FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA TES WAWANCARA SIPENCATAR DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA Foto

SIPENCATAR KEMENHUB 2022 4x6

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap EUSEBIUS HILARI SINA MAKING

2 NIK 5313050108030004
3 Tempat / Tgl. Lahir Lewoleba, 02 Agustus 2003
4 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
5 Agama Katholik
6 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda
7 Warga Negara Indonesia
8 Alamat a. Jalan
rumah b. Kelurahan Lewoleba Timur
(sesuai c. Kecamatan Nubatukan
KTP) d. Kabupaten / Kota Lembata
e. Propinsi Nusa Tenggara Timur
9 No. HP. 082144149757
10 Email riskymaking0@gmail.com
11 Kegemaran (Hobby) Berolahraga
12 Sekolah Nama Sekolah POLITEKNIK TRANSPORTASI DARAT
Pilihan INDONESIA-STTD BEKASI
awal
Program Studi D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN
(Prodi)
*) Coret yang tidak Perlu

1
II. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
(Tahun) Pendidikan
2007 - 2009 TK Sta. Theresia, Lamahora -
2009 - 2015 SD SDK 1 St. Tarsisius -
2015 - 2018 SMP SMPS APPIS Lamalera -
2018 - 2021 SMA SMAK Giovanni Kupang IPA

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

-
-

V. KETERANGAN KELUARGA

No Tgl. lahir / Keterang

Status Nama Pekerjaan
. umur an
1. Bapak Kandung Aloysius Aba 15 PNS
September
1973/ 48
2. Ibu Kandung Marselina E.M 18 Juni PNS
Beding 1975/ 47
3. Saudara  .Fitra  4 PELAJAR
Kandung  Fitri april
 Riska 199
8/24

2
 Cinta  22
febr
uari
200
0/22
 29
juni
201
0/12
 14
Mar
et
201
3/9

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

..................,...............................

(.............................................)

3
 PAKTA INTEGRITAS PESERTA
SIPENCATAR KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta :EUSEBIUS HILARI SINA MAKING
No.KTP/NIK KK :5313050108030004
No. Formulir :131002003590
Lokasi Ujian :Nusa Tenggara Timur (Kupang)
adalah peserta Tes Wawancara dan Psikotes Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
(SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2022 secara online. Dalam
pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online, Saya menyatakan :
agar
dicentang
1 Bersedia menaati tata tertib pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online
. yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

2 Bertanggung jawab penuh atas berfungsinya perangkat elektronik yang

digunakan (laptop/handphone) serta fasilitas pendukung lainnya (listrik, internet,
aplikasi ZOOM, dll) yang digunakan pada saat tes wawancara dan psikotes
online.
3 Bersedia menerima sepenuhnya hasil pelaksanaan tes wawancara SIPENCATAR
. 2022 yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.

4
Telah memahami dan menerima informasi terkait biaya pendidikan non akademik
.
pada saat menjadi taruna.
5 Dilakukan pendokumentasian atau perekaman oleh Panitia SIPENCATAR 2022
. pada saat pelaksanaan tes wawancara online.

6 Menerima sanksi diskualifikasi apabila melakukan kecurangan pada saat

. pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online.

>>Tempat<<,.......... Agustus 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )

4
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI
CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA
(SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EUSEBIUS HILARI SINA MAKING

No. Formulir : 131002003590
Program Studi : D-III MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN
Pilihan Awal
No. KTP/NIK KK : 5313050108030004
Kota Domisili : LEWOLEBA-LEMBATA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : RT 006, RW 002
LEWOLEBA TIMUR, NUBATUKAN

No. Telepon/HP : 082144149757

Asal Sekolah : SMAK GIOVANNI KUPANG
Jurusan Sekolah : IPA

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya (lingkari pilihan angka 1 atau angka 2) :
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih.
2. Bersedia dipindahkan ke program studi dan sekolah lain dari program studi dan sekolah
pilihan awal.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) (......... )