1.

Pada waktu bayi terlentang, apakah masing-masing lengan Gerak Kasar Ya Tidak
dan tungkai bergerak dengan mudah ? jawab TIDAK bila
salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak
tak terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi terlentang apakah ia melihat dan menatap Sosialisasi & Ya Tidak
wajah anda ? kemandirian
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh) Bicara dan
di samping menangis ? bahasa Ya Tidak

4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus Ya Tidak
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari
kanan/kiri ke tengah? (Gunakan benda warna mencolok,
pada kit tersedia bunga benang merah)

5. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus Ya Tidak
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu
sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi & Ya Tidak
apakah ia tersenyum kembali pada anda? kemandirian

7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia Gerak kasar Ya Tidak
dapat mengangkat seperti pada gambar ?

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia Gerak kasar Ya Tidak
dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut
450 seperti pada gambar ?

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia Gerak kasar Ya Tidak
dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada
gambar ?

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak di gelitik atau Bicara & bahasa Ya Tidak
diraba-raba ?

KPSP PADA BAYI UMUR 3 BULAN

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti

gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari Garak halus Ya Tidak
satu sisi ke sisi yang lain.

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan

tegak dan stabil ? jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung Gerak kasar Ya Tidak
jatuh ke kanan/ke kiri atau ke dadanya.
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi
 (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi Gerak halus Ya Tidak
dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat

mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai Gerak kasar Ya Tidak
penyangga seperti pada gambar ?

5. Pernakah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi

mengikik tetapi bukan menangis? Bicara & Ya Tidak
bahasa
6. Pernakah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang
ke telungkup atau sebaliknya? Gerak kasar Ya Tidak

7. Pernakah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat

mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada Sosialisasi & Ya Tidak
saat ia bermain sendiri? kemandirian
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil
sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia Gerak halus Ya Tidak
tidak dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang di letakkan agak jauh
namun masih berada dalam jangkauan tangannya ? Gerak halus Ya Tidak

10.Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu

tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi Gerak kasar Ya Tidak
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti gambar sebelah kanan.

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu Garak kasar Ya Tidak
tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti pada gambar sebelah kanan.

2. Pernakah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue Gerak halus Ta Tidak
kering dari satu tangan ke tangan lainnya ? Benda-benda
panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak
ikut di nilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, Gerak halus Ya Tidak
sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai.
Apakah bayi mencoba mencarinya ? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi ?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/ Garak halus Ya Tidak
kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu
benda pada saat yang sama ? jawab TIDAK bila bayi tidak
pernah melakukan perbuatan ini.
 5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi Garak kasar Ya Tidak
berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan
dengan kedua kakinya ? jawab Ya bila ia mencoba berdiri
dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda - Gerak halus Ya Tidak
benda kecil seperti kismis, kacang - kacangan , potongan
biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar.

7. Tanpa di sangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah Gerak kasar Ya Tidak
bayi duduk sendiri selama 60 detik ?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri ? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam Bicara & Ya Tidak
datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke bahasa
belakang seperti mendengar kedatangan anda ? Suara keras
tidak ikut di hitung. Jawab YA hanya jika anda melihat
reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.

10. Letakkan suara mainan yang diinginkannya di luar Sosialisasi & Ya Tidak
jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya kemandirian
dengan mengulurkan lengan atau badannya ?
KPSP PADA BAYI UMUR 9 BULAN

KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok,

kemudian muncul dan menghilang secara berulang- Sosialisasi & Ya Tidak
ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau kemandirian
mengharapkan anda muncul kembali ?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil
pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda Gerakan halus Ya Tidak
mendapatkan pensil itu kembali ?
3. apakah anak bisa berdiri selama 30 detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi/meja ? Gerak halus Ya Tidak
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama,
misalnya: “ma-ma”, ”da-da” atau ”pa-pa”. Jawab YA Bicara & bahasa Ya Tidak
bila ia mengeluarkan salah satu suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi Gerak kasar Ya Tidak
berdiri tanpa bantuan anda ?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dan orang yang
belum ia kenal ? ia akan menunjukkan sikap malu-malu Sosialisasi & Ya Tidak
atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan kemandirian
orang yang belum di kenalnya.

7. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti

kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu Gerak halus Ya Tidak
jarinya seperti pada gambar ?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan ?

Gerak kasar Ya Tidak
9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak
perlu kata-kata yang lengkap). Apakah ia mencoba Gerak halus Ya Tidak
meniru menyebutkan kata-kata tadi ?

10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan

dua kubus kecil yang ia pegang ? kerincingan bertangkai Garak halus Ya Tidak
dan tutup panci tidak ikut di nilai

KPSP PADA ANAK UMUR 15 BULAN

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat Gerak halus Ya Tidak
mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang ?
Kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak ikut di
nilai.

2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan Gerak kasar Ya Tidak
dengan berpegangan ?

3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk Sosialisasi & Ya Tidak

tangan dan melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia kemandirian
membutuhkan bantuan

4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia Bicara & Ya Tidak

memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan bahasa
“mama” jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA
bila anak mengatatakan salah satunya.

5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan Gerak kasar Ya Tidak

selama kira-kira 5 detik?

6. Dapatkah anak berdiri tanpa berpegangan selama Gerak kasar Ya Tidak

30 detik atau lebih?

7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, Gerak kasar Ya Tidak

apakah anak dapat membungkuk untuk memungut
mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diingin Sosialisasi & Ya Tidak
kannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA kemandirian
bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara
yang menyenangkan.

9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan Gerak kasar Ya Tidak

tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak halus Ya Tidak
kacang, kismis,atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar.
 KPSP PADA ANAK UMUR 18 BULAN

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk Sosialisasi & Ya Tidak

tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia kemandirian
membutuhkan bantuan.

2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia Bicara & bahasa Ya Tidak
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama”
jika memanggil/melihat ibunya ? jawab YA bila anak
mengatakan salah satu diantaranya.

3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar Ya Tidak

berpegangan selama kira-kira 5 detik ?

4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar Ya Tidak

berpegangan selama 30 detik atau lebih ?

5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah Gerak kasar Ya Tidak

anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembali ?

6. Apakah anak dapat menunjukan apa yang Sosialisasi & Ya Tidak

diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab kemandirian
YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara
yang menyenangkan.

7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan Gerak kasar Ya Tidak

tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

8. Apakah anak-anak dapat mengambil benda kecil Gerak halus Ya Tidak

seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah Gerak halus; Ya Tidak

ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada sosialisasi &
anak? kemandirian

10.Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas Sosialisasi & Ya Tidak

dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah? kemandirian

1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah Gerak kasar Ya Tidak

anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai atau kemudian berdiri kembali?

2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang di Sosialisasi & Ya Tidak

inginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA kemandirian
bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara
yang menyenangkan.
 3. Apakah anak dapat berjalan di sepannjang ruangan Gerak kasar Ya Tidak
tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak halus Ya Tidak
kacang,kismis,atau potongan biskuit dengan
mengginakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia Gerak halus Ya Tidak

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada
anda ?

6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan Sosialisasi & Ya Tidak
minum dari tempat tersebut tanpa tumpah ? kemandirian

7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, Sosialisasi & Ya Tidak
apakah anak meniru apa yang anda lakukan ? kemandirian

8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas kubus Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5-5.0 Cm
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata Bicara & bahasa Ya Tidak
yang mempunyai arti selain ”papa” dan ”mama”?

10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau Gerak kasar Ya Tidak
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya)

KPSP PADA ANAK UMUR 21 BULAN

KPSP PADA ANAK UMUR 24 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :
1. Jika anda sering melakukan pekerjaan rumah tangga, Sosialisasi & Ya Tidak
apakah anak meniru apa yang anda lakukan? kemandirian

2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas Gerak halus Ya Tidak
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus
yang digunakan ukuran 2.5-5.0 Cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata Bicara & Ya Tidak
yang mempunyai arti selain ”papa” dan ”mama”? bahasa

4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih Gerak kasar Ya Tidak
tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya.)

5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Gerak halus: Ya Tidak
atau celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai). sosialisasi &
kemandirian
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Gerak kasar Ya Tidak
Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab
TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda
tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.

7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, Bicara & Ya Tidak

dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit bahasa
satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut
atau bagian badan yang lain)?

8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri Bicara & Ya Tidak

atau membantu mengangkat piring jika diminta? bahasa

10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola Gerak kasar Ya Tidak
tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun ?
mendorong tidak ikut di nilai.
 KPSP PADA ANAK UMUR 30 BULAN

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau Sosialisasi & Ya Tidak
celananya? (topi dan kaos tidak ikut di nilai). kemandirian

2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika Gerak kasar Ya Tidak
ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada
dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,dapatkah Bicara & Ya Tidak
anak membungkuk dengan benar paling sedikit satu bagian bahasa
badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan
yang lain)?

4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri Bicara & Ya Tidak

atau membantu mengangkat piring jika diminta? bahasa

6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Garak kasar Ya Tidak
ke depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencorat-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?

8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di Garak halus Ya Tidak
atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus
yang di gunakan ukuran 2.5 - 5.0 Cm?
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara Bicara & Ya Tidak
seperti ”minta minum”, ”mau tidur”? bahasa
(”Terimakasih” dan ”dadag” tidak ikut di nilai).
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar Bicara & Ya Tidak
ini tanpa bantuan ? (Menyebut dengan suara-suara bahasa
binatang tidak dinilai)

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :
 KPSP ANAK UMUR 36 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencorat-coret kertas tanpa Gerak halus Ya Tidak
bantuan/petunjuk?

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang di
gunakan ukuran 2,5 – 5 cm.

3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara Bicara & Ya Tidak
seperti ”mau tidur”? bahasa
”Terima kasih” dan ”dadag” tidak ikut di nilai.
4. Apakah anak dapat menyebutkan 2 di antara gambar ini tanpa Bicara & Ya Tidak
bantuan? (menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai) bahasa

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada Gerak kasar Ya Tidak
anda dari jarak 1,5 meter ?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara & Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah bahasa
berikut ini:
”Letakkan Kertas ini di lantai”
”Letakkan kertas ini di kursi”
”Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5
cm. Seruh anak menggambar garis lain di samping garis ini.
Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:
Gerak halus Ya Tidak

(menggambar garis lurus walau serong)

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di atas lantai.

Apakah anak dapat melompati bagian lembar kertas dengan Gerak kasar Ya Tidak
mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa di dahului
lari?

9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak

kemandirian

10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar Ya Tidak
sedikitnya 3 meter ?
 KPSP PADA ANAK UMUR 42 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :

1. Dapatkan anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak

kemandirian
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya Gerak kasar Ya Tidak
3 meter ?
3. Setelah makan apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi & Ya Tidak
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu kemandirian
mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku di atas lantai. Gerak kasar Ya Tidak
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan
mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa di
dahului lari?
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar seperti contah ini di kertas kosong
yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

Jawab YA jika dua ujung garis bertemu walau tidak persis

berbentuk lingkaran.
Jawab TIDAK jika dua ujung garis tidak bertemu

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Sosialisasi & Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? kemandirian
Kubus yang di gunakan ukuran 2,5 –5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan yang lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti kemandirian
aturan permainan?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju Sosialisasi & Ya Tidak
atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper atau ikat pinggang)
 KPSP PADA ANAK UMUR 48
BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya Gerak kasar Ya Tidak
3 meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi & Ya Tidak
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu kemandirian
mengulanginya lagi?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesepakatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan Garak kasar Ya Tidak
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah

anak dapat melompati pajang kertas ini dengan mengangkat Gerak kasar Ya Tidak
kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran.
Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong Gerak halus Ya Tidak
yang tersedia. Apakah anak dapat menggambar lingkaran?

Jawab YA jika dua ujung garis bertemu walau tidak persis

berbentuk lingkaran.
Jawab TIDAK jika dua ujung garis tidak bertemu
6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang
digunakan ukuran 2,5-5cm

7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti kemandirian
peraturan permaianan.

8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, Sosialisasi & Ya Tidak
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper atau ikat pinggang)

9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa di Bicara & bahasa Ya Tidak
bantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian
namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
 KPSP ANAK PADA UMUR 54 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :
1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas kubus yang Gerak halus Ya Tidak
lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang di gunakan ukuran
2,5cm-5cm.
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain Sosialisasi & Ya Tidak
dimana ia ikut bermaian dan mengikuti aturan bermain? kemandirian
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki Sosialisasi & Ya Tidak
tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat kemandirian
pinggang).
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa di bantu? Jawab Bicara & bahasa Ya Tidak
TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit
dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?” Bicara & bahasa Ya Tidak
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar,bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil”,”pakai mantel”
atau “masuk kedalam rumah”.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah
“mengantuk”,”tidur”,”berbaring/ridur-tiduran”, “istirahat”atau “diam
sejenak”
6. Apakah anak dapat mengacingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi & Ya Tidak
Kemandirian
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpengangan, Jika perlu tunjukkan Gerak kasar Ya Tidak
caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapakah ia
memperhanakan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih
panjang”.Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan:”Mana garis yang lebih panjang?” Gerak halus Ya Tidak
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi
dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar ?

9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh Gerak halus Ya Tidak
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

Jawab YA jika anak mampu membuat persilangan dengan 2 garis walau tidak
tegak lurus
Jawab TIDAK jika anak tidak mampu membuat persilangan dengan 2 garis

10.Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan

telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini : Bicara & bahasa Ya Tidak
“Letakkan kertas ini diatas lantai”
“Letakkan kertas ini dibawah kursi”
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”.
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, di bawah”,”di depan” dan
“dibelakang
 KPSP PADA ANAK UMUR 60 BULAN
Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :
1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” Bicara & Ya Tidak
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?” bahasa
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan,jawababnya “menggigil”,”pakai mantel’’ atau “masuk
kedalam rumah”.
Jika lapar, jawabannya yang benar adalah ‘’makan’’.
Jika lelah, jawabannya yang benar adalah ‘’mengantuk’’,’’tidur’’,
‘’berbaring/tidur-tiduran’’,’’istirahat’’atau’’diam sejenak’’.
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya Gerak kasar Ya Tidak
dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahan kan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4. Jangan mengoreksi atau membantu anak. Jangan menyebut kata’’lebih
panjang’’.
Perhatikan gambar kedua garis ini pada anak tanyakan: ‘’Mana garis yang Gerak halus Ya Tidak
lebih panjang ?’’
Minta anak menunjukkan garis yang lebih panjang. Setelah anak
menunjuk,putar lembar ini danulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak bisa menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas yang sudah tersediah. Berikan 3 kali
kesempatan. Gerak halus Ya Tidak
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh?

Jawablah : YA Jawablah : TIDAK

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan petunjuk
atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini: Bicara & Ya Tidak
“Letakkan kertas ini di atas lantai ?” bahasa
“Letakkan kertas ini di bawah kursi?”
“Letakkan kertas ini di depan kamu?”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu?”
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”,”di bawah”,”di depan”,dan
“di belakang”.
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau Sosialisasi & Ya Tidak
menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya? kemandirian
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
“ Tunjukkan segi empat merah” Bicara & Ya Tidak
“ Tunjukkan segi empat kuning” bahasa
“ Tunjukkan segi empat biru”
“ Tunjukkan gegiempat hijau”
dapatkah anak menunjukkan keempat warna itu dengan benar?
9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan Gerak kasar Ya Tidak
(lompatan dengan kedua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-
3 kali dengan satu kaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
11.Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas yang sudah tersediah. Berikan 3 kali
kesempatan. Gerak halus Ya Tidak
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh?

Jawablah : YA Jawablah : TIDAK

 1. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini :
“Letakkan kertas ini di atas lantai”. Bicara & Ya Tidak
“Letakkan kertas ini di bawah kursi” bahasa
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab YA bila ia mengerti arti “di atas”,”di bawah”,
“didepan”,”dibelakang”.
2. Apakah anak bereaksi tenang tidak rewel (tanpa menangis atau Sosialisasi & Ya Tidak
menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya? kemandirian
3. Jangan menunjuk,membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning” Bicara & Ya Tidak
“Tunjukkan segi empat biru” bahasa
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjukkan keempat warna tersebut dengan benar?
4. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerakan kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan satu kaki tidak ikut di nilai). Apakah
ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
5. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
6. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersediah. Katakan
padanya: “Buatlah gambar orang”.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya atau Gerak halus Ya Tidak
mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam
memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti
mata,telinga,lengan,dan kaki, setiap pasang di nilai satu bagian.
Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
7. Pada gambar orang yang di buat pada nomor 7, dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
8. Tulis apa yang di katakan anak pada kalimat-kalimat yang belum
selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
“Jika kuda besar maka tikus …………………….” Bicara & Ya Tidak
“Jika api panas maka es…………………………” bahasa
“Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang……”
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil,es dingin,ayah
seorang pria)?

9. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola Gerakan kasar Ya Tidak
kasti hanya menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut
di nilai)

KPSP PADA ANAK UMUR 66 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :
 KPSP PADA ANAK UMUR 72 BULAN

Nama Anak :
Tempat, Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Tgl. Pemeriksaan :

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:

“Tunjukkan segi empat merah” Bicara & Ya Tidak
“Tunjukkan segi empat kuning” bahasa
“Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna dengan benar?
2. Suruh anak melompat dengan satu kaki tanpa berpegangan (lompatan Gerak kasar Ya Tidak
dengan dua kaki tidak ikut di nilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali
dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang telah tersedia. Katakan
padanya: “Buatlah gambar orang”.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya atau Gerak halus Ya Tidak
mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam
menghitung nilai hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar . untuk
bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,telinga,lengan dan
kaki,setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar
sedikitnya 3 bagian tubuhnya?
5. Pada gambar orang yang di buat pada nomor 4, dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar 6 bagian tubuh?
6. Tulis apa yang di katakan anak pada kalimat yang belum selesai
ini,jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: Sosialisasi & Ya Tidak
“Jika kuda besar maka tikus…………………..” kemandirian
“Jika api panas maka es……………………….”
“Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang…..”
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah
seorang pria).
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti Garak kasar Ya Tidak
hanya dengan menggunakan kedua tangannya?
(bola besar tidak ikut di nilai)
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan Gerak kasar Ya Tidak
caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersediah. Berikan 3
kali kesempatan. Gerak halus Ya Tidak
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

Jawaban :YA

Jawaban : SALAH

10.Isi titik-titik di bawah dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali

mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila anak menanyakannya. Bicara & Ya Tidak
“Sendok dibuat dari apa?”………………….. bahasa
“Sepatu dibuat dari apa?”……………………
“Pintu dibuat dari apa?”……………………..
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan benar?
Sendok di buat dari besi,baja plastik,kayu
Sepatu dibuat dari kulit,karet,kain plastik,kayu
Pintu dibuat dari kayu,besi,kaca.