SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (P/L) :
Umur/ Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa saya sendiri /*sebagai orang tua/ *suami/
*istri/ *anak/ *wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin (P/L) :
Umur/ Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini Menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………. Dari Penjelasan yang telah diberikan, telah
saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan
medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
dengan penjelasan yang diberikan.

Bandung, …………………..2022

Pelaksana Tindakan Medis Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )