RSUP DR.

SARDJITO

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Nama :

RM :

Tanggal lahir : ( th)

Pendidikan :

Pekerjaan :

No Pemeriksaan Hasil

1 Tingkah Laku dan Keadaan Umum

- Apakah tingkah laku normal, hiperaktif, agitasi, diam,
atau tidak bergerak?

- Apakah berpakaian rapi atau jorok?

- Apakah cara berpakaian sesuai dengan umur, sebaya,

jenis kelamin, dan latar belakang?

2 Alur Pembicaraan/Cara Berbicara

- Apakah percakapan normal?

- Apakah berbicara dengan cepat, tidak putus-putus,

penekanan kuat — atau berbicara lemah dan miskin
spontanitas?

- Apakah pembicaraan tidak berkesinambungan dan

tidak dapat mencapai tujuan?

3 Mood dan Afek

- Apakah mengalami euforia, rasa senang yang tidak
semestinya, tertawa cekikikan, diam, menangis, atau
marah?

- Apakah mood sesuai dan merefleksikan isi

pembicaraan?

- Apakah emosi labil, histeria, meluap-luap — atau

depresi?

4 Isi Pikir
- Apakah dapat merasakan realitas — atau terdapat ilusi,
halusinasi, delusi, kesalahan interpretasi, atau obsesi?

- Apakah mengeluhkan sakit seluruh tubuh, ketakutan

pada penyakit (jantung, kanker, dll) atau terdapat fobia
lain?

- Apakah menderita delusi tentang penyiksaan, perasaan

diawasi orang lain atau perasaan dendam?

5 Kapasitas Intelektual
- Apakah memiliki kapasitas intelektual baik, rata-rata,
buruk, demensia, atau retardasi mental?

6 Sensorium
- Kesadaran

- Atensi

- Orientasi
- Waktu

- Tempat

- Orang

- Memori
- Sekarang (baru)

- Jangka panjang
- Kalkulasi

- Simpanan Informasi

- Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan

 RSUP DR. SARDJITO

CAM-ICU WORKSHEET Nama :

(Confussion Assessment Method for the ICU) RM :

Tanggal lahir : ( th)

Tandai bila
No Pemeriksaan Skor
ada

1 Fitur 1 : Onset Akut atau Perjalanan Berfuktuasi 1 atau 2

- Apakah status mental pasien berbeda dengan status mental pertanyaan
awalnya?
dengan
- Apakah pasien mengalami fluktuasi status mental dalam 24 jam jawaban
terakhir sebagaimana dibuktikan dengan fluktuasi pada skala “Ya”
sedasi/tingkat kesadaran (RASS/SAS), GCS, atau penilaian
derilium sebelumnya?

2 Fitur 2 : Inatensi Jumlah

- Tes memperhatikan huruf
kesalahan >2

Petunjuk : katakan pada pasien, “Saya akan membacakan

anda sebanyak 10 huruf. Ketika anda mendengar huruf A,
tunjukkan dengan menggenggam tangan saya. Bacalah
daftar huruf berikut dengan intonasi normal dan jeda 3 detik.

SAVEAHAART

atau C A S A B L A N C A

atau A B A D B A D A A Y

Dianggap kesalahan ketika pasien tidak menggenggam saat

mendengar huruf A dan ketika pasien menggenggam saat
mendengar huruf selain A.

3 Fitur 3 : Perubahan Tingkat Kesadaran RASS selain

- Ada bila skor aktual RASS selain siaga dan tenang (nol) nol

4 Fitur 4 : Perubahan Tingkat Kesadaran Jumlah

- Pertanyaan Ya/Tidak (salah = jika pasien salah menjawab)
kesalahan
1. Apakah batu mengapung di air?
keseluruhan
2. Apakah ada ikan di laut?
>1
3. Apakah satu pon beratnya sama dengan dua pon?

4. Bisakah anda menggunakan palu untuk memukul paku?

- Perintah

1. Katakan pada pasien, “Angkat jari sebanyak ini” (angkat 2 jari di

depan pasien)

2. “Sekarang lakukan hal yang sama dengan tangan

satunya” (jangan mengulang jumlah jari. Bila pasien tidak
mampu menggerakkan kedua tangan, untuk bagian perintah ke
dua, mintalah pasien untuk “Tambahkan satu jari lagi” (dianggap
salah bila pasien tidak bisa melakukan seluruh perintah)

CAM-ICU Keseluruhan CAM-ICU

Kriteria
Positif jika : ada Fitur 1 PLUS Fitur 2 DAN Fitur 3 ATAU 4
Positif

terpenuhi
(ada derilium)

Kriteria
CAM-ICU
tidak
Negatif (tidak
terpenuhi ada derilium)

Copyright © 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved.
 RSUP DR. SARDJITO

BEDSIDE COGNITIVE FUNCTION Nama :

EXAMINATION RM :

Tanggal lahir : ( th)

No Pemeriksaan Hasil

1 Pengamatan bedside untuk Atensi

1. Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang

2. Menghitung maju dan mundur

3. Sebutkan secara mundur nama bulan dalam setahun atau

nama hari dalam seminggu

4. Pengulangan serial dengan 7

2 Pengamatan bedside untuk Memori

Terlebih dahulu harus diperiksa apakah pasien cukup atentif
dan fungsi berbahasa cukup adekuat

1. Memori jangka pendek

- Sebutkan dihadapan pasien satu nama orang, alamat, dan
bunga. Tanyakan kembali pada 3, 5, dan 10 menit
kemudian

2. Memori jangka panjang

- Minta pasien menceritakan kejadian yang barusaja terjadi
di bangsal

- Tanyakan peristiwa yang sangat berarti dalam hidup pasien

misalnya hari perkawinan

3 Pengamatan bedside untuk Fungsi Visuospasial

1. Perhatikan apakah pasien menyadari dan bereaksi
memadai terhadap defisitnya

2. Amati respon pasien terhadap lingkungan

3. Amati kemampuan pasien untuk melakukan usaha yang

bertujuan

4. Periksa fungsi sensori dan visual

5. Minta melakukan kopi gambar sederhana misalnya bunga

6. Lakukan star cancelation test

 RSUP DR. SARDJITO

MMSE (Mini Mental State Examination) Nama :

RM
:

Tanggal lahir
:

Umur :

No Parameter Pemeriksaan

1. Tanggal
……

2. Hari
……

3. Bulan
……

4. Tahun
……

ORIENTASI 5. Musim
……

1
(Jawab Pertanyaan 1-10) 6. Ruangan (klinik, lantai)
……

7. Rumah Sakit
……

8. Kota
……

9. Provinsi
……

10. Negara ……

11. Bola
……

REGISTRASI
2 12. Melati
……

(Mengingat 3 kata : 11-13)

13. Kursi ……

14. 93 atau U
……

ATENSI/KALKULASI 15. 86 atau Y

……

3 (Series 100-7 atau sebut ukuran huruf dari 16. 79 atau H

……

belakang dengan kata WAHYU) 17. 72 atau A

……

18. 65 atau W ……

19. Bola
……

RECALL MEMORY
4 20. Melati
……

(Mengingat kembali = 11-13)

21. Kursi ……

BAHASA
- Penyebutan
22. Jam tangan (arloji)
……

- Pengulangan
23. Pensil
……

- Pengertian Verbal 24. Namun, tanpa, dan bila ……

25. Ambil kertas dengan tangan kanan

……

5 - Kalimat Perintah (25-27) 26. Lipatlah menjadi 2, dan

……

27. Letakkan di lantai ……

- Membaca + Pengertian Bahasa Tulisan

28. Tutup mata anda
……

- Menulis 29. Tulis kalimat lengkap

……

30. Tiru gambar ini ……

INSTRUKSI

29. Tulis kalimat lengkap :

30. Tiru gambar ini :

6

Total :
 RSUP DR. SARDJITO

SHORT BLESSED TEST Nama :

versi WASHINGTON UNIVERSITY RM :

Tanggal lahir : ( th)

No Pertanyaan Betul Salah Faktor Skor

1 Tahun berapa sekarang? 0 1 x4

2 Bulan berapa sekarang? 0 1 x3

3 Registrasi :

Andi Saleh Jalan Bima 42 Bandung

Andi Saleh Jalan Bima 42 Bandung
Andi Saleh Jalan Bima 42 Bandung

4 Jam berapa sekarang? (maksimum selisih 1 jam) 0 1 x3

5 Menyebut angka mundur dari 20 sampai 1

0 1, 2 x2
20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4,
3, 2, 1

6 Menyebut mundur nama bulan dalam 1 tahun

0 1, 2 x2
Desember, November, Oktober, September, Agustus,
Juli, Juni, Mei, April, Maret, Februari, Januari

7 Sebutkan nama orang dan alamat tadi

1, 2, 3,
0 x2
4, 5
(kata “jalan” dapat diabaikan bila tidak disebut

Skor Total

Skoring :

0-4 : normal

5-9 : Questionable Impairment (evaluasi tanda-tanda dini gangguan demensia)

10-28 : Gangguan kognisi konsisten dengan demensia (evaluasi tanda-tanda gangguan demensia)
 RSUP DR. SARDJITO

 RSUP DR. SARDJITO

SSGM (Skala Stroke Gadjah Mada) Nama : RM :

N Nilai
Variabel (Nilai dalam tanda kurung)
o
MRS 5 hari 10 hari 14 hari

1 Tingkat Kesadaran : (3) standar normal, (2) somnolen, (1) stupor, (0) koma

2 Orientasi waktu, tempat, orang : (3) 3 benar, (2) 2 benar, (1) 1 benar, (0) semua salah

3 Bicara : (3) normal, (2) disartria ringan, (1) disartria berat, (0) afasia

Gerakan bola mata : (3) normal, (2) posisi medial - deviasi ke satu sisi masih bisa,
4
(1) posisi lateral - kembali ke medial masih bisa, (0) deviasi konjugat

5 Gerakan otot muka : (2) normal, (1) paresis, (0) paralisis

6 Lapang pandang : (2) normal, (1) hemianopsia parsial, (0) hemianopsia lengkap

Kekuatan lengan PASIF :

Pasien tidur : pemeriksa mengangkat kedua lengan pasien posisi 45o (tahan 10 detik)

Pasien duduk : pemeriksa mengangkat kedua tangan pasien posisi 90o (tahan 10 detik)

7 (3) dapat menahan selama 10 detik

(2) menahan kurang dari 10 detik

(1) tidak dapat menahan tapi ada upaya mencegah lengan jatuh

(0) tidak dapat menahan lengan sama sekali

Kekuatan lengan AKTIF :

Bila pasien duduk : penderita diminta mengangkat kedua lengan pada posisi 45o

(3) dapat menahan sempurna

8
(2) dapat mengangkat tapi tidak sempurna

(1) dapat mengangkat dengan fleksi siku

(0) tidak dapat mengangkat sama sekali

Ekstensi pergelangan tangan :

Pemeriksa memeriksa kekuatan ekstensi pergelangan tangan penderita

(3) dapat ekstensi penuh, kekuatan tidak berkurang

9
(2) dapat ekstensi penuh, kekuatan berkurang

(1) tidak dapat ekstensi penuh

(0) tidak dapat ekstensi sama sekali

Kekuatan jari tangan :

Penderita diminta membuat posisi jari mencubit (dengan ibu jari dan telunjuk)
sekuat-kuatnya, dan pemeriksa mencoba melepaskannya dengan 1 jari

10
(2) kekuatan seimbang

(1) kekuatan berkurang pada sisi yang lumpuh

(0) tidak mampu melakukan kegiatan tersebut

Kekuatan tungkai PASIF :

Pemeriksa menagngkat tungkai penderita pada posisi supine 30o, penderita

menahan selama 5 detik

11 (3) penderita dapata melakukan dengan sempurna

(2) tungkai jatuh sebelum 5 detik

(1) penderita tidak dapat menahan, ada upaya melawan gravitasi

(0) tungkai langsung jatuh tanpa ada tahanan

Kekuatan tungkai AKTIF :

Penderita diminta melakukan fleksi pangkal paha dan lutut

12 (2) dapat melakukan dengan sempurna

(1) tidak dapat melakukan dengan sempurna

(0) tidak dapat melakukan sama sekali

Dorsofleksi kaki :

Penderita diminta melakukan dorsofleksi kaki

13 (2) kekuatan dorsofleksi normal

(1) kekuatan dorsofleksi berkurang

(0) tidak ada kekuatan sama sekali

Berjalan :

(4) dapat berjalan sekurang-kurangnya 5 m tanpa alat bantu

(3) berjalan dengan alat bantu

14
(2) berjalan dengan bantuan orang lain

(1) berjalan (-), dapat berdiri dengan bantuan

(0) tidak dapat berdiri sama sekali

Jumlah Skala
 RSUP DR. SARDJITO

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) Nama :

RM :

Skor
Parameter yang
No SKALA Masuk Keluar
Dinilai
tgl. tgl.

0 = sadar penuh

1 = tidak sadar penuh, bangun dengan stimulasi minor (suara)

1a Tingkat Kesadaran
2 = tidak sadar penuh, respon dengan stimulasi berulang/nyeri

3 = koma, tidak respon dengan stimulasi apapun

0 = benar semua

Menjawab
1b 1 = 1 benar/ETT/disartria

Pertanyaan
2 = salah semua/afasia/stupor/koma

0 = mampu melakukan 2 perintah

1c Mengikuti Perintah 1 = mampu melakukan 1 perintah

2 = tidak mampu melakukan perintah

0 = normal

1 = paresis gaze parsial pada 1 atau 2 mata, terdapat normal gaze, forced
Gaze : Gerakan Mata
2 deviation ataupun paresis gaze total (-)

Konjugat Horisontal
2 = forced deviation atau paresis gaze total tidak dapat diatasi dengan
manuver okulosefalik

0 = tidak ada gangguan

Visual : lapang
1 = hemianopsia parsial

3 pandang pada tes

2 = hemianopsia komplit

konfrontasi
3 = bilateral hemianopsia (mencakup buta kortikal)

0 = normal

1 = paralisis minor (sulcus nasolabial rata, asimetris saat senyum

4 Paresis Wajah 2 = paralisis parsial (paralisis total atau near-total wajah bagian bawah

3 = paralisis komplit satu atau kedua sisi wajah (tidak ada gerakan wajah atas
maupun bawah

0 = tidak ada drift, lengan dapat diangkat minimal 10 detik penuh (90o bila Kanan : Kanan :
duduk, 45o bila tidur)

1 = drift, lengan dapat diangkat namun turun sebelum 10 detik, tidak

mengenai tempat tidur

2 = upaya melawan gravitasi (+), lengan tidak dapat diangkat atau

5 Motorik Lengan dipertahankan dalam posisi 90/45o, jatuh mengenai tempat tidur, namun ada
upaya melawan gravitasi
Kiri : Kiri :
3 = tidak ada upaya melawan gravitasi, tidak mampu mengangkat, hanya
bergeser

4 = tidak ada gerakan

UN = amputasi/fusi sendi, penjelasan : ………………

0 = tidak ada drift, tungkai dapat dipertahankan posisi 30o minimal 5 detik Kanan : Kanan :
penuh

1 = drift, tungkai jatuh setelah persis 5 detik, namun tidak mengenai tempat
tidur

6 Motorik Tungkai 2 = upaya melawan gravitasi (+), tungkai jatuh mengenai tempat tidur dalam 5
detik
Kiri : Kiri :
3 = upaya melawan gravitasi (-)

4 = tidak ada gerakan

UN = amputasi/fusi sendi, penjelasan : ……………….

0 = ataksia (-)

Ataksia Anggota 1 = ataksia pada satu ekstremitas

7
Gerak 2 = ataksia pada ≥ 2 ekstremitas

UN = amputasi/fusi sendi, penjelasan : ……………….

0 = normal, tidak ada gangguan sensorik

1 = gangguan sensorik ringan-sedang, sensasi disentuh atau nyeri berkurang

8 Sensorik namun masih terasa disentuh

2 = gangguan sensorik berat, tidak merasa sentuhan di wajah, lengan, atau

tungkai
 RSUP DR. SARDJITO
0 = normal, tidak ada afasia

1 = afasia ringan-sedang, komunikasi (+) namun terbatas, mengenali benda

(+), kesulitas bicara percakapan dan mengerti percakapan

9 Bahasa Terbaik 2 = afasia berat, seluruh komunikasi melalui ekspresi yang terfragmentasi,
dikira-kira, dan pemeriksa tidak dapat memahami respon pasien

3 = mutisme, afasia global, tidak ada kata yang keluar maupun pengertian
akan kata-kata

Anda tahu kenapa

Jatuh ke bumi

Saya pulang dari kerja

Dekat meja di ruang makan

Mereka mendengar dia siaran di radio tadi malam

0 = normal

1 = disartia ringan-sedang, pasien pelo pada beberapa kata, namun meski

10 Disartria berat, dapat dimengerti

2 = disartria berat, bicara pasien sangat pelo namun tidak afasia

UN = intubasi/hambatan fisik lain, penjelasan : …….

0 = tidak ada neglect

Pengabaian & 1 = tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut, visual, taktil, auditori,
11
Inatensi (Neglect) spasial, atau atensi personal

2 = tidak ada atensi pada ﹥1 modalitas

Jumlah Skala

Keterangan

< 5 :
Defisit neurologis ringan

6-14 :
Defisit neurologis sedang

15-24 :
Defisit neurologis berat

≥ 25 : Defisit neurologis sangat berat

 RSUP DR. SARDJITO

SKOR ISKEMIK HACHINSKY (HIS) Nama :

RM :

Tanggal lahir : ( th)

No Riwayat dan Gejala Ya Tidak

1 Awitan (onset) mendadak 2 0

2 Deteriorasi bertahap 1 0

3 Perjalanan klinis berfluktuasi 2 0

4 Kebingungan malam hari 1 0

5 Kepribadian relatif terganggu 1 0

6 Depresi 1 0

7 Keluhan somatik 1 0

8 Emosi tidak stabil 1 0

9 Riwayat Hipertensi 1 0

10 Riwayat Penyakit Serebrovaskular 2 0

11 Arteriosklerosis penyerta 1 0

12 Keluhan neurologis fokal 2 0

13 Gejala neurologis fokal 2 0

Skor Total

Dikutip dari Konsensus Pengenalan Dini dan Penatalaksanaan Demensia Vaskular, ed. 2

Diagnosis Demensia mempertimbangkan Total Skor Iskemik Hachinsky :

- Demensia Degeneratif bila total skor <5

- Demensia Vaskular bila total skor >6

 RSUP DR. SARDJITO

Tes Orientasi dan Amnesia Galveston Nama :

RM :
(TOAG)

Tes ini terdiri dari sejumlah pertanyaan yang diajukan kepada penderita dengan cara menuliskan berapa
skor kesalahan yang ada. Maksimal nilai kesalahan terlampir pada angka garis miring. Skor TOAG
adalah (100 - jumlah nilai kesalahan).

/Nilai
No Pertanyaan Keterangan
Kesalahan

Siapa nama saudara? harus nama lengkap /2

1 Kapan saudara dilahirkan? harus tanggal, bulan, dan tahun /4

Dimana saudara tinggal? nama kota saja sudah cukup /4

Dimana saudara berada sekarang? Kota? /5

2
Rumah sakit? /5

Kapan saudara dibawa ke rumah sakit ini? /5

3
Bagaimana cara saudara dapat sampai disini? jenis transportasi /5

Kejadian pertama apa yang saudara ingat setelah kecelakaan? /5

4
Jelaskan secara rinci misal waktu, tempat, kawan /5

Jelaskan kejadian terakhir apa saja yang saudara ingat sebelum kecelakaan /5
5
Jelaskan secara rinci misal waktu, tempat, kawan /5

tiap beda 1/2 jam nilai kesalahan 1,

6 Jam berapa sekarang? maksimal 5 /5

7 Hari apa sekarang? tiap beda 1 hari nilai kesalahan 1 /3

8 Tanggal berapa sekarang? tiap beda 1 hari nilai kesalahan 1 /5

tiap beda 1 tahun, nilai kesalahan 5,

9 Bulan apa sekarang? maksimal nilai 15 /15

tiap beda 1 tahun, nilai kesalahan 10,

10 Tahun berapa sekarang? maksimal nilai 30 /30

Total Error

SKOR TOAG = 100 - Total Error (hasil dapat merupakan angka negatif)

Hasil : Normal = 76-100, Borderline = 66-75, Impaired = <66

Lamanya amnesia pasca cedera ditentukan sebagai periode dimana TOAG belum mencapai nilai 75.

(dikutip dari : Levin HS. O Donnell VM, Grossman RG : The Galveston Orientation and Amnesia Test. The
Journal of Nervous and Mental DIseases. 1979, 167:675-634).
 RSUP DR. SARDJITO

Nama :
BARTHEL INDEX
No. RM :

Nilai Skor
No FUNGSI Skor Keterangan Masuk Pulang
RS RS
tgl. tgl.
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang
1 5 Kadang-kadang tak terkedali
defekasi
10 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter
Mengendalikan rangsang
2 5 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
berkemih
10 Mandiri

Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain

3
muka, sisir rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban, masuk
4 dan keluar (melepaskan,
memakai celana,
membersihkan, menyiram)
5 Makan
5 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
5 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri pada beberapa
10 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Perlu ditolong memotong makanan
10 Mandiri
0 Tidak mampu

Berubah sikap dari berbaring 5 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
6
ke duduk 10 Bantuan minimal 2 orang
15 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
10 Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8 Memakai baju 5 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
10 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
5 Mandiri
Total Skor

Keterangan :
0-20 : Ketergantungan Total
25-40 : Ketergantungan Berat
45-55 : Ketergantungan Sedang
60-95 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri
 RSUP DR. SARDJITO

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI Nama :

No. RM :

ADL (Activities of Daily Living)

Ketergantungan
No Aktivitas
0 1 2

1 Makan

2 Mengenakan dan melepaskan pakaian

3 Menyisir rambut dan bercukur

4 Berjalan

5 Turun dan naik ke tempat tidur

6 Mandi

7 Ke kamar mandi (toileting)

8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan

rumah, dan atau pergi ke luar

9 Inkontinensia skor =

0 : bila tidak pernah; 1 : bila 2x/minggu; 2 : bila ≥ 3 minggu

Total ADL score

IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

Ketergantungan
No Aktivitas
0 1 2

1 Menggunakan telepon

2 Bepergian dengan kendaraan, bis, atau taksi

3 Belanja bahan makanan dan pakaian

4 Menyediakan makanan/tata meja

5 Melakukan pekerjaan rumah

6 Minum obat sendiri

7 Mengatur keuangan sendiri

Total IADL score

Keterangan :

0: Tidak perlu/mandiri

1: Sedikit membutuhkan bantuan

2: Banyak membutuhkan bantuan/ketergantungan penuh

 RSUP DR. SARDJITO

FUNCTIONAL ACTIVITIES Nama :

QUESTIONNAIRE (FAQ) RM :

Tanggal lahir : ( th)

Cara Penilaian :

Pilih salah satu diantara 4 kategori di bawah ini yang menggambarkan keadaan pasien saat ini :

- Nilai 0 : dapat melakukan sendiri tanpa kesulitan/tidak pernah melakukan tetapi dapat melakukannya

- Nilai 1 : dapat melakukan sendiri tapi dengan kesulitan/tidak pernah melakukan dan akan mengalami
kesulitan saat ini

- Nilai 2 : memerlukan bantuan

- Nilai 3 : ketergantungan penuh

No Kegiatan Skor

1
Menulis kwitansi, membayar tagihan, dan melakukan pembukuan

2
Mengumpulkan dan mengurus catatan pajak atau surat menyurat

3 Berbelanja pakaian sendiri, keperluan rumah tangga, dan bahan

makanan

4
Melakukan hobi atau permainan yang memerlukan ketrampilan

5
Memasak air, membuat kopi, dan mematikan kompor

6
Menyiapkan makanan

7
Dapat mengikuti peristiwa-peristiwa yang terjadi

8 Dapat memperhatikan, mengerti, dan mendiskusikan acara TV,

buku, atau artikel majalah

9 Dapat mengingat janji, hari libur, dan kegiatan keluarga dan waktu
minum obat

10 Berjalan di lingkungan sekitar rumah, membawa kendaraan,

maupun bepergian dengan kendaraan umum

Total

Skor total 0 = mandiri, 30 = ketergantungan total

Skor >9 mengindikasikan adanya gangguan aktivitas fungsional yang signifikan

Adaptasi dari : Pfeffer, Kurosaki TT, Harrah CH, et al. Measurement of functional activities of older adults in
the community. J Gerontol 1982;37(3) : 323-9)
 RSUP DR. SARDJITO

Ascertain Dementia (AD8) Nama :

versi Indonesia RM :

INA AD8 Tanggal lahir : ( th)

Berikut terdapat 8 pertanyaan untuk mengetahui perubahan kognisi pasien dalam melakukan kegiatan
dibanding tahun-tahun sebelumnya. Pertanyaan ini ditujukan untuk pengasuh.

Pendidikan Pasien …………………………………..

Nama Pengasuh ………………………………….., umur ………. th, Pendidikan ………….

Hubungan dengan pasien ………………………………….., bertemu dengan pasien sejak …………

Alamat Pengasuh (detil) …………………………………..

Penilaian :

Berubah (1), bila terjadi perubahan kognisi dibanding sebelumnya

Tidak Berubah (0), bila kemampuan pasien sesuai pertanyaan tersebut tidak berubah

Tidak tahu (0), bila pasien tidak pernah melakukan kegiatan yang ditanya atau pengasuh tidak
mengetahui persis apakah pasien masih bisa mengerjakan kegiatan yang ditanya.

Tidak Tidak
Berubah
Berubah Tahu
No Pertanyaan
1 0 0

1 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan dalam mengambil

keputusan? Misalnya tidak mampu memberi saran dengan
benar, tidak mampu mengurus keuangan, membeli hadiah yang
layak untuk orang lain, atau bermasalah dengan pemikiran?

2 Apakah keluarga anda sudah tidak menekuni hobi/kegiatan

yang sebelumnya disenangi? Misalnya menjahit, merajut,
berkebun, memasak kue, membaca buku, bermain catur,
memainkan alat musik, atau bernyanyi?

3 Apakah keluarga anda mengulang-ngulang pertanyaan,

pernyataan, atau cerita yang sama?

4 apakah keluarga anda mengalami kesulitan belajar

menggunakan perkakas dan peralatan? Seperti TV, radio,
komputer, microwave, remote control, kompor, setrika, atau
blender?

5
Apakah keluarga anda lupa nama bulan dan tahun?

6 Apakah keluarga anda kesulitan mengatur keuangan? Misalnya

membayar rekening air/listrik, periksa buku cek, pajak
pendapatan, mengambil uang pensiun di bank?

7 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengingat janji

terhadap orang lain?

8 Apakah keluarga anda sehar-hari mengalami gangguan memori

dan pemikiran yang konsisten? Misalnya lupa meletakkan
kacamata, kunci kendaraan, atau meletakkan barang yang tidak
sesuai pada tempatnya?

Skor Total

Interpretasi : 0-1 = normal; ≥2 = gangguan kognitif

 RSUP DR. SARDJITO

SHORT IQ CODE Nama :

Short Form of The Informant Questionnaire on Cognitive RM :

Decline in The Elderly Tgl lahir : ( th)

Kuesioner ini ditujukan untuk teman atau kerabat pasien

Identitas Informan :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan

Hubungan dengan pasien

Dibandingkan 5 tahun yang lalu, bagaimana kemampuan pasien dalam hal :

Tidak
Banyak Sedikit Sedikit Banyak
N Banyak
Pertanyaan Membaik Membaik Memburuk Memburuk
o (1) (2)
Perubahan
(4) (5)
(3)

1 Mengingat hal-hal tentang keluarga dan

teman-teman, misal pekerjaan, hari ulang
tahun, alamat

2 Mengingat hal-hal yang telah terjadi baru-

baru ini

3 Mengingat kembali percakapan beberapa hari

yang lalu

4 Mengingat alamat dan nomor telpon

5 Mengingat hari dan bulan saat ini

6 Mengingat dimana barang-barang biasa

disimpan

7 Mengingat dimana bisa menemukan segala

sesuatu yang telah diletakkan di tempat
berbeda di sekitar rumah

8 Mengetahui bagaimana cara menggunakan

peralatan mesin/listrik yang sudah biasa
dilakukan di sekitar rumah

9 Belajar menggunakan perkakas dan mesin

baru yang ada di sekitar rumah

10 Mempelajari hal-hal baru secara umum

11 Mengikuti/menyimak suatu cerita yang

terdapat di sebuah buku atau TV

12 Mengambil keputusan pada masalah sehari-

hari

13 Mengelola uang untuk belanja

14 Menangani masalah keuangan seperti

pensiun atau perbankan
 RSUP DR. SARDJITO

15 Menangani masalah hitungan sehari-hari

seperti mengetahui berapa banyak makanan
yang harus dibeli, berapa waktu yang
dibutuhkan untuk mengunjungi keluarga/
teman

16 Menggunakan kecerdasannya untuk

mengetahui segala sesuatu yang sedang
terjadi dan memberikan alasannya tentang
hal tersebut

Total /16 =

Catatan : Seseorang dikatakan mengalami gangguan kognitif bila mempunyai skor rata-rata
Short IQCODE ≥ 3.4 (Jorm, AF., 2004)
 RSUP DR. SARDJITO

HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) Nama :

RM :

No Parameter Penilaian Skor

1 Keadaan perasaan depresi (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

1 = dinyatakan hanya bila ditanya

2 = perasaan dinyatakan secara verbal dan spontan

3 = perasaan nyata tanpa komunikasi verbal (ekspresi muka, bentuk suara, kecenderungan menangis)

4 = perasaan dinyatakan sesungguhnya, verbal dan nonverbal secara spontan

2 Perasaan Bersalah

0 = tidak ada

1 = menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain

2 = ide-ide bersalah, merenung tentang kesalahan masa lalu

3 = delusi bersalah, merasa sakit ini sebagai hukumannya

4 = halusinasi suara, waham kejar, atau tuduhan tentang hal yang mengancamnya

3 Bunuh Diri

0 = tidak ada

1 = merasa hidup tak berguna

2 = mengharap kematian atau pikiran yang mengarah hal itu

3 = ide bunuh diri atau langkah ke arah itu

4 = percobaan bunuh diri (tentament suicide)

4 Insomnia (Initial)

0 = tidak ada kesulitan masuk tidur

1 = kadang sulit masuk tidur (misal > 1/2 jam baru bisa tidur)

2 = tiap malam sukar masuk tidur

5 Insomnia (Middle)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

2 = terjaga sepanjang malam (bangun dari tempat tidur, kecuali buang air)

6 Insomnia (Late)

0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

1 = bangun di waktu fajar

2 = bila telah bangun, tidak bisa tidur lagi di waktu fajar

7 Kerja dan kegiatan lain

0 = tidak ada kesukaran

1 = pikiran/perasaan tidak mampu, keletihan, kelemahan yang berhubungan dengan kerja/hobi

2 = hilang minat kegiatan/hobi/pekerjaan. Menyatakan lesu, ragu, bimbang secara langsung/tidak

(merasa harus memaksakan diri untuk bekerja)

3 = Waktu aktivitas sehari-hari berkurang, kurang produktif di rumah sakit. Tidak sanggup beraktivitas minimal

3jam/hari kecuali kegiatan di bangsal

4 = tidak bekerja karena sakitnya sekarang. Tidak beraktivitas sama sekali kecuali kegiatan di bangsal, gagal

melaksanakan kegiatan bangsal tanpa bantuan

8 Kelambanan (lambat dalam berpikir dan berbicara, gagal konsentrasi, aktivitas motorik turun)

0 = normal dalam bicara dan berpikir

1 = sedikit lamban dalam berbicara

2 = lamban dalam berbicara

3 = sukar diwawancara

4 = Stupor

9 Gelisah (Agitasi)

0 = tidak ada

1 = Gelisah ringan

2 = memainkan tangan, rambut, dll

3 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik rambut, menggigit bibir

10 Psychological Anxiety (Ansietas Psikis)

0 = tidak ada

1 = ketegangan subjektif, mudah tersinggung

2 = mengkhawatirkan hal-hal kecil

3 = kekhawatiran tampak di wajah atau pembicaraan

4 = ketakutan diutarakan tanpa ditanya

 RSUP DR. SARDJITO
11 Somatic Anxiety (Ansietas Somatik)

Berhubungan dengan faktor fisiologis, seperti = Gastrointestinal : mulut kering, diare; Kardiovaskular : palpitasi,
sakit kepala; Otonom : berkemih, berkeringat

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

12 Gejala Somatik GI

0 = tidak ada

1 = nafsu makan berkurang namun dapat makan tanpa dorongan teman, perut terasa penuh

2 = sukar makan tanpa dorongan teman, butuh pencahar untuk BAB, atau obat-obat pencernaan

13 Gejala Somatik Umum

0 = tidak ada

1 = anggota gerak, punggung, kepala, terasa berat. Nyeri punggung, kepala, otot, hilang kekuatan dan
kemampuan

2 = gejala diatas jelas

14 Genitalia dan Libido

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

15 Hipokondriasis

0 = tidak ada

1 = dihayati sendiri

2 = preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri

3 = sering mengeluh, membutuhkan pertolongan

4 = delusi hipokondriasis

16 Kehilangan berat badan (pilih A atau B)

A = Bila hanya riwayatnya

0 = tidak ada kehilangan berat badan

1 = kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan penyakit sekarang

2 = jelas (menurut pasien) berkurang berat badannya

3 = tidak jelas lagi penurunan berat badan

B = dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan berkurang menurut ukuran

0 = < 0.5 kg dalam 1 minggu

1 = > 0.5 kg dalam 1 minggu

2 = > 1 kg dalam 1 minggu

3 = tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan

17 Insight

0 = mengetahui sedang depresi dan sakit

1 = mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab iklim, makanan, bekerja berlebihan, virus, perlu istirahat,
dll

18 Variasi Harian

A. Catat mana yang lebih berat, pagi atau malam

0 = tidak ada perubahan

1 = lebih berat waktu malam

2 = lebih buruk waktu pagi

B. Bila ada perubahan tandai derajat perubahan tersebut

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = berat

19 Depersonalisasi dan Derealisasi

0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = sangat berat hingga tidak dapat bekerja/beraktivitas

20 Gejala Paranoia

0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat

Total Skor
Keterangan :

<17 = tidak depresi

17-24 = ringan

25-34 = sedang

35-51 = berat

52-68 = sangat berat

 RSUP DR. SARDJITO

HRSA (Hamilton Rating Scale for Anxiety) Nama :

RM :

No Parameter Penilaian 0 1 2 3 4

1 Anxious Mood (Perasaan Cemas)

Worries, anticipation of the worst, fearful anticipation, Irritability

(Cemas, firasat buruk, takut dengan pikiran sendiri, mudah tersinggung)

2 Tension (Ketegangan)

Feeling of tension, faticability, startle response, moved to tears, easily trembling,

feeling restlessness, inability to relax

(Merasa tegang, lesu, mudah terkejut, mudah menangis, mudah gemetar, gelisah, tak
bisa istirahat dengan tenang)

3 Fears (Ketakutan)

of dark, of strangers, of being left alone, of crowd

(pada gelap, orang asing, ditinggal sendiri, di kerumunan)

4 Insomnia (Sulit Tidur)

difficulty in falling asleep, broken sleep, insatisfying sleep, fatigue of waking, dreams,
nightmares, night terror

(sukar masuk tidur, terbangun malam hari, tidak pulas, bangun dengan lesu, mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan)

5 Intellectual (Kecerdasan)

difficulty in concentration, poor memory

(sulit konsentrasi, daya ingat buruk)

6 Depressed Mood (Perasaan Sedih)

loss of interest, lack of pleasure in hobbies, depression, early waking, diurnal swing

(hilang minat, berkurang kesenangan pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan
berubah sepanjang hari)

7 Somatic (Gejala Somatis)

stiffness, myoclonic jerks, grinding of teeth, unsteady voice, increased muscular tone

(kaku, kedutan otot, gigi gemerutuk, suara tidak stabil, tegangan otot meningkat)

8 Sensory (Gejala Sensoris)

tinnitus, bluring of vision, hot and cold flushes, feeling of weakness, pricking
sensation

(tinitus, penglihatan kabur, muka merah pada kondisi panas atau dingin, merasa
lemah, perasaan ditusuk-tusuk)

9 Cardiovascular Symptoms

tachycardia, palpitations, pain in chest, throbbing of vessels, fainting feelings

(takikardi, debar-debar, nyeri dada, denyut nadi mengeras, rasa seperti mau pingsan)

10 Respiratory Symptoms

Pressure of constriction in chest, choking feeling, sighing, dyspnoe

(rasa tertindih, tertekan, atau sempit di dada, perasaan tercekik, sering menarik
napas, napas pendek)

11 Gastrointestinal Symptoms

Difficulty in swallowing, wind/abdominal pain, burning sensation, abdominal fullness,

nausea, vomiting, dyspepsia, looseness of bowel, loss of weight, constipation

(sulit menelan, perut melilit/sakit, perasaan terbakar, kembung, mual, muntah,

dispepsia, diare, penurunan berat badan, konstipasi)

 RSUP DR. SARDJITO

12 Genitourinary Symptoms

Frequency, urgency, amenorrhea, menorrhagia, development of frigidity, premature

ejaculation, loss of libido, impotence

(sering BAK, tak dapat menahan BAK, amenorea, menorrhagia, frigid, ejakulasi
prekok, penurunan libido, impoten)

13 Autonomic Symptoms

Dry mouth, flashing pallor, tendency to sweat, giddiness, tension headache, raising of
hair

(mulut kering, muka merah, mudah berkeringat, pusing, nyeri kepala, bulu-bulu
berdiri)

14 Behavior of Interview

Fidgeting, restlessness or pacing, tremor of hands, facial pallor, swallowing

(gelisah, tidak tenang, tremor tangan, muka merah, menelan ludah)

Total Skor

Keterangan : rating scale ini sebaiknya dari wawancara langsung atau dari pengantarnya

0 = tidak ada gejala (not present)

1 = gejala ringan (mild)

2 = gejala sedang (moderate)

3 = gejala berat (severe)

4 = gejala sangat berat (very severe)

Dalam menilai gejala ansietas dengan Hamilton Anxiety Scale selain harus menilai total score, gejala per item juga penting untuk
diperhatikan.
 RSUP DR. SARDJITO

Clinical Dementia Rating (CDR) Nama :

RM :

Parameter Tidak ada Meragukan Ringan Sedang Berat

No
Penilaian 0 0.5 1 2 3

1 Mudah lupa ringan

Gangguan memori
yang menetap, Gangguan memori
Tidak ada berat; hanya hal-hal Ganguan memori
dapat mengingat sedang (terutama
gangguan memori yang telah dipelajari berat; hanya
kembali sebagian untuk kejadian
Memori atau mudah lupa dengan baik yang potongan-
kejadian yang yang baru dialami)
yang ringan dan masih diingat; hal- potongan yang
sudah berlalu, yang mengganggu
tidak menetap hal baru cepat diingat
keadaan muda lupa aktivitas harian
terlupakan
yang ringan

2 Gangguan memori
sedang pada
orientasi waktu/ Gangguan berat
Orientasi penuh, runtutan peristiwa, dalam orientasi
kecuali sedikit dapat mengenal waktu/runtutan
kesulitan untuk tempat peristiwa; biasanya Hanya mengenal
Orientasi Orientasi penuh
orientasi waktu pemeriksaan, mengalami orang/personal saja
atau runtutan mungkin pernah disorientasi waktu
peristiwa mengalami dan seringkali
disorientasi terhadap tempat
geografik
sebelumnya

3 Dapat
memecahkan Kesulitan sedang
Gangguan berat
masalah sehari-hari dalam menangani
dalam menangani
dan menangani Gangguan ringan masalah, Tidak mampu untuk
masalah,
Penilaian dan bisnis/keuangan dalam pemecahan persamaan, dan memampukan
persamaan, dan
Pengambilan dengan baik; masalah, perbedaan; penilaian atau
perbedaan;
Keputusan penilaian dalam persamaan, dan kemampuan memecahkan
kemampuan
hubungan sosial perbedaan penialain sosial masalah
penialaian sosial
dan penampilan biasanya masih
biasanya terganggu
sosial mempunyai baik
kemampuan baik

4 Tidak mampu Tidak ada

berfungsi secara keinginan untuk
mandiri dalam berfungsi secara
Mandiri dalam Tampak terlalu
aktivitas tersebut, mandiri dalam
pekerjaan, Gangguan ringan parah untuk
Hubungan meskipun masih kegiatan di luar
berbelanja, aktivitas dalam aktivitas dilibatkan dalam
Sosial tetap terlibat dalam rumah, masih
sosial kelompok tersebut kegiatan di luar
beberapa kegiatan; cukup baik untuk
seperti sebelumnya kegiatan
sepintas masih dilibatkan dalam
tampak normal bagi kegiatan di luar
orang lain rumah

5 Gangguan ringan,
Hanya tugas-tugas
tetapi nyata dalam
Tinggal di rumah, sederhana yang
Tinggal di rumah, fungsinya di rumah, Tidak ada fungsi
Kegiatan hobi dan minat dapat dikerjakan,
hobi dan intelektual tugas yang lebih secara bermakna
Rumah intelektual sedikit minat yang sangat
masih baik sulit diabaikan, hobi dalam keluarga
terganggu terbatas dan sulit
dan minat yang
diselesaikan
lebih sulit diabaikan

6 Butuh lebih banyak

bantuan untuk
Butuh dorongan Butuh bantuan
Perawatan Perawatan diri baik perawatan diri
dalam aktivitas dalam berpakaian
Diri dan mandiri sendiri, sering
perawatan diri dan kebersihan diri
ngompol atau BAB
tidak tertahankan

Skor Global CDR (Morris, 1993) :

Skor CDR SOB - sum of box (O’Bryant et al., 2010) :
CDR 0 = tidak demensia
0 = normal

CDR 0.5 = diragukan demensia atau tidak

0.5-4.0 = gangguan fungsi kognitif masih diragukan

CDR 1 = demensia ringan

4.5-9.0 = demensia ringan

CDR 2 = demensia sedang

9.5-15.5 = demensia sedang

CDR 3 = demensia berat 16.0-18.0 = demensia berat