KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIRA MEDIKA

Form: YANPRIM-K1
LAPORAN BULANAN DATA KLINIK

Bulan : SEPTEMBER
I. DATA UMUM
a. Dokter Penanggung Jawab : dr. HELMI INDRA DEWI
b. Nomor Surat Ijin Operasional :PK/445/200/B/III/2015
c. Surat Ijin Operasional Berlaku Sampai :02 MARET 2020
d. Jumlah Karyawan
Dokter Umum : 4 orang
Dokter Gigi : 2 orang
Perawat : 1 orang
Bidan : 5 orang
Apoteker : 1 orang
Beautician : 2 orang
OB / Keamanan : 2 orang

II. KLASIFIKASI METODE PEMBAYARAN

a. Jumlah Kunjungan BPJS NON PBI *) : 1952
b. Jumlah Kunjungan BPJS PBI *) : 153
c. Jumlah Kunjungan Umum : 694

III . KUNJUNGAN RAWAT JALAN

a. Pasien Baru : 513

b. Pasien Lama : 2357

c. Pasien Dirujuk : 75

d. Pasien Pra-Lansia : 513

e. Pasien Lansia : 528

IV. KUNJUNGAN RAWAT INAP

a. Pasien Baru :0

b. Pasien Lama :0

c. Pasien Dirujuk :0

Form: YANPRIM-K1
IV. KUNJUNGAN RAWAT INAP (lanjutan)
d. Jumlah Pasien meninggal
Sebelum 24 Jam Rawat Inap :
Sesudah 24 Jam Rawat Inap :
f. Jumlah Hari Perawatan :
g. Jumlah Tempat Tidur :
h. B O R :
i. L O S :

Purwokerto, OKTOBER 2017

Mengetahui,
Pimpinan Klinik
Penanggung Jawab Laporan VIRA MEDIKA

dr. HELMI INDRA DEWI

NURUL MU'MINAH, Amd. Kep
NAP VIRA MEDIKA
page. 1
TA KLINIK

Tahun : 2017

page. 2
okerto, OKTOBER 2017
Mengetahui,
Pimpinan Klinik
VIRA MEDIKA

HELMI INDRA DEWI

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIR

DIAGNOSIS PENYAKIT RAWAT JALAN

DIAGNOSIS
NO KODE
(Sesuai dengan 144 Diagnosis dan 11 Diagnosis Rujukan ICD-X 0-5 TAHUN 6-12 TAHUN
Balik)
1 ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTIONS J06.9 87 74
2 ACUTE NASOPHARYNGITIS J00 66 81
3 FEVER UNSPECIFIED R50.9 57 63
4 DYSPEPSIA K30 38 61
5 HEADACHE R51 - 37
6 ESSENTIAL (PRIMARY) HIPERTENSION I10 - -
7 NON INSULIN DIABETES MELITUS E11.9 - -
8 DENTAL EXAMINATION Z01.2 - 21
ALERGIC CONTACT DHERMATITIS, UNSPECIFIED L23.9 17 13
9 CAUSE
ACUTE PHARYNGITIS DUE TO OTHER SPECIFIED J02.8 11 16
10 ORGANISM
11 MYALGIA, SITE UNSPECIFIED M29.7 - 7
EXAMINATION AND OBSEVATION FOLLOWING Z04.3 - 5
12 OTHER ACCIDENT
13 SUPERVISION OF OTHER NORMAL PREGNANCY Z34.8 - -
14 OTHER CONTRACEPTIVE MANAGEMENT Z30.8 - -
15 VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN H81.4 - -
16 LOW BACK PAIN M54.5 - -
17 RHEUMATISM, UNSPECIFIED M79.0 - -
18 GASTRITIS, UNSPECIFIED K29.7 - 9
19 ASTHMA, UNSPECIFIED J45.9 2 6
20 OTHER OTITIS EXTERNA H60.8 1 6
EFFECTC OF CAISSON DISEASE (DECOMPRESSION T70.3 - -
21 SICKNES)
DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS OF A09 5 3
22 PRESUMED INFECTIONS ORIGIN
23 TINEA CRURIS B35.6 2 6
24 HERPES SIMPLEX INFECTION P35.2 1 3
25 THYPOID FEVER A01.0 - 1
26 PRIMARY GENERALIZED ( OSTEO) ARTHROSIS M15.0 - -
 CRONIC CREPITANT SYNOVITIS OF HAND AND M70.0 - -
27 WRIST
28 NAUSEA AND VOMITING R11 - 2
29 TINEA CRURIS B35.6 1 3
INTERNAL HAEMORRHOIDS WITHOUT I84.2 - -
30 COMPLICATIONS
31 ACUTE TONSILLITIS, UNSPECIFIED J03.9 - 4
32 CAUGH R05 4 2
33 CONJUNGTIVITIS, UNSPECIFIED H10.9 1 4
34 CANDIDAL STOMATITIS B37.0 2 4
35 MALAISE AND FATIGUE R53 - -
ACUTE BRONCHITIS DUE TO MYCOPLASMA J20.0 - 5
36 PNEUMONIA
37 ALLERGIC RHINITIS, UNSPECIFIED J30.4 1 2
38 HYPERLIPIDEMIA, UNSPECIFIED E78.5 - -
39 HEADCHE R51 - 2
40 RETENTION OF URINE R33 - -
41 CONSTIPATION K59.0 1 1
NEURALGIA AND NEURITIS, UNSPECIFIED, SITE M79.29 - -
42 UNSPECIFIED
43 DECUBITUS ULCER L89 - -
44 PAIN IN JOINT-HAND M25.5 - -
45 SCABIES B86 - 1
46 GONOCOCCAL IFECTION, UNSPECIFIED A54.9 - -
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITH I11.9 - -
47 CONGESTIVE HEART FAILURE
48 PRETERM DELIVERY O60 - -
49 ANGINA PECTORIS, UNSPECIFIED I20.9 - -
50 ALERRGIC URTICARIA L50.0 - 1
51 COMMON MIGRAINE G43.0 - -
52 INSOMNIA G47.0 - -
53 BELL’S PALSY G51.0 - -
54 PRURITUS, UNSPECIFIED L29.9 1 1
55 ACUTE ISCHEMIC HEART DISEASE, UNSPECIFIED I24.9 - -
56 ACUTE GINGIVITIS K05.0 - 1
57 NUTRITIONAL ANAEMIA, UNSPECIFIED D53.9 - -
58 CONGESTIVE HEART FAILURE I50.0 - -
TOTAL JUMLAH 298 445

Penanggung Jawab Laporan

NURUL MU'MINAH Amd. Kep

 Penanggung Jawab Laporan

NURUL MU'MINAH Amd. Kep

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIR

DIAGNOSIS PENYAKIT RAWAT INAP

DIAGNOSIS
NO KODE
(Sesuai dengan 144 Diagnosis dan 11 Diagnosis Rujukan ICD-X 0-5 TAHUN 6-12 TAHUN
Balik)

JUMLAH

PENANGGUNG JAWAB LAPORAN

NURUL MU'MINAH, Amd.Kep

AT INAP VIRA MEDIKA

FORM: YANPRIM-K2.1
KIT RAWAT JALAN
Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2019
GOLONGAN UMUR
13-20 TAHUN 21-44 TAHUN 45-59 TAHUN ≥ 60 TAHUN JUMLAH
85 69 59 67 441
72 43 55 47 364
45 47 49 28 289
40 29 34 55 257
68 52 29 23 209
- 31 67 56 154
- 40 30 42 112
32 40 12 - 105
19 24 15 8 96

7 23 14 14 85

15 9 12 35 78
21 29 3 4 62

- 59 - - 59
- 28 27 - 55
- 10 13 17 40
- 11 9 15 35
- 5 8 17 30
6 4 4 4 27
5 3 3 4 23
4 4 4 2 21
- - 9 11 20

7 2 2 1 20

6 3 2 1 19
7 5 2 - 18
4 3 6 1 15
- - 4 10 14
- - 1 12 13

1 5 2 3 13
2 2 1 3 12
- 2 7 2 11

7 - - - 11
1 1 1 1 10
- - 3 2 10
1 1 - 1 9
2 2 3 2 9
1 - 3 - 9

2 2 1 1 9
- 1 3 4 8
1 3 - 2 8
- 4 - 4 8
2 1 2 1 8
- 2 3 2 7

- - 1 6 7
- 2 1 4 7
3 1 1 - 6
- 4 1 - 5
- - 1 4 5

- 5 - - 5
- 1 1 3 5
1 1 1 - 4
- 2 - 2 4
- 1 1 2 4
- - 1 2 3
1 - - - 3
- - 2 1 3
1 - - - 2
1 1 - - 2
- - - 2 2
470 616 513 528 2870

Purwokerto ,OKTOBER 2019

Mengetahui,
Pimpinan Klinik
VIRA MEDIKA

dr. HELMI INDRA DEWI.

 Purwokerto ,OKTOBER 2019
Mengetahui,
Pimpinan Klinik
VIRA MEDIKA

dr. HELMI INDRA DEWI.

AT INAP VIRA MEDIKA

FORM: YANPRIM-K2.2
AKIT RAWAT INAP

Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2019

GOLONGAN UMUR
13-20 TAHUN 21-44 TAHUN 45-59 TAHUN ≥ 60 TAHUN JUMLAH

PURWOKERTO, OKTOBER 2019

MENGETAHUI
PIMPINAN KLINIK

dr. HELMI INDRA DEWI

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIRA M

DIAGNOSIS PENYAKIT RAWAT JALAN YANG DIRUJUK

Bulan : SEPTEMBER
DIAGNOSIS GOLONGAN UMUR
NO (Sesuai dengan 144 Diagnosis dan 11 KODE
ICD-X 0-5 TAHUN 6-12 TAHUN 13-20 TAHUN
Diagnosis Rujukan Balik)
1 INSULIN DEPENDENT DIABETES E10.8 - - -
MELITUS WITH UNSPECIFIED
COMPLICATIONS

2 CATARACT UNSPECIFIED H26.9 - - -

3 SNH/SH I64 - - -
4 CONGESTIVE HEART FAILURE 150 - - -
5 CHRONIC RENAL FAILURE N18.9 - - -
6 OTHER DISORDER OF REFRACTION H52.6 - - -
7 CHRONIC TONSILLITIS J35.0 - 4 -
8 LEIOMYOMA OF UTERUS, UNSPECIFIED D25.9 - - -

9 DELIVERY BY EMERGENCY CAESAREAN O82.1 - - -

SECTION
10 UNSPECIFIED CHRONIC BRONCHITIS J42 - - -
11 EPIDEMIC VERTIGO A88.1 - - -
12 OTHER ATOPIC DHERMATITIS L20.8 - 1 -
JUMLAH 0 5 0

PUR
PENANGGUNG JAWAB LAPORAN

NURUL MU'MINAH, Amd.Kep

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIRA M

DIAGNOSIS PENYAKIT RAWAT INAP YANG DIRUJUK

Bulan : SEPTEMBER
DIAGNOSIS GOLONGAN UMUR
NO (Sesuai dengan 144 Diagnosis dan 11 KODE
ICD-X 0-5 TAHUN 6-12 TAHUN 13-20 TAHUN
Diagnosis Rujukan Balik)
0 0 0
JUMLAH

PENANGGUNG JAWAB LAPORAN

NURUL MU'MINAH, Amd.Kep

INAP VIRA MEDIKA

FORM: YANPRIM-K3.1
ALAN YANG DIRUJUK

SEPTEMBER Tahun : 2019

GOLONGAN UMUR
21-44 TAHUN 45-59 TAHUN ≥ 60 TAHUN JUMLAH
- 9 4 13

- 4 6 10
- 5 4 9
2 3 3 8
- 3 4 7
- 1 4 5
- - - 4
3 - - 3

3 - - 3

- 1 - 1
- - 1 1
- - - 1
8 26 26 65

PURWOKERTO, SEPTEMBER 2019

MENGETAHUI
PIMPINAN KLINIK

dr. HELMI INDRA DEWI

INAP VIRA MEDIKA

FORM: YANPRIM-K3.2
NAP YANG DIRUJUK

SEPTEMBER Tahun : 2019

GOLONGAN UMUR
21-44 TAHUN 45-59 TAHUN ≥ 60 TAHUN JUMLAH

0 0 0 0
0 0

PURWOKERTO, SEPTEMBER 2019

MENGETAHUI
PIMPINAN KLINIK

dr. HELMI INDRA DEWI

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VIRA MEDIKA
DATA KORBAN LAKA LANTAS

BULAN:

JENIS
NO NAMA DIAGNOSIS UMUR ALAMAT WAKTU DAN TKP
KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PURWOKERTO, ...................................
MENGETAHUI
PENANGGUNG JAWAB LAPORAN PIMPINAN KLINIK

dr. HELMI INDRA DEW

NURUL MU'MINAH, Amd.Kep
RA MEDIKA
FORM: YANPRIM-K4

2017

MENINGGAL RUJUK / TIDAK

DUNIA YA / TIDAK KE.............

TO, ...........................................2017
MENGETAHUI
PIMPINAN KLINIK

dr. HELMI INDRA DEWI