‘SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB (PIC) KEPESERTAAN PROGRAM JKN-KIS ‘Yang bertandatangan dibawah ini: Nama = Aji Setio Widodo S.Kep.,Ns. Nik +: 3573012310890001, ‘Tempat, Tanggal lahir = Malang, 23 Oktober 1989 Email : hubppk.malang@gmail.com. No. HP 081333381690 Jabatan : Manager Hub PPK & Pemasaran. Nama Perusahaan _: NAYAKA HUSADA 02 PAKIS, ‘Alamat Perusahaan 1, Raya Pakis Kembar 174A Pakis-Malang, Dalam kapasitasnya selaku PIC yang ditunjuk oleh Manajemen dalam melakukan pendaftaran pekerja beserta anggota keluarga dalam program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPIS Kesehatan Kantor Cabang Malang. Dengan ini menyatakan persetujuan 11. Proses penyerahan formulir pendaftaran ditakukan pada tanggal 29 bulan 12 tahun 2020 2. Proses upload data pekerja dan seluruh anggota keluarga dilakukan pada tanggal 29 bulan 12 tahun 2020 3. Proses pelaporan data (penambahan / penonaktifan / perubahan) dilakukan maksimal tanggal 20 setiap bulannya untuk diberlakukan di bulan berikutnya 4, luran pertama akan dibayarkan pada bulan___tahun ___setelah tagihan diterima 'S. luran bulan berikutnya akan dibayarkan selambatlambatnya tanggal 10 setiap bulannya setelah tagihan juran diterima (tagihan bisa di cek melalui aplikasi EDABU) 6. Apabila terjadi keterlambatan pembayaran iuran maka bersedia untuk dikenakan denda sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku 7. Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut tidak melakukan pembayaran juran maka kepesertaan bagi seluruh pekerja dan anggota keluarganya tidak aktif. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari ada ketidaksesualan dari pernyataan yang saya sampaikan, selaku PIC dari Badan Usaha Nayaka Husada 02 Pakis maka ‘Manajemen PT. NAYAKA ERA HUSADA akan bersedia memenuhi semua kewajiban. Malang, 29 Desember 2020 PIC NAYAKA HUSADA Pakis Menyetujui, Direktur / Pimpinan PT. Nayaka Era Husada ( All Setio Widddo } (Dwi Swandayani ) KANTOR GABANG PT. NAYAKA ERA HUSADA MALANG ‘Jt. Ciujung No. 4 Kel. Purwantoro, Blimbing, Malang 65122 Telp : 0341 - 403223, 477808 Fay 1341 - 402099 Email : malang@nayakaerahusada.com - www.nayakaorahusada.comFORMU PENOAFTARAN BADAH USAW /BADAN MUEUM LAINNTA PEKERIAPENERRMA UPA (PPU) a F | pees sore | rentetenooe ES Eat "aad ‘oars ut haan tenet SST erin ara do i] eatin itn rage (tlisersionris rea] [I oo Geen) femme TT—) Reem Gael COT TTT Geewee CI] foes} (elslatslal ‘ero ee} COO-COOCEEEeo) fat Senn enn nie a ee Seok nn Fo Norn tra et IDREOHOBSneooo| | sero vt tar AU. ei setae Gt es best ss ha Rg tei ee TESS 0 Pe (Las). (elsTs) (6) -felsTa et hg Ta CE CI CE tcetnntnstonc —! e settee | I Tent tesene nr fonction en o oom oo ‘coastal | se o [20 COTACTPERON POUNGSING UAB ADAM AA DMNA Nore emehae ca aaa =m ‘ett 3 i inal or a ea nun moun MoMNURRE ABBA ee inane oa = oS mS oe os o en uta anne COM co a Co Oo Co ‘SURAT PERNYATAAN 1 ali ta eget sa ema ik easter han ea rem ete pr nk ig 1 seins mt he en en mean nh ep ge ria ng scutoneimrnns oat 1 te san tape aa Senate been ma hah nan Wt eh Sect mcg per ang em tapos oe 4 oom tenn detente eng pean eer ssh penta ont