Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Perekam Medis
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Parepare
Di
Parepare

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Asyahria Nur Rahma, A.Md.RMIK
Alamat : Jl. Kesuma Timur No 27, Kota Parepare
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2021
Hari/ Jam Praktek : Senin-Sabtu, 07.30-14.00 Wita
Dengan ini mengajukan permohonan untuk ,endapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK
Perekam Medis) Pada Dinas Kesehatan Kota Parepare, Jl. Ganggawa No. 3 Kota Parepare sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis dan Informasi Kesehtan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
a. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis);
c. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
d. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan Kota Parepare
h. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Parepare, 18 agustus 2022

Yang Memohon

( Asyahria Nur Rahma, A.Md.RMIK)