PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANCAR
Jln Raya Bancar No.130, Tlp (0356) 411060
email: puskesmasbancar@gmail.com
TUBAN 62354

LAPORAN PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI (PE)

Nama : Awalludin
Umur : 41 Tahun
NIK : 3523041311800001
Alamat KTP : Dsn. Bancar RT01 RW01 Ds. Bancar Kec Bancar Kab Tuban Jawa
Timur
Alamat Domisili : Primavera Residen Blok A4 No. 10, Kelapa Nunggal Bogor
Lab Pemeriksa : 01 Februari 2022
Tgl Sampel : 01 Februari 2022
Jenis Pemeriksaan : Swab PCR

Berdasarkan hasil Penyelidikan Epidemologi Kasus, pasien merupakan Pengajar di Sekolah

KB-TK Lab School Jakarta, bekerja sejak tahun 1999 dan terakhir pulang ke Tuban – Bancar
6 bulan yang lalu, pasien dengan gejala ringan. Dan saat ini Pasien sedang Isolasi di Sekolah
KB-TK Lab School Jakarta, di Jl Pemuda Rawamangun Pulogadung Jakarta Timur.

Tuban, 01 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bancar Petugas Surveilans

dr. Muhammad Atho’in Nashir Ririn Riana Wati, A.Md.Kep

NIP. 19880307 201504 1 001