TINJAUAN KASUS

Tn.B berusia 21 tahun datang ke RS Anwar Medika di antarkan oleh ibunya. Pasien
mengatakan nyeri tulang belakang seperti di tusuk – tusuk sejak 6 bulan SMRS, namun
memberat sejak 1 bulan SMRS, nyeri menjalar ke kaki sejak 1 hari SMRS, kesemutan,
kelemahan tidak ada, pasien sering merasakan nyeri setelah mengalami trauma saat sedang
melakukan latihan, pasien terjatuh dengan posisi terduduk, setelah terjatuh pasien masih mampu
bangun dan berjalan, pasien sudah berobat ke dokter dan di tanyakan gangguan pada tulang
lumbalnya, selama ini pasien rutin melakukan fisioterapi, demam tidak ada, mual tidak ada,
BAK dan BAB normal.

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn.B
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Pasuruan
Status : Belum Menikah
Masuk Rumah Sakit : 17 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2022
Diagnosa Medik : HNP L2 – L3
b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri tulang belakang sejak 6 bulan SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri menjalar ke kaki sejak 1 hari SMRS, kesemutan, kelemahan tidak ada, pasien
sering merasakan nyeri setelah mengalami trauma saat sedaang melakukan latihan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes ( - ), Alergi ( - ), Hipertensi ( - ), Asma ( - ), Typoid ( - )
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok ( + ) 1 hari 1 kotak rokok, Penggunaan obat bebas ( - ), alcohol
( - ), ketergantungan terhadap bahan kimia ( - ), konsumsi jamu ( - ), donor darah ( + )
4 kali, olahraga ( + ) renang
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
SMRS :
Frekuensi 3x/hari, komposisi : nasi, lauk, sayur.
Keadaan yang mengganggu ( - )
MRS :
 Frekuensi 3x/hari, komposisi : nasi, lauk, sayur.
Keadaan yang mengganggu ( - )
3. Pola Eliminasi
SMRS :
BAB
Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : padat
Warna dan Bau : Kekuning-kuningan, bau khas
Keluhan ( - )
BAK
Frekuensi : 6-8x/hari
Warna dan Bau : kuning muda, bau khas
Keluhan ( - )

MRS
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : padat
Warna dan Bau : Kekuning-kuningan, bau khas
Keluhan ( - )
BAK
Frekusensi : 500ml/hr
Warna dan bau : kuning muda, bau khas
Keluhan ( - )
4. Pola tidur dan istirahat
SMRS :
Tidur
Frekuensi : 1x / malam
Lama : 8 jam
Keluhan ( - )
Istirahat
Lama : 1 jam

MRS
Tidur
Frekuensi : 1x / malam
Lama : 8 jam
Keluhan ( - )
Istirahat
Lama : -
5. Pola Aktivitas
 SMRS :
Aktivitas sedikit terganggu dikarenakan intesitas nyeri yang semakin memberat
MRS :
Hanya berbaring ditempat tidur, sekali duduk
d. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD ; 140 / 100 mmHg
Suhu : 36,2 C
RR : 18 x / menit
Nadi : 110 x / menit

Analisa Data

No Data Etiolgi Masalah Keperawatan

1. Ds : Kompresi Saraf Nyeri Akut
- Pasien mengeluh
nyeri tulang
belakang seperti
ditusuk – tusuk Agen Pencedera Fisik
Do :
- Tampak meringis
- Gelisah
- TD ; 110 / 80
mmHg Nyeri Akut
- RR : 18 x / menit
- Nadi : 79 x / menit
- P : Terjatuh
dengan posisi
terduduk
- Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Nyeri pada
tulang belakang
- S : Skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang
timbul
2. Ds : Keterbatasan akibat post Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan operasi
masih nyeri jika
bergerak
Do :
- Pasien tampak Penurunan Kesadaran
lemas
- Saat diminta
 menggeserkan
tubuhnya pasien
tampak kesusahan
- Kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik
menurun
- Gerakan terbatas

2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan kompresi saraf dibuktikan dengan Pasien mengeluh
nyeri tulang belakang seperti ditusuk – tusuk, Tampak meringis, Gelisah, TD ; 110 / 80
mmHg, RR : 18 x / menit, Nadi : 79 x / menit.
2) Gangguan mobilitas fisik berhunungan dengan Keterbatasan akibat post operasi
dibuktikan dengan pasien mengatakan masih nyeri jika bergerak, pasien tampak lemas,
Saat diminta menggeserkan tubuhnya pasien tampak kesusahan, kekuatan otot menuurn,
gerakan terbatas.

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan
dengan kompresi saraf pemeriksaan selama 3 x 24
dibuktikan dengan jam, maka ekspektasi tingkat
Pasien mengeluh nyeri nyeri menuurn dengan kriteria
tulang belakang seperti hasil :
ditusuk – tusuk, Tampak 1. Keluhan nyeri
meringis, Gelisah, TD ; menurun
110 / 80 mmHg, RR : 18 2. Meringis menurun
x / menit, Nadi : 79 x / 3. Gelisah Menurun
menit. 4. Frekuensi nadi
membaik
5. Pola napas membaik
6. Tekanan darah
membaik
Manajemen Nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
5. Monitor keberhasilan
efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Konrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi :
 1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
4. Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi :
fisik berhunungan pemeriksaan selama 3x24 Observasi :
dengan Keterbatasan jam, maka ekspektasi 1. Identifikasi adanya
akibat post operasi mobilitas fisik meningkat nyeri atau keluhan
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : fisik lainnya
pasien mengatakan 1. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi
masih nyeri jika ekstremitas meningkat fisik melakukan
bergerak, pasien tampak 2. Kekuatan otot ambulasi
lemas, Saat diminta meningkat 3. Monitor frekuensi
menggeserkan tubuhnya 3. Nyeri menurun jantung dan tekanan
pasien tampak 4. Kecemasan menurun darah sebelum
kesusahan, kekuatan 5. Gerakan terbatas memulai ambulasi
otot menuurn, gerakan menurun 4. Monitor kondisi umum
terbatas. 6. Kelemahan fisik selama melakukan
menurun ambulasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
2. Fasilitasi melakukan
mobilasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
produser ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan