Judul Dokumen: Revisi : 0

PT. CINTA KASIH BERKAT Formulir Sistem Manajemen K3

Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-02 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR FIRST AID KIT

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK PERLENGKAPAN P3K

Date of Inspection Owner

TanggalPemeriksaan : 22 Oktober 2022 Pemilik : Christian Frizt Gordon
Work Activity Location
Aktivitas Tempat Kerja
: PT Cinta Kasih Berkat Lokasi
: Medan

Quantity

Tdk berlaku
Jumlah *)

Rejected
Remarks

Ditolak
√Items to Check

Good
Baik

NA
No. A B Keterangan-keterangan
(Hal-hal yang Diperiksa)
(<25 (<50
org) org)

1 Wrapped sterile gauze / Kasasteril terbungkus 20 40 √

2 Roll type gauze (width: 5 cm) / kasa gulung 2 4 √
3 Roll type gauze (width: 10 cm) / kasa gulung 2 4 √
4 Roll type plaster (width: 1.25 cm) 2 4 √
5 Hansaplast 10 15 √
6 Cotton (25 grams) / Kapas 25 gram 1 2 √
7 Triangular bandages / kain segi tiga 2 4 √
8 Scissor / Gunting 1 1 √
9 Pin / Peniti 12 12 √
10 Sterile rubber gloves / Sarung tangan sekali pakai 2 3 √
11 Non re-breathing mask / masker oksigen 1 1 √
12 Tweezers / Pinset 1 1 √
13 Torch light / Lampu senter 1 1 √
14 Eyewash / Pencuci mata 1 2 √
15 Sterile plastic bag / Kantong plastic bersih 1 1 √
16 PovidonIodin (60 ml) 1 1 √
17 Alcohol 70% 1 1 √
18 Neck collar / penyanggah leher 2 2 √
19 Splint / penyanggah tulang patah 2 2 √
20 Stretcher / tandu 1 1 √
21 First Aid Manual Book / Buku Panduan P3K 1 1 √
22 Log Book / Buku Catatan 1 1 `√

*) Coret yang tidak perlu, dan sesuaikan jumlah karyawan.

Inspected by Acknowledged by Site Supervisor

Diperiksa aoleh Diketahui oleh Site Supervisor
Name Name
Nama : Cahaya Purba dan Novarina Nama : Christian Frizt Gordon
Position Petugas K3 Position Site Supervisor
Jabatan : Jabatan :
Sign Sign
TandaTangan : TandaTangan :