Gresik, 04 November 2022

Kepada
Nomor : 001/SP/HRD-SWI/X/2022
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Standar
Penyimpanan Limbah B3 di
GRESIK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemohon : Ceicilia Fransisca Wanggana
Jabatan : Direktur
Alamat : Raya Kertajaya Indah No. 204 - Surabaya
No. Telp/Hp : 081231808938

Atas nama badan hukum / badan usaha:

Nama Perusahaan : PT. Sungwoo Indonesia
Alamat Kegiatan : Jl. Mayjend Sungkono Gg. XVI, Prambangan - Gresik
No. Telp/HP : 031-3970301
Jenis Usaha : Manufaktur
NIB : 0292010211869
KBLI yang dimohon : 29300

Dengan ini bermaksud mengajukan Standar Penyimpanan Limbah B3. Sehubungan dengan hal
tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai checklist persyaratan sebagai berikut:

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab;
2. Fotokpi NPWP Perusahaan;
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
5. Izin Lokasi / IPR / PPKPR / PNBB / PTP / SKIR;
6. Surat Kuasa Pengurusan Standar Penyimpanan;
7. Kerja sama (MoU) dengan Pihak Ketiga (perusahan sudah beroperasi);
8. Isian Informasi Usaha dan/atau Kegiatan (dokumen baru).

JL. MAYJEND SUNGKONO GG. XVI, DESA PRAMBANGAN, KECAMATAN KEBOMAS, GRESIK, INDONESIA
TELP. (62-31) 3910301 – 03, FAX. (62-31) 3970300, P.O. BOX. 135 GRESIK 61124
Email :admin@sungwoo.co.id
B. PERSYARATAN TEKNIS
No. Persyaratan Keterangan
1. Ukuran TPS LB3
(Panjang x Lebar) : 3.8 x 3.2 meter

2. Titik Koordinat Lokasi TPS

(Format Derajat, Menit, : 7° 10’ 59,64” LS, 112° 37’ 21,77° BT
Detik)

3. Uraian tentang tata cara :  Diisi dengan informasi tentang tata cara penyimpanan
penyimpanan limbah B3 yang akan dilakukan (Standart Operating
limbah B3 (SOP Procedure/SOP), misal penggunaan pallet, jarak antar
Penyimpanan limbah B3) kemasan, dll).
 Dokumen SOP penyimpanan dilampirkan.
4. Sistem :  Diisi dengan (Standart Operating Procedure/SOP) tanggap
tanggap darurat (SOP darurat yang terdiri dari SOP Tanggap darurat beserta
Tanggap Darurat) dokumentasi dan jenis-jenis peralatan tanggap darurat di
lokasi kegiatan TPS limbah B3.
 Dokumen SOP tanggap darurat dilampirkan.
5. Foto bangunan :  Foto TPS tampak luar
(Perusahaan yang sudah  Foto TPS tampak dalam
beroperasi)  Foto Kotak P3K
 Foto APAR
 Foto sistem penerangan

7. Uraian Jenis limbah B3 : Terlampir

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Standar Penyimpanan Limbah B3
adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan rincian teknis yang telah diterbitkan
dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami,

Pemohon,

Ceicilia Fransisca Wanggana

Direktur

JL. MAYJEND SUNGKONO GG. XVI, DESA PRAMBANGAN, KECAMATAN KEBOMAS, GRESIK, INDONESIA
TELP. (62-31) 3910301 – 03, FAX. (62-31) 3970300, P.O. BOX. 135 GRESIK 61124
Email :admin@sungwoo.co.id
Uraian Jenis limbah, sumber dan estimasi timbunan B3 yang dihasilkan adalah :

Kode Estimasi
Sumber Limbah B3 (dari
No. Limbah Nama Limbah B3 Jumlah LB3
kegiatan apa?)
B3 yang disimpan
1. A102d Aki/Baterai Bekas Maintenance 0.02 kg/th
2. B104d Kemasan Bekas B3 0.15 kg/bln
3. B105d Minyak pelumas bekas Maintenance 0.9 kg/bln
antara lain minyak
pelumas bekas hidrolik,
mesin, gear, lubrikasi,
insulasi, heat
transmission, grit
chambers, separator
dan/atau campurannya
4. B107d Limbah Elektronik Kantor, operasional industri 0,2 kg/bln
Termasuk cartridge,
cathode ray tube (CRT),
lampu TL, printed circuit
board (PCB),
dan kawat logam
5. B110d Kain Majun Bekas (used Maintenance 1.7 kg/bln
rags) dan yang sejenis

Kode dan nama limbah ada di Lampiran IX PP No. 22 Tahun 2021

Contoh sumber limbah dari kegiatan kantor, maintenance, produksi, dll…

JL. MAYJEND SUNGKONO GG. XVI, DESA PRAMBANGAN, KECAMATAN KEBOMAS, GRESIK, INDONESIA
TELP. (62-31) 3910301 – 03, FAX. (62-31) 3970300, P.O. BOX. 135 GRESIK 61124
Email :admin@sungwoo.co.id
ISIAN INFORMASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

 KBLI
 Nama Perusahaan
 Alamat Kantor Pusat
 Alamat Lokasi Kegiatan
 Titik Koordinat
 No. Telp Kantor
 Email Kantor
 Nama Penanggungjawab
 Jabatan Penanggungjawab
 Contact Person
 Telp Contact Person
 Tahun Berdiri
 Tahun Beroperasi
 Jumlah Karyawan
 Luas Lahan
 Luas Bangunan
 Sumber Energi
 Sumber Air
 Jumlah Cerobong
 Batas wilayah
 Sisi utara
 Sisi selatan
 Sisi timur
 Sisi barat
: 29300
: PT. SUNGWOO INDONESIA
: Jl. Mayjend Sungkono Gg. XVI Prambangan
: Jl. Mayjend Sungkono Gg. XVI Prambangan
: 7° 10’ 59,64” LS 112° 37’ 21,77” BT
: 031-3970301
: admin@sungwoo.co.id
: Ceicilia Fransisca Wanggana
: Direktur
: Rezal Wira Fiqri
: 082257224385
: 1993
: 1994
: 279
: 4972 m2
: 2256 m2
: (PLN / Genset / Gas / Batu Bara / Minyak Bumi *)
: (Air bawah tanah/Air permukaan/PDAM/Tangki *)
: 0 buah
: PT. Sungwoo Indonesia
: Jalan Desa Prambangan
: PT. Kompindo Wiratama
: PT. Autokorindo Pratama

 Jenis Bahan Baku dan Kapasitasnya

No Nama Bahan Baku Estimasi Pengguanaan tiap tahun

 Jenis Produk dan Kapasitasnya

No Nama produk Estimasi produksi tiap tahun

1 Seat Belt 5.789.641 pcs

JL. MAYJEND SUNGKONO GG. XVI, DESA PRAMBANGAN, KECAMATAN KEBOMAS, GRESIK, INDONESIA
TELP. (62-31) 3910301 – 03, FAX. (62-31) 3970300, P.O. BOX. 135 GRESIK 61124
Email :admin@sungwoo.co.id
JL. MAYJEND SUNGKONO GG. XVI, DESA PRAMBANGAN, KECAMATAN KEBOMAS, GRESIK, INDONESIA
TELP. (62-31) 3910301 – 03, FAX. (62-31) 3970300, P.O. BOX. 135 GRESIK 61124
Email :admin@sungwoo.co.id