PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS PKESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG BATU III
Desa Ujung Batu III, Kec. Hutaraja Tinggi Kab. Padang Lawas
Email : puskesmasub3@gmail.com No Tlp : 082167857828

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : Kepala Dinas BKKBN

Perihal : Kecematan Hutara Tinggi

Di Tempat

Dengan hormat

Sehubungan dengan program pemerintah untuk pelayanan BK di puskesmas maka

kami Sampaikan daftar permintaan alat dan obat sebagai berikut

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMBLAH

30
1. Implat set

2. Pil Box 2

3. Suntik 3 botol vial 200

Demikian surat permohonan permintaan Alat dan Obat dibuat,atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Berhubung Stok Obat Dipuskesmas yang Sudah Menipis Yaitu :

IUD :
PiL :
Kondom :
Suntik KB 3 Bulan :

Diketahui Oleh Tenaga pelaksanaanKIA

Kepala Puskesmas Ujung Batu III

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS PKESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG BATU III
Desa Ujung Batu III, Kec. Hutaraja Tinggi Kab. Padang Lawas
Email : puskesmasub3@gmail.com No Tlp : 082167857828

Kepada Yth:
Kepala Dinas BKKBN
Kabupaten Padang Lawas
Hal : Permintaan Alat Kontrasepsi

Dengan hormat
Sehubung dengan kosongnya stok alat kontrasepsi di Puskesmas Ujung Batu III,
dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan alat kontrasepsi sebagai berikut :

NO. NAMA BARANG SATUAN JUMBLAH

1. IMPLAN set 30

2. PIL KB 1 KOMBINASI Box 2

3. SUNTIK KB 3 BULAN vial 200

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Ujung Batu III