LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST DEBRIDEMEN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG ALAMANDA
RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN
Dosen Pembimbing : Ns. Monika Wulan SR, M.Kep

Disusun Oleh :

Nur Wahyu Adi Saputra (2208047)

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian di lakukan pada :

Hari : Selasa, 11 Oktober 2022

Jam :12.00

Metode Pengkajian : Auto Anamnesa, Aulo Anamnesa dan Status pasien

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Tanjung RT 03/01 Bringin
Pekerjaan : Petani
Dx. Medis : Ulkus Diabetikum
No RM : 276394

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Usia : 52 Tahun
Alamat : Tanjung RT 03/01 Bringin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hubungan dengan pasien : Istri
 2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada area post OP

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada heari senin tanggal 10 Oktober pasien datng ke UGD
dengan keluhan nyeri di area paha bagian kanan , pasien di minta untuk
melakukan OP. pada selasa tanggal 11 Oktober pada jam 11.00, klien selesai
melakukan OP di bagian lipatan paha sebelah kanan klien. Klien mengeluh
sakit di daerah yang habis dilakukan OP. pemeriksaan TTV dengan hasil: TD :
120/80mmHg Suhu : 36,5°C
Nadi : 79 x/m RR: 20 x/m Spo2 : 98%
GDS : 202 mg/dl
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan menderita diabetes Militus sejak tahun 2019

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
menderita Diabetes Militus sebelumnya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

REVIEW Of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : kesadaran penuh (composmentis)
Skala Koma Glasgow : verbal 5, psikomotor 6, mata 4
TB/BB : 170/72
Tanda – tanda vital : TD= 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit Spo
98%
SP02 : 98%
HR: 79x/menit
S : 36,5
GDS : 104 mg/dl
1. Sistem pernafasan
Gejala (subyektif)
a. Dipsnea : Pasien tidak sesak
b. Riwayat penyakit pernafasan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat pernapasan
seperti bronchitis, asma, TBC maupun pneumonia.
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya: Pasien mengatakan tidak mengalami
pemajanan terhadap udara berbahaya.
d. Kebiasaan Merokok : Ya
e. Batuk : Tidak
f. Sputum : Tidak
g. Penggunaan Alat Bantu : Tidak
h. Lain –lain : Tidak

Tanda (Obyektif)b
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak
- Warna Kulit : Normal
- Lesi pada Dinding Dada : Tidak
- Terdapat Luka Post Operasi : Tidak
- Terpasang WSD : Tidak
- Clubbing Finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan Dada : Simetris
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20x/menit, Reguler

b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Massa Abnormal : Tidak terdapat massa abnormal
- Ekspansi paru : Tidak terlihat pergerakan otot bantu pernafasan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : vesikuler
 - Friction Rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gajala (subyektif)
a. Palpitasi :-
b. Nyeri Dada : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : tidak
d. Lain- Lain :-

Tanda (obyektif) :
Inspeksi
Sklera : Tidak Ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
Ictus Cordis : Tampak
Pulsasi Katup : Tidak Tampak
Lain – Lain :-
Palpasi
Heart Rate
Frekuensi : 79x/menit
Irama : Teratur
JVP :-
CVP :-
Ekstremitas : Tidak ada edema
Kulit : Hangat
Capillary Refill : ≤2 detik
Lain – Lain : -
Perkusi
Bunyi perkusi jantung : sonor
Batas jantung : Normal
Lain – Lain :-
Auskultasi
Bunyi Jantung I, II : Teratur
Gallop : Tidak ada
Murmur/Bising Jantung: Tidak ada
Lain – Lain :-

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif)
a. Diit biasa (tipe) :
Pasien mengatakan tidak diit rendah gula. Jumlah makan per hari : 3x dalam sehari.
b. Pola diit : Pasien mengatakan pola diit teratur. Makan terakhir: Pasien
makan terakhir jam 19.00 kemarin malam.
c. Nafsu/selera makan: Pasien mengatakan nafsu makan menurun
d. Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri ulu hati.
e. Alergi makanan : Pasien mengatakan tidak mengalami alergi pada makanan.
f. Masalah mengunyah/menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah
menguyah/menelan.
g. Pola BAB : Pasien mengatakan pola BAB teratur 1x sehari, konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan.
h. Kesulitan BAB :
Kontipasi : Pasien mengatakan tidak mengalami konstipasi.
Diare : Pasien mengatakan tidak mengalami diare.
i. BAB terakhir : Pasien mengatakan terakhir BAB tadi pagi pukul 06.00
j. Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak ada perdarahan.
k. Riwayat inkontinensia alvi: Pasien mengatakan masih bisa mengontrol BAB.
l. Riwayat hemoroid : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid.
m. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
Kondisi mulut :
- Gigi: gigi masih lengkap
- Mukosa mulut: Tampak lembab
- Lidah: Tampak berwarna merah muda
Antropometri
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : BB/TB (m)2
 : 72/(1,7)2 = 25,3
LILA : 40 cm
Clinical Appearance (penampilan klinik):
Pasien terlihat ideal, turgor kulit baik dan sedikit mengendur, rambut
beruban, nyeri kambuh saat bergerak
Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
Pasien tidak mual dan muntah
Pasien mengatakan sebelumnya makan nasi dengan lauk telur dan sayur
bayam.
Lain – lain : -
Inspeksi : Tidak ada benjolan, umbilicus tidak menonjol, tidak ada asites (penumpukan
cairan diperut)
Auskultasi :
- Bising usus :>12x/menit
- Pengkajian peristaltik : Hipoaktif

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Masa : -
Edema : -
Ascites : -
Turgor kulit : Baik
Lain – Lain : -
Perkusi : Thympani
Hemoroid : Tidak ada

Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal/kandung kemih.
Riwayat penggunaan diuretik :
Pasien mengatakan tidak ada penggunaan diuretik.
 Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing :
Pasien mengatakan tidak merasakan sakit saat kencing
Kesulitan BAK :
Riwayat pasien mengalami mengatakan tidak kesulitan BAK pada saat pengkajian
pasien terpasang kateter
e. Lain – lain :-
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : BAK lancar
b. Perubahan kandung kemih : tidak ada perubahan di kandung kemih
c. Karakteristik urine : Warna :normal, kuning. Bau : khas urin.
Lain – lain :-

Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Pasien mengatakan tidak pusing
b. Sakit kepala : -
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan :Pasien mengatakan lemah di area kaki yang post
OP
d. Kesulitan Menelan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk menelan
makanan.
e. Gejala sisa stroke :Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala stroke.
f. Kejang
- Urutan Kejang :-
- Karakter dari Gejala Kejang :-
- Faktor Pencetus :-
- Riwayat Kejang :-
- Penggunaan Obat Kejang :-
g. Status postikal : Pasien mengatakan tidak ada kelainan status postikal
h. Lain – lain : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial
 1) N. Olfaktorius : Normal
2) N. Opticus : Normal
3) N. Oculo-Motorius : Normal
4) N. Trigeminus : Normal
5) N. Facialis : Normal
6) N. Acusticus : Normal
7) N. Glossopharyngeus- N. Vagus : Normal
8) N. Accessorius : Normal
9) N. Hypoglossus : Normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : Normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : Normal
d. Pemeriksaan Refleks
- Reflek fisiologis : Normal
- Reflek patofisiologis : Normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : Normal
f. Lain – lain : -

Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)
Riwayat Imunisasi :
a. BCG Tidak
b. Hepatitis A Tidak
c. Hepatitis B Tidak
d. DPT Tidak
e. Polio Tidak
f. Tifoid Tidak
g. Varisela Tidak
h. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : -
Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem
ini)
a. Rabas penis : Pasien mengatakan tidak ada
b. Gangguan prostat : Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan pada pola
berkemihnya
c. Sirkumsisi : Pasien mengatakan pernah melakukan tindakan sunat
d. Vasektomi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan vasektomi.
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan
sendiri ketika mandi.
f. Testis : Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada testis, memiliki 2
testis.
g. Pemeriksaan prostat terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan prostat.
i. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan : Genetalia pasien tampak bersih
b. Payudara/testis : Testis normal, perdarahan (-)
c. Kutil genital/lesi: Tidak terdapat kutil maupun lesi
d. Lain – lain :-

Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada
sistem ini)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Pasien mengatakan tidak ada cidera kecelakaan.
b. Fraktur/dislokasi : Pasien mengatakan tidak ada fraktur.
c. Arthritis/sendi tak stabil : Pasien mengatakan tidak ada riwayat arthritis.
d. Masalah punggung : Pasien mengatakan tidak ada riwayat masalah
punggung.
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
 penggunaan kortikosteroid.
j. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Massa/tonusotot : Terlihat tidak ada massa/tonus otot
b. Postur : Tampak postur tubuh normal, tidak ada kelainan pada tulang
c. Tremor : Terlihat tidak ada tremor pada otot
d. Rentang gerak : Terlihat rentang gerak pasien terbatas
e. Kekuatan : Terlihat ektremitas atas kiri 5 atas kanan 5 bawah kiri 4 bawah
kanan 3
f. Deformitas : Terlihat tidak adanya deformitas
g. Kelainan Fungsi : Terlihat tidak adanya kelainan fungsi
h. Bengkak : Tidak ada pembengkakan
i. Kekakuan : Terlihat tidak ada kekakuan pada sendi
j. Infeksi : Terlihat tidak ada infeksi
k. Instabilitas Ligament : Terlihat tidak mengalami instabilitas ligament
l. Gait/Posisi Jalan Pasien: Pasien hanya terbaring di bed saja
m. Lain – lain :-

Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :
a. Poliuria :-

b. Polidipsia :-
c. Polifagia :-
d. Susah Tidur : Pasien mengatakan ada gangguan tidur
e. Mudah Lelah : Tidak
f. Emosi Labil : Pasien mengatakan emosi naik turun
g. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan penglihatan
h. Perubahan Menstruasi/Libido : Pasien mengatakan mengalami penurunan
gairah untuk melakukan hubungan seksual
i. Sering Luka :-
j. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : Pasien mengatakan tidak
 ada riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang
k. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga : Pasien mengatakan tidak
ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti ini
l. Riwayat Trauma Kepala :Pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma kepala
m. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : Pasien mengatakan tidak
ada riwayat pengangkatan kelenjar thyroid
n. Riwayat Defisiensi Iodin : Pasien mengatakan tidak ada riwayat defesiensi
Iodin
o. Lain – lain : -

Tanda (Obyektif) :
a.Keterlambatan Pubertas : -
b. Tubuh Sangat Pendek : -
c.Luka Sulit Sembuh :-
d. Peningkatan Suhu Tubuh: Tampak suhu tubuh 36oC
e.Penurunan Berat Badan: -
f. Tremor :-
g. Berjerawat Banyak :-
h. Moon Face :-
i. Buffalo Hump (Punuk): -
j. Striae pada Abdomen: -
k. Edema :-
l. Lain – lain :

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat Gangguan Kulit : Pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan
kulit

b. Keluhan Klien : Pasien mengatakan nyeri area post OP

c. Lain – lain :-
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan Lesi Kulit : Luka post OP
b. Jumlah Lesi Kulit : 1
c. Penyebab lesi kulit : post OP
d. Abnormalitas Kuku :-
e. Abnormalitas Rambut : -
f. Penyebaran/Kualitas Rambut: -
g. Diaforesis :-
h. Laserasi :-
i. Ulserasi :-
j. Ekimosis :-
k. Luka Bakar (Derajat/Persen): -
l. Drainase :-
m. Ruam Kulit Primer
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Papula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
- Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada

n. Ruam Kulit Sekunder

- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
 - Hiperpigmentasi: Tidak Ada
o. Lain– lain :-

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan pada sistem sensori atau saraf seperti gejala stroke
Tanda (Obyektif) : Tampak fungsi saraf pasien berfungsi dengan baik

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) :
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan anemia, perdarahan
b. Riwayat kesehatan klien :
 Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
Pasien mengatakan tidak ada riwayat menjalani kemoterapi.
 Hepatitis : menyebabkan anemia
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hepatitis.
 Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated Liver
Enzyme and Low Platelet Count) :-
 Trombosis vena : menyebabkan trombopilia
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami thrombosis vena
c. Lain – lain :-

Tanda (Obyektif) :
a. Jenis golongan darah : B
b. Tanda-tanda infeksi : demam, menggigil : - , Suhu pasien: 36oC
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie, purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi, hem
atrosis : Tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : normal
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : -
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : -
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : -
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) : -
 i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) : -
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : -
k. Glositis : -
l. Limpadenopati : -
m. Nyeri tulang/tenderness : pada myeloma multiple : -
n. Lain – lain : -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan laboratorium Tn. S

HEMATOLOGI Darah Lengkap
a. Tanggal 11 Oktober 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 9, 4 L 13, 2 – 17,3 g/dl
Leukosit 6,26 3,8 – 10,6 10^3/ul
Trombosit 458 H 150 - 440 10^3/ul
Hematocrit 28,7 L 40 -52 %
Eritrosit 3, 28 L 4,4 – 5,9 10^3/ul
MCV 87,5 80 – 100 Fl
MCH 28,7 26 – 34 Pg
MCHC 32,8 32 – 36 g/dl
Basofil 8,0 H 0-3 %
Esinofil 0,6 0-1 %
Neutrophil 62, 2 28 – 78 %
Limfosit 17, 9 L 25 – 40 %
Monosit 11,3 H 2–8 %
Glukosa Sewaktu 277 H 75 – 140 mg/dl
Albumin 2,6 L 3,4 – 4,8 g/dl

HARI JAM TTV

/TGL TD GDS N RR S SP0
11-10- 12.00 120/80mmH 102mg/dl 79x/mnt 20x/mnt 36,5 °C 98%
 2022 g
12-10- 15.00 110/70mmH 118mg/dl 77x/mnt 18x/mnt 36,8 °C 97%
2022 g
13-10- 21.00 133/87mmH 141mg/dl 88x/mnt 12x/mnt 36,9 °C 97%
2022 g mmHg
2. Terapi :
N0 Nama obat Dosis Indikasi Cara
pemberian
1 NACL 500cc/24 sebagai pengganti cairan parenteral
jam ekstrasel yang hilang IV
atau mengatasi dehidrasi
isotonik
2 Ketorolac 2mg Merupakan obat untuk Injeksi
3x1amp meredakan nyeri dengan
skala sedang – berat
3 Ceftriaxone 2x1gram Obat yang digunakan Injeksi
untuk mengatasi infeksi
bakteri pada tubuh.
4 Ranitidin 50mg Obat yang digunakan Injeksi
2x1 untuk mengatasi penyakit
yang berkaitan dengan
asam lambung berlebih
5 Asam traneksamat 3x100mg merupakan obat yang Injeksi
digunkakan untuk
meredakan perdarahan
6 Paracetamol 3x500mg Obat yang berfungsi Parental IV
untuk meredakan rasa
nyeri
7 Amlodipine 1x10mg Berfungsi sebagai obat Injeksi
pencegah atau
menurunkan darah tinggi
8 methylprednisolon 2x125mg Obat ini berfungsi untuk Injeksi
e meredakan dan
mencegah peradangan
serta infeksi
9 VIP Albumin 3x1 Obat ini berfungsi Oral
sebagai suplemen serta
menambahkan kadar
albumin dan
mempercepat
penyembuhan luka
10 Insuline Membantu menurunkan Subkutan
gula darah sertya
 membantu glukosa dari
makanan digunakan
sebagai energi

D. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Agen cidera fisik Nyeri aku
( prosedur operasi )
- Klien
mengatakan nyeri area bekas operasi di
lipatan paha bagian kanan
- Pengkajian PQRST :
P : luka post OP Q: Seperti disayat
R : lipatan kaki sebelah kanan
S:5
T : setiap saat DO :
- Pasien tampak sedikit kesakitan
- TTV:
TD : 120/80mmHg Suhu : 36,5°C

Nadi : 79 x/m RR: 20 x/m

Spo2 : 98%

GDS : 202mg/dl

2. DS : - Neuropati perifer Gangguan

DO : Nampak lupa post op pada lipatan
paha bagian kanan
Integritas Kulit
3 DS : Pasien mengatakan punya riwayat Disfungsi Pankreas Ketidakstabilan
penyakit DM Kadar Glukosa Darah

DO : pemeriksaan GDS : 202 mg/dl

E. Prioritas Diagnosa

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan

mengatakan nyeri area bekas operasi di lipatan paha bagian kanan P : luka post
OP Q: Seperti disayat R : lipatan kaki sebelah kanan S : 5 T : setiap saat
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan neuropati perifer ditandai
dengan adanya lupa post op pada lipatan paha bagian kanan

3. Ketidak Stabilan Glukosa darah berhubungan dengan Disfungsi Pankreas di

tandai dengan pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM pemeriksaan
GDS dengan hasil 202 mg/dl
F. INTERVENSI
NO TUJUAN & INTERVENSI KEPERAWATAN TANDA
DP KRITERIA HASIL (SIKI) TANGAN
(SLKI)
1. SLKI : Nyeri Akut SIKI : Managemen Nyeri Adi
Definisi : mengidentifikasi dan
Tujuan : Setelah
mengelola nyeri
dilakukan tindakan Observasi :
 Identifikasi lokasi,
keperawatan 3 X 24
karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat nyeri
kualitas dan intensitas nyeri
menurun Kriteria Hasil :  Identifikasi skala nyeri

a. Keluhan nyeri  Identifikasi respon nyeri non

menurun (5) skala verbal

nyeri 5 menurun Teraupeutik :

menjadi 2  Berikan teknik nonfarmakologi

b. Meringis (1) untuk mengurangi rasa nyeri

menurun(5)  kontrol lingkungan yang

c. Gelisah (1) memperberat rasa nyeri
menurun (5)  fasilitasi istirahat dan tidur
d. Kesulitan tidur Edukasi :
menurun (5)  jelaskan penyebab, period dan
pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgesik
2. SLKI : Gangguan SIKI : Perawatan Integritas kulit
Integriras Kulit Definisi :Mengidentifikasi dan
Setelah dilakukan merawat kulit untuk menjaga
perawatan 3x24 jam keutuhan, kelembaban dan
diharapkan gangguan mencegah perekembangan
integritas kulit menurun mikroorganisme
dengna kriteria hasil :
Observasi
- Kerusakan Jaringan (1)
 Identifikas penyebab
menurun menjadi (5)
gangguan integritas kulit (mis.
- Kerusakan lapisan Perubahan sirkulasi,perubahan
kulit (1) menurun statusnutrisi, peneurunan
menjadi (5) kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
- Perdarahan (1)
Terapeutik
menurun menjadi (5)
 Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
 Gunakan produk
berbahanpetrolium atau
minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
 pada kulit sensitif
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkanmeningkat asupan
buah dan sayur
 PERAWATAN LUKA
Observasi

 Monitor karakteristik
luka(mis:drainase,warna,ukura
n,bau)

 Monitor tanda –tanda inveksi

Terapiutik
 lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
 Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

3 SLKI : Kestabilan Kadar SIKI : Manajemen Hiperglikemia

Glukosa Darah
Observasi
Luaran utama
 Monitor kadar glukosa darah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam  Monitor intake dan output

diharapkan kestabilan kadar cairan

glukosa darah meningkatl Terapeutik

dengan kriteria hasil :  Berikan asupan cairan oral

a. Lelah/lesu menurun (5) Edukasi

b. Kadar glukosa dalam  Anjurkan menghindari
darah membaik (5) olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dL
Luaran Tambahan  Anjurkan monitor kadar
Setelah dilakukan tindakan glukosa darah secara mandiri
keperawatan selama 3x24 jam  Anjurkan kepatuhan terhadap
diharapkan tingkat diet dan olahraga
pengetahuan meningkat  Ajarkan pengelolaan diabetes
dengan kriteria hasil : Kolaborasi
a. Perilaku sesuai anjuran  Kolaborasi pemberian insulin.
meningkat (5)
b. Persepsi yang keliru Edukasi Diet
terhadap masalah menurun Observasi
(5)  Identifikasi kemampuan
c. Perilaku membaik (5) pasien dan keluarga
menerima informasi
 Identifikasi tingkat
 pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan makan
saat ini dan masa lalu
 Identifikasi persepsi pasien
dan keluarga terhadap diet
yang diprogramkan
Terapeutik
 Persiapkan materi
 Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan
 Berikan kesempatan bertanya
 Sediakan rencana makan
tertulis
Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
 Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan diet
yang diprogramkan
 Ajarkan cara merencanakan
makanan sesuai program
 Rekomendasikan resep
makanan sesuai dengan diet
Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan ahli
dizi, jika perlu
I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
DP NAMA
1,2,3 11-10-2022 Pengkajian, DS : klien mengatakan nyeri ADI
11.00 WIB identifikasi luka, area bekas operasi di lipatan
pemantauan TTV dan paha bagian kanan
pemantauan glukosa Pengkajian PQRST :
darah P : luka post OP Q: Seperti
disayat
R : lipatan kaki sebelah
kanan
S:5
T : setiap saat
DO : Pasien tampak
kesakitan
TTV:
TD : 120/80mmHg Suhu :

36,5°C

Nadi : 79 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 98%

GDS : 102mg/dl
1 11-10-2022 Mengajarkan pasien DS : pasien dan keluarga ADI
11.30 WIB tehnik nafas dalam mau diajarkan tehnik ini
DO : pasien dan keluarga
mampu mengaplikasikan
apa yang
Diajarkan

3 11-10-2022 -Menganjurkan DS : pasien mengatakan ADI

12.00 WIB menghindari olahraga mengerti dengan apa yang
saat kadar glukosa di ajarkan
darah lebih dari DO : pasien Nampak
 250mg/dL mengerti dengan apa yang
-Menganjurkan dianjurkan
monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
- Menganjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga

2 11-10-2022 - Menganjurkan DS : pasien mengatakan ADI

12.00 WIB minum air yang cukup mengerti dengan apa yang
- Menganjurkan di ajarkan
meningkatkan asupan DO : pasien Nampak
nutrisi mengerti dengan apa yang
dianjurkan

3 11-9-2022 Berkolaborasi DS : pasien menyebutkan ADI

13.00 WIB pemberian insulin nama sebelum perawat
levemir 12ui memberikan obat
DO : pasien tampak
kooperatif selama obat
diberikan
1 11-10-2022 Kolaborasi pemberian DS : pasien menyebutkan ADI
13.00 WIB analgesik nama sebelum perawat
a. Ceftriaxone 10gr memberikan obat
2x1 DO : pasien tampak
b. Ketorolac 2mg 3x1 kooperatif selama obat
c. Ranitidine 3mg 2x1 diberikan
d. Asam traneksamat
3x 50gr
1,3 12-10-2022 Observasi luka, DS : klien mengatakan nyeri ADI
15.00 WIB pemantauan TTV dan berkurang,
pemantauan glukosa Pengkajian PQRST :
darah P : luka post OP Q: Seperti
 disayat
R : lipatan kaki sebelah
kanan Adi

S:4
T : setiap saat
DO : Pasien tampak sedikit
kesakitan
TTV:
TD : 110/70mmHg Suhu :

36,8°C

Nadi : 77 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 97%

GDS : 118mg/dl
3 12-10-2022 Berkolaborasi dengan DS : pasien dan keluarga Adi
16.00 WIB ahli gizi bertanya perihal diet yang
diprogramkan
DO : pasien dan keluarga
tampak kooperatif dan aktif
dalam menerima penjelasan
perihal program diet DM

1 12-10-2022 Mengajarkan tehnik DS: mengerti tentang Adi

16.30 WIB distraksi tehnik yang diajarkan
Pasien mengatakan nyeri
berkurang
DO: Pasien Nampak
mampu mempraktekkan
tehnik yang di ajarkan
1 12-10-2022 Kolaborasi pemberian DS : pasien menyebutkan Adi
17.30 WIB analgesik nama sebelum perawat
Ketorolac 2mg 3x1 memberikan obat
Asam traneksamat 3x DO : pasien tampak
50gr kooperatif selama obat
Amlodipine 1x10 diberikan
Methyl 2x1

3 12-10-2022 Berkolaborasi DS : pasien menyebutkan Adi

17.30 WIB pemberian insulin nama sebelum perawat
levemir 12ui memberikan obat
DO : pasien tampak
kooperatif selama obat
diberikan
1 12-10-2022 Mengontrol DS : pasien mengatakan Adi
19.00 lingkungan yang lebih nyaman dengan
memperberat rasa lingkungan yang baru
nyeri Pasien mengatakan nyeri
Memfasilitasi berkurang
iostirahat dan tidur DO : Pasien terlihat
nyaman dengan kondisi
lingkungan baru

1 13-10-2022 Observasi luka, DS : klien mengatakan Adi

21.00 WIB pemantauan TTV dan nyeri berkurang,
pemantauan glukosa Pengkajian PQRST :
darah P : luka post OP Q: Seperti
disayat
R : lipatan kaki sebelah
Adi
kanan
S:2
T : setiap saat
DO : Pasien tampak sedikit
 kesakitan
TTV:
TD : 133/87mmHg Suhu :

36,9°C

Nadi : 88 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 97%

GDS : 141mg/dl
2 13-10-2022 Kolaborasi pemberian DS : pasien menyebutkan Adi
21.40 WIB analgesik nama sebelum perawat
Amlodipine 1x10 memberikan obat
Methyl 2x1 DO : pasien tampak
Vip albumin 3x1 kooperatif selama obat
diberikan
2 14-10-2022 Melakukan perawatan DS : pasien mengatakan Adi
06.30 WIB luka nyeri ketika dilakukan
perawatan luka
DO : pasien Nampak
meringis kesakitan, tidak
ada nanah di luka

II. EVALUASI
TGL/JAM NO.DP EVALUASI TTD
11-10-2022 1 S : klien mengatakan nyeri area bekas operasi di lipatan Adi
14.00 WIB paha bagian kanan
Pengkajian PQRST :
P : luka post OP Q: Seperti disayat
R : lipatan kaki sebelah kanan
S:5
T : setiap saat
 O : Nampak pasien meringis kesakitan

TD : 120/80mmHg Suhu : 36,5°C

Nadi : 79 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 98%

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
a. Manajemen Nyeri
b. Latih tehnik relaksasi
c. Latih tehnik distraksi
d. Kolaborasi pemberian obat

11-10- 2 S : Pasien mengheluh nyeri O : Nampak kulit pasien Adi

2022 beresiko mengalami kerusaka pada jaringan
14.00 WIB epidermisnya

A : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
a. Perawatan Luka

11-10- 3 S : pasien mengatakan masih lemas, dan bertanya Adi

2022 perihal diet yang diprogramkan

14.00 WIB O : pasien tampak lemas, GDS 202mg/dL, pasien dan
keluarga tampak kooperatif dan aktif dalam menerima
pendidikan kesehatan perihal program diet DM
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
a. Manajemen hiperglikemia
b. Edukasi diet
12-10- 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang, Adi
2022 Pengkajian PQRST :
20.00 WIB P : luka post OP Q: Seperti disayat
R : lipatan kaki sebelah kanan
S:4
T : setiap saat
O : Pasien tampak sedikit kesakitan
TTV:
TD : 110/70mmHg Suhu : 36,8°C

Nadi : 77 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
a. Manajemen Nyeri
b. Latih tehnik relaksasi
c. Latih tehnik distraksi
d. Kolaborasi pemberian obat

12-10- 2 Adi
S : pasien mengatakan gatal di area luka
2022
O : Nampak Kondisi kulit pasien mulai membaik
20.00 WIB
A : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnose

12-10- Adi
3 S : pasien mengatakan masih lemas
2022
O : pasien tampak lemas, GDS : 118mg/dl
20.00 WIB
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
Manajemen hiperglikemia
14-10- 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang, Adi
2022 Pengkajian PQRST :
07.00 WIB P : luka post OP Q: Seperti disayat
R : lipatan kaki sebelah kanan
S:2
T : setiap saat
O : Pasien tampak sedikit kesakitan
TTV:
TD : 133/87mmHg Suhu : 36,9°C

Nadi : 88 x/m

RR: 20 x/m

Spo2 : 97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
a. Manajemen Nyeri
29-09- 2 S : pasien mengatakan kulit area luka jadi kasar Adi
2022 O : Pasien Nampak melihat kondisi kakinya
20.00 WIB
A : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Pasien rencana Pulang ( ganti balutan luka sesuai
dengan jadwal yang diberikan)
29-09- 3 S : pasien mengatakan badannya sudah lebih segar Adi
2022 O : pasien tampak lebih segar, GDS 141 mg/dL
20.00WIB A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi