BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT FORM

Unit Kerja : HSR SEC.3 Hari / Tanggal : Jumat, 17 Juli 2020

Lokasi : Mess/barak
: 3D/ Dk.105-106
mandor sarno Assessor : Mohammad Agus Aminuddin
Violation Severity (S)
No. DESKRIPSI VxS Keterangan Penjelasan Satuan Violation
(V) 1-5
LEVEL 1 - Kondisi yang dianjurkan
1 Tidak menyediakan multivitamin/nutrisi tambahan untuk pegawai 50 1 50 jumlah kasus
2 Sarana dan prasarana tempat kerja tidak bersih sesuai protokol kesehatan 1 1 1 jumlah spot lokasi
LEVEL 2 - Kondisi tidak disiplin atau konsisten
Tidak ditemukan promosi kesehatan untuk pencegahan COVID-19 secara audio dan/atau
1 1 2 2 jumlah unit / lokasi
visual
Tidak tersedia klinik kesehatan/ ruang yankesja dan atau kerja sama dengan klinik/RS
2 1 2 2 jumlah unit / lokasi
terdekat
Tidak dilakukan disinfektan secara rutin seminggu sekali berupa penyemprotan atau
3 2 2 4 jumlah lokasi
pengelapan (meja, handle, pintu, railing, tombol lift,dll)
LEVEL 3 - Kondisi yang membahayakan dirinya sendiri
1 Jumlah peserta rapat > 50% dari kapasitas ruang rapat atau > 25 orang 0 3 0 jumlah kasus

2 Ditemukan karyawan yang tidak menggunakan kendaraan pribadi atau carpooling 15 3 45 jumlah orang
Ditemukan karyawan dan tamu tidak mencuci tangan secara berkala dengan sabun /
3 2 3 6 jumlah orang
hand sanitizer
4 Masih bekerja lembur (bekerja melebihi 8 jam kerja/hari) - kecuali assessor 15 3 45 jumlah orang
Karyawan yang menangani dokumen hard copy yang berpindah tangan tidak
5 1 3 3 jumlah orang
menggunakan sarung tangan
LEVEL 4 - Kondisi wajib yang membahayakan dirinya sendiri dan orang lain

Tidak menerapkan pengaturan jarak orang (physical distancing) pada area kerja, fasilitas
1 13 4 52 jumlah orang
umum, kantin, tempat ibadah dan tempat tinggal/barak pekerja

Tidak memiliki ruang isolasi mandiri sementara atau kerja sama dengan klinik yang
2 4 0 jumlah kasus
memiliki fasilitas Pencegahan Covid yang memadai 0

3 Karyawan dan / atau tamu tidak diukur suhu tubuh sebelum masuk tempat kerja 4 60 jumlah orang
15
4 Karyawan tidak menggunakan peralatan ibadah pribadi 0 4 0 jumlah orang
5 Karyawan menggunakan peralatan makan & minum bersama 15 4 60 jumlah orang
LEVEL 5 - Kondisi wajib dan ketersediaan sarana-prasarana
Tidak tersedia fasilitas cuci tangan/hand sanitizer di akses keluar/masuk dan lokasi
1 0 5 0 jumlah lokasi
strategis
2 Ditemukan karyawan dan / atau tamu tidak menggunakan masker 5 5 25 jumlah orang
3 Karyawan dan tamu bersalaman / kontak fisik satu sama lain 6 5 30 jumlah orang
4 Tim pemantau suhu tubuh tidak menggunakan sarung tangan dan masker 0 5 0 jumlah orang

TOTAL
142 385
AVERAGE SEVERITY LEVEL (Total V x S / Total V) =
2.711268
Catatan khusus:

Assessment oleh, Mengetahui,

Mohammad Agus Aminuddin RIDWAN S. Z.