‫تبرع‬

‫بطاقة عضو ّية أو ّ‬

‫‪2016‬‬

‫‪__________________________________________ :Nom‬اإلسم و اللقب‬

‫المؤسسة‬
‫ّ‬ ‫‪_________________________________________:Institution‬‬

‫‪ _____________________________________ :Addresse‬العنوان‬

‫‪  ___________________________________________Cite‬المدينة‬

‫‪ _________________________________________:.Tel‬الهاتف‬

‫‪ ___________________________________________:.Fax‬الفاكس‬

‫‪____________________________________:E-mail‬البريد اإللكتروني‬

‫أرغب في اإلنتماء إلى مركز دراسة اإلسالم و الديمقراطيّة‬

‫عضو طالب ____ ‪ 10  ‬دينار‬

‫مؤسس ‪ 200 ___     ‬دينار‬

‫ّ‬ ‫‪  ‬عضو‬

‫عضو شرفي ‪ 100   ____ ‬دينار (ال يصوّت)‬

‫عضو مدى الحياة ___ ‪ 2500‬دينار‬

‫‪ ‬عضوعادي ____ ‪ 30  ‬دينار‬

‫عضو داعم ____ ‪ 500  ‬دينار‬

‫أرغب في التبرّع إلى مركز دراسة اإلسالم و الديمقراطيّة بمبلغ ‪  ‬ــــــــــــ ‪ ‬دينار‬