PEMERINTAH KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
Jln Dermaga Pulau Kelapa Kelurahan Pulau Kelapa
Email : puskesmaspulau@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR: ......................................... .
Penanda tangan dibawah ini, Dokter pemeriksa dipuskesmas
……………………………………………………………………. Menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas
a. Disabilitas Fisik
1) Kelainan Bawaan
2) Amputasi (Tangan / Kaki)*
3) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
5) Celebral Palsy (CP)
6) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra Buta Total
2) Rungu**
3) Wicara**

c. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
2. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit I Akibat Stroke I Akibat Kusta /
Lain-lain : .. ....... .. ........ ...... ...... .. *)
3. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa: ... ... ............... .................. ....... ........ ............... ...... ..... .. ........ ... .. ...... . ..
4. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. 6 Bulan
5. Pemeriksaan Tanda Vital
TD : mmHg
BB : kg
TB : cm
Surat Keterangan Ini dibuat untuk keperluan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak perlu Jakarta, …………
**) Sesuai Dengan Keadaan Dokter Pemeriksa
√ Pada Kolom Yang Sesuai Dengan Keadaan
X Pada Kolom Yang Tidak Sesuai Dengan Keadaan
Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas
poin 1 (Satu) untuk melakukan pemeriksaan di ………………………………
NIP.
SIP.