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37 : STERILITE DU COUPLE

Infécondité = incapacité pour un couple d’obtenir une grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception
- Origine masculine dans 20% des cas, féminine dans 40% des cas ou mixte dans 40% des cas
- Anomalie du sperme : - Quantitative : ( du nombre de spermatozoïdes
- Qualitative : ( de mobilité, vitalité ou atteinte de la morphologie des spermatozoïdes ou de leur ADN
- Altération du liquide spermatique
Idiopathique = Tout type d’anomalie au spermogramme : 40% des infertilités masculines
= Obstruction des voies excrétrices : FSH normal ’ échographie testiculaire + transrectale
Agénésie = Des canaux déférents et/ou des vésicules séminales
Azoospermie bilatérale ’ Rechercher une mucoviscidose
excrétoire
= De l’épididyme, des canaux déférents ou des canaux éjaculateurs
Obstruction
- Cause infectieuse (surtout si leucospermie > 1 million/ml) : gonocoque, Chlamydia
bilatérale - Cause iatrogène : chirurgie inguinale ou scrotale

= Atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules : FSH anormale

Etiologie

= Par atteinte hypothalamo-hypohysaire (rare) : ( FSH

er
Déficit - Signes d’hypogonadisme au 1 plan : retard de puberté, dysfonction sexuel…
gonadotrope - Cause : - Syndrome Kallman-De Morsier
Azoospermie
- Tumeur hypophysaire…
sécrétoire
= Fréquente (70% des azoospermies) : & FSH
Origine - Génétique ’ caryotype : - Syndrome de Klinefelter
testiculaire - Microdélétion du chromosome Y
- Antécédent de cryptorchidie
Oligo- = ( Nombre et/ou mobilité et/ou vitalité et/ou % de formes typiques
asthéno- - Cause (± additive) : varicocèle, cryptorchidie, cause infectieuse, tabac, contact avec des pesticides
tératospermie ou des toxiques, génétique ou idiopathique
- Indication d’évaluation de la fertilité masculine : - Absence de grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception
- Facteurs de risque d’infertilité masculine
- Interrogation du couple sur la fertilité de l’homme
- Technique d’AMP envisagée pour infertilité féminine
- Antécédents familiaux et personnels d’infertilité de l’homme seul et du couple
- Habitudes sexuelles du couple : fréquence des rapports, lubrifiants, dysfonctions sexuelles
- Cryptorchidie
- Infection uro-génitale : orchi-épididymite, prostatite
Urologique - Lésionnel : torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire
- Varicocèle
- Malformation congénitale : hypo-/épispadias
- Diabète, maladie endocrinienne
Diagnostic

Int.
FdR Général - Affection respiratoire, mucoviscidose
d’infertilité - Cancer
- Chirurgical : orchidectomie, orchidopexie, cure d’hernie inguinale ou
Iatrogène d’hydrocèle
- Radiothérapie, médicamenteux
- Profession
Environnement - Toxique : tabac, alcool, cannabis
- Chaleur
ndr
- Evaluation de l’imprégnation androgénique par recherche des caractères sexuels 2 : distribution de la pilosité,
répartition gynoïde ou androïde des graisses, gynécomastie
- Organes génitaux : - Pénis et testicule : localisation du méat urétral (hypospadias), varicocèle, testicule unique…
C
- Palpation testiculaire et taille : cancer, cryptorchidie, atrophie/hypotrophie post-orchite
- Palpation bilatérale des épididymes et canaux déférents (présence, consistance)
- TR : examen de la prostate, recherche de kyste médian
 = Systématique ± répété à > 1 mois d’intervalle (idéalement 3 mois) si anormal
- Conditions : après 3-5 jours d’abstinence, au laboratoire, < 30 minutes après éjaculation
- Spermatocytogramme : étude morphologique (tête, pièce intermédiaire, flagelle)
Volume éjaculé 1,5 à 6 ml ( Hypospermie

> 15 millions/ml ( Oligospermie

Numération
> 39 millions/éjaculat Aucun Azoospermie
Spermo-
De 1 intention

gramme Mobilité totale (progressive

> 40% ( Asthénospermie
+ non progressive)
Vitalité > 58% de spz vivants ( Nécrospermie
ère

% de forme normale
> 4% ( Tératospermie
(classification de Kruger)
Leucocytes < 1 million & Leucospermie
= Examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant l’ovulation, quelques
Test post- heures après un rapport sexuel : recherche de spermatozoïdes mobiles dans la glaire
coïtal de - Anomalie féminine : anomalie du pH et/ou de la qualité de la glaire
Hühner - Anomalie masculine ’ à confirmer par un spermogramme
Diagnostic

- Anomalie du rapport sexuel : rapport, érection, éjaculation

PC = Dosage de la testostérone totale et de la FSH
- Indication : oligo-/azoospermie, dysfonction sexuelle ou signes d’endocrinopathie
Evaluation
- FSH normal : azoospermie excrétoire (obstacle sur les voies génitales)
endocrinienne - FSH & : azoospermie sécrétoire d’origine périphérique
- FSH ( : azoospermie sécrétoire d’origine centrale
Echographie = Systématique chez l’homme infertile à la recherche d’une tumeur du testicule (surtout
scrotale si examen scrotal difficile, masse testiculaire palpée ou FdR de cancer testiculaire)

Echographie
De 2 intention

= Recherche d’une obstruction des canaux éjaculateurs, d’agénésie des vésicules

prostatique séminales et/ou des déférents, ou d’une kyste de l’utricule prostatique
transrectale - Indication : azoospermie excrétoire ou hypospermie
nd

Analyse post-
= Indiquée en cas d’hypospermie : élimine une éjaculation rétrograde
éjaculatoire des urines
En cas d’azoospermie non obstructive et - Caryotype : syndrome de Klinefelter (47,
d’oligospermie sévère < 5 millions/mL ou XXY), autre anomalie chromosomique
associée à des antécédents familiaux de - Recherche de microdélétion du
Examen trouble de la reproduction chromosome Y
génétique
En cas d’agénésie bilatérale des canaux
- Recherche de mutation du gène ABCC7
déférents ou de symptômes de
(ex-CFTR) dans la mucoviscidose
mucoviscidose
- Anastomose épididymo-déférentielle : en cas d’obstruction de l’épididyme ou des canaux déférents
- Vaso-vasostomie : rétablissement de la perméabilité après vasectomie ou lésion iatrogène
Chirurgie
- Reperméabilisation des canaux éjaculateurs : résection de la partie distale des canaux éjaculateurs en
réparatrice
cas de sténose
- Cure de varicocèle : ligature chirurgicale ou embolie radio-interventionnelle de la veine spermatique
Insémination = Possible seulement en cas d’oligo-asthéno-tératospermie modérée avec > 1
intra-utérine millions de spermatozoïdes mobiles inséminables
TTT

= Seule technique utilisable en cas de prélèvement chirurgical de spermatozoïde au

Injection intra- niveau épididymaire, testiculaire ou déférentielle
AMP - Agénésie bilatérale des canaux déférents associée à une mucoviscidose ou
cytoplasmique
n’autorisant pas un geste réparateur : prélèvement chirurgical de spermatozoïde
de au niveau épididymaire avec cryoconservation
spermatozoïde - Azoospermie sécrétoire : biopsie testiculaire pour extraction de spermatozoïdes et
cryoconservation