1.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

- NIP
..........................................................................................

2. Za cznik Nr 1 do Uchwa y Rady Gminy w Gnie nie Nr II/10/2010 z dnia 3 grudnia 2010 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMO CI

piecz podatnika 3. Rok

Podstawa Sk adaj cy:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i op atach lokalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz.613 ) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz sp ek niemaj cych osobowo ci prawnej b d cych w a cicielami nieruchomo ci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomo ci lub obiektw budowlanych, u ytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomo ci lub ich cz ci albo obiektw budowlanych lub ich cz ci, stanowi cych w asno Skarbu Pa stwa lub jednostki samorz du terytorialnego oraz dla osb fizycznych b d cych wsp w a cicielami lub wsp posiadaczami z osobami prawnymi, b d z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadaj cymi osobowo ci prawnej lub ze sp kami nieposiadaj cymi osobowo ci prawnej, z wyj tkiem osb fizycznych tworz cych wsplnot mieszkaniow . Do 15 stycznia ka dego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczno ci maj cych wp yw na powstanie (wyga ni cie) obowi zku podatkowego, lub wysoko opodatkowania.
Organ podatkowy w a ciwy ze wzgl du na miejsce po o enia przedmiotw opodatkowania.

Termin sk adania:

A. MIEJSCE SK ADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Urz d Gminy Gniezno, 62-200 GNIEZNO al. Reymonta 2

B. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES SK ADAJ CEGO INFORMACJ
5. Rodzaj sk adaj cego informacj (zaznaczy w a ciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 6. Rodzaj w asno ci, posiadania (zaznaczy w a ciwy kwadrat): 1. w a ciciel 5. u ytkownik wieczysty 7. Nazwa pe na * / Nazwisko ** 8. Nazwa skrcona * / Pierwsze Imi , drugie imi ** 11. Kraj 14. Gmina 18. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 19. Kod pocztowy 20. Poczta 9. Identyfikator REGON 10. Numer PESEL ** 13. Powiat 16. Nr domu 17. Nr lokalu 2. wsp w a ciciel 6. wsp u ytkownik wieczysty 4.sp ka nieposiadaj ca osobowo ci prawnej 3. posiadacz samoistny 7. posiadacz 4. wsp posiadacz samoistny 7. wsp posiadacz

C. OKOLICZNO CI POWODUJ CE KONIECZNO

1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji

Z O ENIA DEKLARACJI

21. Okoliczno ci powoduj ce obowi zek z o enia deklaracji (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

3. kolejna deklaracja sk adana w ci gu roku od m-ca.......................................

D. DANE DOTYCZ CE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

22. Miejsce/a (adres/y) po o enia przedmiotw opodatkowania o raz numer/y dzia ek 23. Numer/y ksi gi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

D.1. POWIERZCHNIA GRUNTW

Podstawa opodatkowania 1. Zwi zanych z prowadzeniem dzia alno ci gospodarczej, bez wzgl du na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2. Pod jeziorami, zaj tych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)
24.

Stawka podatku

Kwota podatku z
26.

z
25. z

zzzzzz

m2
27. ha 28. , 29.

3. Pozostaych, w tym zaj tych na prowadzenie odp atnej statutowej dzia alno ci po ytku publicznego przez organizacje po ytku publicznego

30. m2

31

32.

D.2. POWIERZCHNIA U YTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZ

Podstawa opodatkowania
1. Budynkw mieszkalnych

CI
Stawka podatku z Kwota podatku z
35.

- og em

33. m2

34.

2. Zwi zanych z prowadzeniem dzia alno ci gospodarczej oraz cz ci budynkw mieszkalnych zaj tych na prowadzenie dzia alno ci gospodarczej. 3. Zaj tych na prowadzenie dzia alno ci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materia em siewnym 4. Zaj tych na prowadzenie dzia alno ci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych 5) Gospodarczych zlokalizowanych przy budynkach mieszkalnych 6) Pozosta ych, w tym zaj tych na prowadzenie odp atnej, statutowej dzia alno ci po ytku publicznego przez organizacje po ytku publicznego

36. m2 39. m2 42. m2 45. m2 48. m2

37.

38.

40.

41.

43. 46.

44. 47.

49.

50.

D.3. WARTO BUDOWLI LUB ICH CZ GOSPODARCZEJ

1. Budowle 51.

CI ZWI ZANYCH Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI

Stawka podatku
52. z 53.

Podstawa opodatkowania-warto budowli

Kwota podatku

% %
54.

E.

CZNA KWOTA PODATKU

ci D1, D.2 i D.3.

Kwota podatku Suma kwot z cz

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

55. Poda rodzaj, powierzchni b d warto budowli zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytu u wyst puje zwolnienie

G. O WIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJ CEJ PODATNIKA

O wiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno ci za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto ci .
56. Imi 58. Data wype nienia deklaracji (dzie - miesi c - rok) 57. Nazwisko 59. Podpis (piecz ) podatnika / osoby reprezentuj cej podatnika 2)

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

60. Uwagi organu podatkowego 61. Data (dzie - miesi c - rok) 1) Nale y poda z dok adno ci do czterech miejsc po przecinku. 2) Niepotrzebne skre li . 62. Podpis przyjmuj cego formularz

Pouczenie Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zw ok , op aty prolongacyjne, oprocentowanie nadp at oraz wynagrodzenia przys uguj ce p atnikom zaokr gla si do pe nych z otych, w ten sposb, e ko cwki kwot wynosz ce mniej ni 50 groszy pomija si , a ko cwki kwot wynosz ce 50 i wi cej groszy podwy sza si do pe nych z otych. - W przypadku niewp acenia w okre lonych ustawowo terminach kwoty nale nego podatku lub wp acenia jej w niepe nej wysoko ci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytu u wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o post powaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968 z p n. zm.). - Do powierzchni u ytkowej budynku lub jego cz ci zaliczy nale y powierzchni mierzon po wewn trznej d ugo ci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyj tkiem powierzchni klatek schodowych, oraz szybw d wigowych. Za kondygnacj uwa a si rwnie gara e podziemne, piwnice, sutereny i poddasza u ytkowe.

Pomieszczenia lub ich cz ci o wysoko ci od 140 cm do 220 cm wykazuje si w 50% powierzchni, natomiast posiadaj ce wysoko do 140 cm pomi ja si .