ADULTO I

PROCESO ENFERMERO

SARA MARTINEZ JABARES

¿Qué hacen las enfermer@s en el Sistema de
Salud?

¿Cuál es su misión?
 Gestión de cuidados

Clínica Patología

• Gestionar los cuidados significa recoger información específica sobre las

necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan
de intervención específico y coordinar las intervenciones con los
profesionales y familiares implicados y finalmente evaluar los resultados
obtenidos.
Las ventajas demostradas de la utilización del PE en la práctica asistencial son
múltiples.
• Proporciona un método organizado para gestionar y administrar el cuidado,
eficaz y eficiente tanto en términos humanos como económicos.
• Delimita el ámbito de actuación de enfermería.
• Demuestra de forma concreta el impacto de la práctica enfermera.
• Facilita y fomenta la investigación en enfermería, con lo que se incrementan
los conocimientos, el desarrollo de las bases teóricas de la disciplina y la
efectividad de la práctica enfermera.
• Propicia la comunicación entre el equipo de cuidados y mejora la
coordinación interdisciplinar.
• Facilita la continuidad de los cuidados e incrementa su calidad.
• Permite la valoración objetiva de los resultados obtenidos por la aportación
enfermera, aumentando la satisfacción de los profesionales.
• Adapta los cuidados al individuo y no a la enfermedad, manteniendo
siempre vigente el factor humano en los cuidados.
• Implica de forma activa a la persona y/o familia en los cuidados
aumentando sus capacidades para el autocuidado y autonomía.
 1ª ETAPA-VALORACIÓN
• Proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de
salud de una persona, familia o comunidad, a través de diferentes fuentes.
• Consta de varias fases:
1. RECOGIDA DE DATOS. Se recogerán valorando las 14 necesidades básicas
teniendo en cuenta datos subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales,
generales y focalizados.
La OBTENCIÓN DE LOS DATOS se realizará:
• Directamente del paciente (entrevista, observación, exploración física…)
• Indirectamente de familiares, procedentes de informes de otros proveedores
de cuidados, de la historia clínica, etc.
2. VALIDACIÓN o verificación de los datos, comprobando que sean exactos,
veraces suficientes y completos, evitando errores y conclusiones precipitadas.
3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS agrupando por necesidades aquellos que
parezcan ser relevantes o estar relacionados entre sí. Esta organización
sistemática facilita la detección de problemas y permite identificar los
problemas, manifestaciones de independencia y de dependencia sobre los que
planificar los cuidados individualizados.
Las Necesidades de Virginia Henderson:
Un MODELO para la VALORACIÓN
• Necesidad de respirar
• Necesidad de comer y beber
• Necesidad de eliminar
• Necesidad movimiento y buena postura
• Necesidad de dormir y descansar
• Necesidad de vestirse y desvestirse
• Necesidad de termorregulación
• Necesidad de higiene y protección de tegumentos
• Necesidad de evitar peligros
• Necesidad De Comunicación
• Necesidad De Actuar Según Creencias Y Valores.
• Necesidad De Realizarse
• Necesidad De Recrearse (Bio-Psico-Social)
• Necesidad De Aprender.
¿Cuál es el problema del paciente ?

¿ Qué nombre le ponemos ?

• Las taxonomías trata los principios, métodos y fines de la clasificación, generalmente
científica .La NANDA son las siglas de la North American Nursing Diagnosis Association, es una
red mundial de enfermeras, cuyo propósito es definir, promover y seguir trabajando para que
se implemente la terminología que refleja los juicios clínicos de las enfermeras, también
conocidos como diagnósticos de enfermería.
¿ Cómo ?
• El formato PES (PRS) "PES" es un acrónimo que significa Problema, Etiología (factores
relacionados) y Signos/Síntomas (características definitorias). El formato del PES fue
publicado por primera vez por la Dra. Marjory Gordon, fundadora y ex presidente de la
NANDA-I.
Diagnóstico enfermero

• Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales
/ problemas de salud reales o potenciales.

• Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de las intervenciones

enfermeras destinadas a lograr los objetivos responsabilidad de la enfermera.

• En la IX conferencia de la NANDA (1990), se aprobó una definición oficial del diagnóstico de

enfermería.
 2ª ETAPA-DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS

● Problema de Colaboración. Complicaciones reales o potenciales derivadas de
la enfermedad o el tratamiento, en las que la persona requiere que la enfermera
haga por él las actividades necesarias para la detección, tratamiento y control
prescritas por otro profesional, generalmente el médico.
● Diagnóstico de Enfermería. Juicio emitido sobre situaciones que la enfermera
identifica, valida y trata de forma independiente con pleno control y autoridad
sobre la situación y con total responsabilidad sobre el resultado final.
● Problema de Autonomía. Situación en la que el individuo no puede satisfacer
por sí solo las necesidades básicas debido a que no ha adquirido tal capacidad, la
ha perdido temporal o definitivamente, por lo que no se resuelve trabajando
sobre la fuerza, voluntad o conocimiento. En ellos, la función de la enfermera es
la de suplir al individuo o capacitar a un Agente de Autonomía Asistida para que
realice las intervenciones necesarias.
Los Diagnósticos Enfermeros detectados pueden ser Reales o Potenciales/de
Riesgo.
● DE Real. Describe las respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales
que existen en un individuo, familia o comunidad.
● DE de Riesgo. Describe problemas de salud que pueden presentarse en un
futuro próximo de no iniciarse medidas de prevención y/o correctoras sobre los
factores de riesgo presentes en el momento de la valoración.
Ansiedad: (00146)

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta

autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo),
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal
de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontarlo.

Factores relacionados:
– Amenaza de muerte, al concepto
de sí mismo, para el estado de
salud, para el estado
socioeconómico, de cambio de rol, al
medio ambiente, cambio de los
patrones de interacción.
– Crisis situacionales o de
maduración.
– Transmisión y contagio
interpersonal.
– Necesidades no cubiertas.
– Cambio en: la situación
económica.
– El entorno.
– El estado de salud.
Características:
– Autoevaluación o sentimientos negativos de
sí mismo.
– Pendientes del desarrollo.
– Verbalización de los sentimientos negativos
sobre sí mismo.
– Expresiones de vergüenza o de culpa.
– Dificultad para tomar decisiones.
– Disminución de la productividad.
– Expresión de preocupaciones debidas a
cambios en acontecimientos vitales.
– Mal contacto ocular.
– Agitación.
– Vigilancia
– Insomnio.
 3ª ETAPA-PLANIFICACIÓN
1.Establecimiento de Prioridades para el abordaje de los problemas
❑ Problemas que amenacen la vida del individuo.
❑ Problemas percibidos por el individuo o familia como prioritarios.
❑ Problemas que contribuyen a la permanencia o aparición de otros problemas y cuya resolución los
minimiza o soluciona.
❑ Problemas a resolver por enfermería.
❑ Problemas a resolver desde un enfoque multidisciplinar.
2. Establecimiento de Resultados (objetivos) de forma clara de tal manera que orienten y guíen la actuación
enfermera, formulados en términos de conducta observable del individuo.
❑ ¿Cómo se beneficiará el paciente? ¿Qué podrá hacer? ¿Cuándo?
Los objetivos se establecen utilizando la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).
3. Selección de Intervenciones y Actividades
❑ En los Diagnósticos Reales se dirigirán a actuar sobre las causas o factores relacionados para la
reducción, control o eliminación de las manifestaciones.
❑ En los Diagnósticos de Riesgo se dirigirán a actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición
del problema, así como a la detección temprana en caso de producirse éste.
4. Registro del Plan de Cuidados, elemento clave para la planificación de los Cuidados y la continuidad de
éstos, facilitando la comunicación entre los profesionales de la salud. El registro dirige los cuidados y es la
base para la evaluación de los progresos, además de ser herramienta para la investigación en materia de
cuidados y requisito legal (derecho establecido por ley para el usuario de los Servicios de Salud que genera
una obligación en el profesional).
Las intervenciones enfermeras se establecen utilizando la Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC).
 4ª ETAPA-EJECUCIÓN

1.Preparación revisando las intervenciones propuestas para

❑ Determinar la adecuación del plan de cuidados a la situación actual del individuo antes de
la puesta en práctica
❑ Valorar si el individuo cuenta con conocimientos y habilidades necesarios para realizarlas.
❑ Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios.
❑ Preparar el entorno.
2.Realización de las actividades con la ejecución de las actividades prescritas y la valoración
continua de la respuesta del individuo
3.Registro de las Intervenciones y respuesta del individuo.
 5ª ETAPA-EVALUACIÓN

La evaluación está presente en cada una de las etapas descritas, de forma continuada, y en
cada una de ellas se evalúa.
❑ Valoración: la obtención de datos suficientes y correctos para la emisión del DE.
❑ Diagnóstico: el DE es exacto y adecuado.
❑ Planificación: los objetivos e intervenciones son realistas y alcanzables, lo que puede
provocar la revisión de los planteamientos del plan de cuidados.
❑ Ejecución: las respuestas del individuo, y en base a ellas puede hacerse necesario el
mantenimiento, la modificación, la revisión o suspensión del plan de cuidados.
 Taxonomía NOC (CRE):
N.O.C. (Nursing Outcomes Classification)
C.R.E. (Clasificación de Resultados de
Enfermería)

• Definición de Criterios de Resultado: “Es el objetivo o el resultado esperado en un

proyecto de salud”

• Uno de los objetivos de los NOC (CRE) es el de identificar y clasificar los resultados
de los pacientes que dependen directamente de las acciones enfermeras y que sean
clínicamente de utilidad.

• Los Criterios de Resultado, deben de dar a los profesionales de enfermería la

oportunidad de evaluar los resultados que dependen de la práctica enfermera y éstos
se pueden utilizar en la práctica, en la investigación y en la formación de futuros
profesionales.
• 6ª edición de la NOC: 540 resultados, agrupados en 7 dominios y
34 clases
• NOC - Objetivo
• Cod. NOC: 00004
• Objetivo: Sueño
• Dominio: Salud funcional (I)
• Clase: Mantenimiento de energía (A)
• Escala:
• 1/2/3/4/5 Comprometido: Extremadamente / Sustancialmente /
Moderadamente / Levemente / No comprometido (a)
• Definición: magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la
conciencia durante el cual se recupera el organismo
¿Qué hace la enfermera ?

¿ Qué nombre le ponemos ?

• Intervenciones (NIC)
• 7ª edición de la NIC: 565 intervenciones, en 7 campos y 30 clases.
¿ Cuáles ?
• 5250-Apoyo en la toma de decisiones

• 5420-Apoyo espiritual……..
Definición Intervención

• Las intervenciones de enfermería son:

• “ Any treatment, based upon clinical judgment and knoweledge, that a nurse performs to
enhance patient/client outcomes.”

• “ Cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y el juicios clínico, que la enfermera

realiza para obtener resultados sobre el paciente/cliente.”
• Es un juicio terapéutico
 NIC - Intervención
Cod. NIC: 5820
Intervención: Disminución de la ansiedad
Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una
fuente no identificada de peligro por adelantado.

• Actividades:
• - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• - Establecer claramente las expectativas del
comportamiento del paciente.
• - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sanciones que se han de experimentar durante
el procedimiento.
• - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre
una situación estresante.
• - Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• - Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.
• - Animar a los pacientes a permanecer con el niño, si es
el caso.
• - Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
• - Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
• - Fomentar la realización de actividades no competitivas,
si resulta adecuado.
• - Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
• - Escuchar con atención.
• - Reforzar el comportamiento, si procede.
• - Crear un ambiente que facilite la confianza.
• - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones
y miedos.
• - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• - Establecer actividades recreativas encaminadas a la
reducción de tensiones.
• - Ayudar al paciente a identificar las situaciones que
precipitan la ansiedad.
• - Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades
del paciente.
• - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• - Ayudar al paciente a realizar una descripción realista
del suceso que se avecina.
• - Determinar la capacidad de toma de decisiones del
paciente.
• - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de
relajación.
• - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si
están prescritos.
 Proceso Enfermero
Enfermería del Adulto I

• ¿Porque los estudiantes dicen que el Proceso

de Enfermería no se hace en el hospital?

• ¿Porque los estudiantes dicen que cada

profesor hace un tipo diferente de proceso de
Enfermería?