ASSESMEN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

RAWAT INAP GERIATRI

No. MR : .....................................
Nama Panggilan : ..................................... L/P
Tgl. Lahir : .....................................

Tanggal Kunjungan :................. 20 .... Pukul....... Unit Kerja: ...........................

DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap / Panggilan : ......................................................................................
2. Tgl. Lahir : ......................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda
5. Agama : ......................................................................................
6. Pendidikan Terakhir : ......................................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................................

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI

1. Nama : ......................................................................................
2. Hubungan dengan pasien : ......................................................................................
3. Alamat : ......................................................................................
4. No. Telp : ......................................................................................

INFORMASI MEDIK
1. Diagnosa Medik : ......................................................................................
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
a. Dirawat : YA / TIDAK : ............................. Kapan .............................................
b. Sakit / Operasional : ......................................................................................
3. Kebiasaan : ∎ Merokok ☐ : ☐ Tidak ☐ Ya Jumlah .................................
∎ Kopi ☐ : ☐ Tidak ☐ Ya Jumlah .................................
∎ Alkohol ☐ : ☐ Tidak ☐ Ya Jumlah .................................
∎ Obat ☐ : ☐ Tidak ☐ Ya Jumlah .................................
4. Alat Bantu / Potesa : ......................................................................................

ANAMNESIS (diisi oleh dokter)

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

FAKTOR RESIKO: Tidak Ada

Merokok, jelaskan .........................................................................................
RIWAYAT Makan makanan yang berlemak
PENYAKIT Jarang berolahraga
Riwayat Penyakit : ☐ Tidak ☐ Ya, Sebutkan
Minum minuman beralkohol, ............................................... Kapan ............................
jelaskan ..........................................................
Sebutkan ............................................... Kapan ............................
Resiko lainnya sebutkan ................................................................................
Sebutkan ............................................... Kapan ............................
Riwayat Dirawat : ☐ Tidak ☐ Ya, Sakit: ..................................................... Kapan ............................
Sakit: ..................................................... Kapan ............................
Sakit: ..................................................... Kapan ............................
Riwayat Operasional : ☐ Tidak ☐ Ya, Sebutkan ............................................... Kapan ............................
Sebutkan ............................................... Kapan ............................
Sebutkan ............................................... Kapan ............................
RIWAYAT PENGOBATAN
Alat implant yang sedang digunakan : Tidak ada Ada, Sebutkan ..................................................................
Alat implant radioactive yang sedang digunakan : Tidak ada Ada, Sebutkan............................................
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (termasuk penyakit keturunan, penyakit menular dalam
keluarga)

RIWAYAT YANG BERPENGARUH TERHADAP PENYAKIT SEKARANG DAN KOMORBID (diisi oleh
Dokter)
Pekerjaan :
Interaksi Sosial :
Perkawinan :
Kejiwaan :
Kebiasaan :

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh Perawat)

Kesadaran : Alert / Voice / Pain / Unresponsive*
Tekanan Darah :..................... / ............... mmHg
Suhu Tubuh :...................................... *Celcius Nadi : ....................
Pernafasan :...................................... kali/menit Kategori:☐ Hijau ☐ Kuning ☐ Orange ? Merah
*lingkari sesuai pilihan

Tinggi Badan :...................................... cm Berat Badan : ............... kg

ALERGI DAN REAKSI (diisi oleh perawat)
Alergi : ☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak tahu
Bila Ya :
☐ Alergi Obat, Sebutkan....................................................... Reaksi ..................................................
☐ Alergi Makanan, Sebutkan ............................................... Reaksi ..................................................
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan ................................................. Reaksi ..................................................
☐ Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)

SKRINING GIZI : (diisi oleh perawat)

Parameter
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 sampai 5 kg 1
6 sampai 10 kg 2
11 sampai 15 kg 3
Lebih dari 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
3. Pasien dengan diagnosis atau tindakan atau konsisi khusus ☐ Tidak ☐ Ya
Garis bawahi diagnose atau tindakan aatau kondisi pada pasien contoh : PPOK
(faktur tulang panggul, sirosis hat, PPOK, hemodialisis, diabetes, kangker, bedah digestive, stroke, pneumonia
berat, cidera kepala, transplansi, luka bakar, pasien kritis di ICU atau HCU, Usia Lanjut, psikiatri, mendapat
kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah atau HIV-AIDS, penyakit kronis lain, dan lain-lain ...................... )
SKRINING RESIKO LUKA TEKAN (diisi oleh Perawat)
NO PARAMETER SKOR NO PARAMETER SKOR
PERSEPSI SENSORI MOBILITAS
Kemampuan untuk merespon Kemampuan untuk mengubah dan
ketidaknyamanan tekanan mengontrol posisi tubuh
1 Tidak merespon =1 4 Tidak bisa bergerak =1
Sangat Terbatas =2 Sangat terbatas =2
Sedikit Terbatas =3 Sedikit terbatas =3
Tidak ada gangguan =4 Tidak ada batasan =4
KELEMBABAN NUTRISI
Sejauh mana kulit terpapar Pola asupan makan
kelembaban Sangat buruk =1
2 Kelembaban Konstan =1 5 Jurang adekuat =2
Sering Lembab =2 Adekuat =3
Kadang Lembab =3 Sangat adekuat =4
Jarang Lembab =4
AKTIVITAS FRAKSI DAN GESEKAN
Tingkat aktifitas fisik Masalah =1
Tergeletak di tempat tidur =1 Potensi masalah =2
3 6
Tidak bisa berjalan =2 Tidak ada masalah =3
Berjalan pada jarak terbatas =3
Berjalan di sekitar ruangan =4
TOTAL SKOR BRADEN
Interpretasi skor cidera tekan : Terdapat luka tekan : ☐ Ya ☐Tidak
☐ Resiko Sangat Rendah (Skor lebih dari 18) a. Lokasi luka:
☐ Resiko Rendah (Skor 15 sampai 18)
☐ Resiko Sedang (Skor 13 sampai 14)
☐ Resiko Tinggi (Skor 10 sampai 12) b. Ukuran:
☐ Resiko Sangat Tinggi (Skor = 9) c. Grade:

SKRINING NYERI (diisi oleh Perawat):

Apakah pasien mengalami nyeri : ☐ Ya ☐ Tidak
☐ FLACC SCALE (Bila pasien tidak sadar dan tidak menggunakan ventilator)
KATEGORI SKOR HASIL
a. Tidak ada ekspresi khusus seperti tersenyum 0
b. Kadang menangis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
Wajah
c. Sering atau terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup 2
dan dagu bergetar
a. Posisi normal atau rileks 0
Ekstremitas b. Tidak tenang, gelisah, tegang 1
c. Menendang atau menarik diri 2
a. Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Gerakan b. Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku atau spasme atau menyentak 2
a. Tidak menangis 0
Menangis b. Merintih, merengek, kadang ngeluh 1
c. Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
a. Senang, rileks 0
b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau berbicara, 1
Kemampuan
dapat dialihkan
ditenangkan
c. Sulit atau tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan 2
atau distraksi
TOTAL SKOR

☐NUMERICAL RATING SCALE

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NYERI RINGAN NYERI SEDANG
*lingkari sesuai pilihan
Nilali Derajat Nyeri:
☐Nyeri Ringan (1 sampai 3)☐Nyeri Sedang (4 sampai 5)☐Nyeri Berat(=7 sampai 10)
Pengkajian nyeri wajib diisi pada pasien yang mengalami nyeri
☐ Nyeri Kronis ☐Nyeri Akut
Skala nyeri : .................... , Lokasi :....................................
NYERI BERAT Durasi :............................ , Frekuensi : ..............................
Karakteristik .......................................................................
Nyeri hilang, bila
☐ Minum Obat ☐ Mendengar Musik
☐ Istirahat ☐ Berubah Posisi atau Tidur
☐ Lain-lain, Sebutkan ........................................................
 SKRINING RESIKO CEDERA ATAU JATUH (diisi oleh Perawat):

Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien dating kerumah sakit karena
Ya / Tidak Salah satu
jatuh?
1 Riwayat Jatuh jawaban Ya
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
Ya / Tidak =6
dalam 2 bulan terakhir?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola piker tidak Ya / Tidak
terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi/ (salah jawaban Ya
Ya / Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang) = 14
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya / Tidak
(ketakutan gelisah dan cemas)
Apakah pasien menggunakan kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya Salah satu
Ya / Tidak
3 Penglihatan penglihatan buram? jawaban Ya
Apakah pasien mempunyai =1
Ya / Tidak
Glaukoma/Katarak/Degenerasi macula?
Apakah terdapat perubahan prilaku
Kebiasaan Jawaban Ya
4 berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya / Tidak
Berkemih =2
inkontinensia, nokluria)
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Ya / Tidak Jumlah nilai
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ transfer dan
tempat tidur ke Ya / Tidak
dalam pengawasan mobilitas,
5 kursi dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Ya / Tidak jika nilai
kembali lagi
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu total 0-3
ketempat tidur) Ya / Tidak
bantuan total maka skor =
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Ya / Tidak 0,
Berjalan dengan bantuan 1 Jika nilai
Ya / Tidak total 4-6,
6 Mobilitas orang(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda maka skor =
Ya / Tidak 7
Imobilitas
Keterangan Skor:
0 - 5 = resiko rendah
6 - 16 = resiko sedang
17 - 30 = resiko tinggi

Interpretasi Skor Jatuh

☐ Tidak Beresiko ☐ Beresiko Rendah (Dewasa = 25 sampai 50, Usia Lanjut = 1 sampai 3)
☐ Beresiko Tinggi (Dewasa = 51, Usia Lanjut = 4 dan pasien yang masuk resiko tinggi jatuh (contoh : Pasien Mata)
Jika Pasien resiko jatuh tinggi, klip resiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga (ditempat tidur atau brangkar
atau kursi roda) warna kuning terpasang.
SKRINING STATUS FUNGSIONAL (diisi oleh Perawat)
Pilihlah salah satu skrining status fungsional sesuai kebutuhan pasien dibawah ini dengan memberikan tanda (v) di
dalam kolom yang tersedia (pasien dengan kasus non neuro menggunakan skrining Katz Index dan Pasien dengan
kasus neuro menggunakan skrining Barthel Index) dan berikan skor.
Penilaian Status Fungsional dengan Katz Index
Skor
Kategori Aktivitas Aktivitas
Ya = 1 ; Tidak = 0
Aktifitas di toilet / kamar Mampu masuk dan keluar toilet / kamar mandi, mampu
mandi membersihkan area genital tanpa bantuan
Kemampuan
Mampu mengkontrol urinasi dan defaksi sendiri
mengkontrol Eliminasi
Mampu mandi sendiri atau membutuhkan bantuan hanya pada
SATU bagian tubuh tertentu, semisal :
Mandi
a. Punggung / area genital ATAU
b. Bagian ekstemitas yang mengalami kelumpuhan
Mampu mengambil pakaian dari lemari, memakai pakaian
Memakai pakaina
samping dengan kancingnya
Makan Mampu menyuap makanan dari piring kemulut tanpa bantuan
Interpretasi Hasil Skoring KATZ Index TOTAL SKOR
☐ Pasien mandiri (Skor 6)
☐ Ketergantungan Sebagian (Skor 1 sampai 5)
☐ Ketergantungan Total (Skor 0)

Penilaian Status Fungsional dengan Bariel Index

 Indikator Skor Indikator Skor
Mengendalikan Rangsang Buang Air Besar Perubahan sikap dari berbaring ke duduk
0 = tidak terkendali atau tidak teratur (perlu 0 = tidak mampu duduk seimbang
pencahar) 1 = perlu banyak bantuan untuk bisa
1 = kadang-kadang tidak terkendali (satu kali duduk (2 orang)
perminggu) 2 = bantuan sedikit (verbal dan fisik)
2 = mandiri atau mampu mengendalikan 3 = mandiri
Mengendalikan Rangsang Buang Air Kecil Berpindah atau berjalan
0 = tidak terkendali atau pakai kateter dan tidak 0 = tidak mampu
mampu mengendalikan 1 = bisa pindah dengan kursi roda
1 = kadang kadang tidak terkendali (1 kali dalam 24 2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
jam) 3 = mandiri
2 = mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat Memakai Baju
gigi) 0 = tergantung orang lain
0 = butuh pertolongan orang lain 1 = sebagian dibantu
1 = mandiri 2 = mandiri
Penggunaan Toilet masuk dan keluar (melepaskan, Naik Turun Tangga
memakai celana, membersihkan, menyiram) 0 = tidak mampu
0 = tergantung pertolongan orang lain 1 = butuh pertolongan
1 = perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 2 = mandiri
dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 = mandiri (masuk dan keluar, berpakaian dan
membersihkan diri)
Makan Mandi
0 = Tidak mampu 0 = Tergantung Orang Lain
1 = Perlu ditolong memotong makanan 1 = Mandiri
2 = Mandiri
TOTAL SKOR

Interpretasi hasil Barthel Index

Mandiri (Skor 20)
Perlu bantuan (ringan = 12 sampai 19, sedang = 9 sampai 11, berat = 5 sampai 8
Bila perlu bantuan sebutkan jenis bantuan yang dibutuhkan ................................................................................
Ketergantungan total
TERLAMPIR FORMULIR PEMERIKSAAN KHUSUS
☐ Tidak ☐ Ya, (Kardiovaskuler/Mata/Geriatri/Psikiatri/Paliatif/Gigi/Lainnya, Sebutkan..........................................
*lingkari seuai pilihan

PEMERIKSAAN FISIK : HEAD TO TOE (diisi oleh Dokter)

Beri tanda lesi atau kelainan

PENAPISAN KASUS PALIATIF

 1. Penyakit dasar 2. Penyakit Komorbilitas
a. Kangker (metastatis/ rekuren) a. Penyakit Hati Kronis
b. PPOK lanjut b. Penyakit Ginjal Moderat
c. Stroke (dengan penurunan fungsional lebih dari 50% c. PPOK Moderat
d. Penyakit ginjal kronis d. Gagal Jantung Kongestif
e. Penyakit jantung berat : congestive Heart Failure, e. Kondisi atau Kompilasi lain
Coronary Artery Disasea berat, Cardiomyopathy
(Left Ventride Ejection Fraction Kurang dari 25%) *Tiap poin bernilai skor 1
f. HIV/AIDS
g. Kelainan Kongenital berat

*Tiap Poin bernilai skor 1 Skor:

3. Status Fungsional Pasien 4. Kriteria lain perlu

Menggunakan status performa ECOG (Eastern Coorporetive dipertimbangkan SKOR
Oncology Group) *Skor 1 untuk tiap kondisi
a. Tidak akan menjalani
Derajat Skala Skor Spesifik
pengobatan kuratif
b. Kondisi penyakit berat
Aktif penuh dapat melakukan
dan memilih untuk
0 kegiatan tanpa hambatan seperti Skor 0
tidak melanjutkan
sebelum ada penyakit
terapi
Terdapat hambatan dalam c. Nyeri tidak teratasi
aktivitas berat tetapi mampu lebih dari 24 jam
1 berjalan dan dapat melakukan Skor 0
pekerjaan ringan seperti pekerjaan
rumah dan kantor yang ringan
Dapat berjalan, dapat mengurus d. Memiliki keluhan yang
diri sendiri, tetapi tidak dapat tidak terkontrol
2 Skor 1
melakukan semua aktivitas pada (contoh: mual dan
lebih dari 50% jam bangun muntah)
Dapat mengurus diri sendiri secara e. Memiliki kondisi
terbatas dan banyak psikososial dan
3 menghabiskan waktunya di tempat Skor 2 spiritual yang perlu
tidur, atau di kursi roda, lebih dari perhatian
50% jam bangun
f. Sering berkunjung ke
Unit Gawat Darurat /
Tidak dapat mengurus diri sendiri
dirawat di rumah sakit
4 sebagian besar waktu di tempat Skor 3
(lebih dari 1 kali /
tidur kondisi berat/cacat
bulan untuk diagnosis
yang sama
g. Lebih dari satu kali
untuk diagnose yang
sama 30 hari
h. Memiliki lama
perawatan tanpa
TOTAL SKOR
kemajuan yang
bermakna
i. Lama rawat yang
panjang di ICU tanpa
kemajuan

Tabel diisi dengan cara dilingkari dan ditulis hasil skornya

Interoretasi Total Skoring :

• 0 sampai 2 : Tidak perlu intervensi paliatif

• Skor 3 : Observasi
• =4 : Perlu konsultasi paliatif

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh Perawat) :

Kesediaan Pasien dan atau Keluarga untuk menerima informasi dan edukasi:
☐ Ya ☐ Tidak, alasan ....................................................................................................................................
Persiapan:
Bahasa : ☐ Indonesia ☐ Inggris ☐ Daerah: ................ ☐ Lainnya ..............................

Kebutuhan Penerjemah : ☐ Ya ☐ Tidak

Pendidikan : ☐ Sekolah Dasar ☐ SLTP ☐SLTA ☐ Strata 1 ☐ Lainnya: .................................

Baca dan tulis : ☐ Baik ☐ Kurang

Pilihan cara belajar : ☐ Verbal ☐ Tulisan

Suku : ..............................................
Keyakinan : ..............................................

Hambatan:
☐ Tidak ada ☐ Bahasa ☐ Kognitif terbatas ☐ Pengelihatan terganggu

☐ Emosional ☐ Pendengaran Terganggu ☐ Fisik Lemah ☐ Gangguan Bicara

☐ Motivasi kurang ☐ Budaya atau agama atau spiritual ☐ Lain-lain: .....................

Kebutuhan: (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

☐ Proses Penyakit ☐ Obat-obatan ☐ Prosedur (contoh: cara perawatan luka)

☐ Pencegahan factor resiko ☐ Manajemen nyeri ☐ Diet dan Nutrisi

☐ Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat ☐ Rehabilitasi

☐ Kebutuhan privasi tambahan : ............................... ☐ Lain-lainnya:....................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (dicantumkan oleh Dokter):

Merupakan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya (rontgen, EKG, dan lain-lain).
Data yang relevan atau bermakna secara klinis

DAFTAR MASALAH ATAU DIAGNOSIS MEDIK (diisi oleh Dokter)

Termasuk Diagnosis Skunder

DAFTAR MASALAH ATAU DIAGNOSIS KEPERAWATAN (diisi oleh Perawat)

Tanggal dan Tanggal dan Tanggal dan Tanggal dan Tanggal dan
Pukul: Pukul: Pukul: Pukul: Pukul:
Perawat yang Perawat yang Diketahui oleh Dokter Jaga yang DPJP yang
melakukan melengkapi Dietisien melakukan melakukan
pengkajian pengkajian (bila pengkajian (bila pengkajian
ada) ada)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
dan tanda tangan dan tanda tangan dan tanda tangan dan tanda tangan dan tanda tangan