Fecha de impresión: 09/06/2022 12 55 52 Página.

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ESTE DOCUMENTO ES UNA COTIZACION ESTIMADA DEL SERVICIO MEDICO SME001012RI2
STAR MEDICA SA DE Cv 11030094635864
HSM MERIDA
C.P.97133

STAR MEDICA SA DE Cv

SMEO01012RI2

HOSPITALES AENOR

Star Médica cOTIZACION DE GASTOS

PROTOCOLo
FRENTE ALcovID-19
STAR MEDICA
CIRUGIA SEBACEA/ LIPOMA
Departamento de Cirugía | HSM MERIDA

CLIENTE: NUMERO INTERNO: 11030094635864 EPISODIO: 0030562282 INGRESO: 20/07/2022 08:10:00

EGRESO: 21/07/2022 10:04.27
ZAVALA LEÓN ILIANA DEL CARMEN ASEGURADORAI CLIENTE
ZALI810922QP3 EVENT1103
cONTRATO/ SINIESTRO
PACIENTE: ILIANA ZAVALA LEON /000567391

Las estimaciones a continuación se basan en procedimientos tipicos que se realizan en el Departamento de Cirugia General
Usted podrá ser responsable por algunos o todos estos cargos según su tipo de plano beneficio
Para conocer más sobre los planes con deducible Red Star Mdica, visite: gastosmedicos mx/quias/inburmedic-Star-medica

FORMA DE PAGO: Tarjeta de débito/ Credito

CANT. DESCRIPCIÓN UNIDAD DE PRECIO UNITARIO VA IMPORTE

MEDIDA
1.000 85101706-ECOGRAFIA H&P 5D (para eliminarcualquiercambio canceroso a prioridela extirpación) E48-SERVICIO S1,250 00 16.00 % S1,450 00
1.000 85101706-CIRUGIA MEDICA (extirpacion delipoma/quiste sebaceoconvexo detamañosupenor a7cm) | E48SERVICIO| 18.606.00D 16.00 % $21,582. 96

1000 85101706-INSTALACIONES YSERVICIOS DEL HOSPITAL | E48 SERVICIO| 10,021. 00 % $11.624.36

1.000 85101706-HONORARIOS CIRUJANO ESPECIALISTA E48 SERVICIO $7,185.00 16.00 %6 S8,334.60
1.000 85101706-HONORARIOS ANESTESIOLOGOYEQUIPO DE ENFERMERIA E48-SERVICIO| $3,982. 00 1600 S4619 12
1.000 85101706 MATERIALESY EQUIPOQUIRURGICO |E48-SERVICIO| S5 572 22 16 00 %
$6,463.78
1.000 85101706-MEDICAMENTOS E48-SERVICIO S2,192.53 16 00 % $2,543.33
1 000 85101706 ESTADIA DE RECUPERACION(2 hrs)POSTERIORI E48- SERVICIO sa27.22 16.00 % s9595
1 000 85101706 PATOLOGIA QUIRURGICA(lipoma sebaceous cyst) POR ESPECIMEN E48 SERVICIO $9,305. 41 16.0 % S10,794.28
1.000 85101706 CONSULTA POST MEDICINA INTERNA (tamaño,la ubicación ysisetrata de una reapanción). E48- SERVICIO | $781.00 60 S905 96
1.000 85101706 "CARGOS ADICIONALES (Si se necesita reparaciones mas complejas luego de la extracción) E48 SERVICIO S4,032.00 16 00 % $4.677 12

Total 63.7541 8
Descuento 0 00
OBSERVACIONES: La operación dura aproximadamente 1 hora, 30 minutos, dependiendo del caso. La intervención se
trata de una cirugia intraosea e intramuscular ambulatona de extracción de tumor/lipomalesión/quiste", por lo que el Subtotal 63,754.38
paciente se va pronto a casa (el mismo dia). Los puntos se retran entre 7y 10 dias después de la intervención. Deducible 0 00

Recuerda que, para este procedimiento, es necesana una evaluación medica previa
Coaseguro 0 00
Los lipomas muy grandes de mas de 10 cm. por ejemplo, pueden requerir una resonancia magnética para determinar la Copago 0 00
naturaleza de la inflamación y su localización anatómica. SUBTOTAL 63.754 388
NA 10.200 70
Esto es para descartar un sarcoma u otros crecimientos cancerosos que a menudo crecen rápidamente en un periodo corto.

TOTAL 73.955 08
Anticipos (25%) 18488 7
Noto a pagar r3.965 08

SETENTA Y TRES MIL NOVECIENTos CINCUENTA Y CINCO PESOS 08 n00 MN

Nota
S tene preguntas sobre costos relacionados con laatencion querecibe en un consuitoro medico (Area Comercial) Hospitales Star Medica, o s tene oonsutms sobre les opclionea de plan de pego. vwate
nitos e-sarsiarmedica com o llame a Onentación Financiera al 999 930 2880 (TTY 1015), de lunes a viemes, de 8 a m a6pm

u cargo real puede vanar segun la duración de la visita y la gravedad de la dolencia, la intervención quirurgica, las pruebas adicionalea, loa analisss de laborutono que ordeno su medioo l hpo de
diagnogtco, su deauclbie y del esado de sus gasos directos maximos de su bolsillo en el momento de su visita Para más inlormacion sobre loa benekcioe de su plen o preguntas sobre le cobertur
comuniquese con Service al afliado al 999 930 2880 glizama md@starmedicacom de lunes a viernes de 8 am a6p mn

Estas estimaciones.aphan a upos de plan con deducible (DHMO HDHP) y. 9eneralmente., no aplican a los ipos de pianes HMO PPO Punto de servioio (PO8) M 9 e . a r e a Les tanfa
esimadas ue se enumn antenormente son validas desde el 1/1/2018 y estan sujetas a cambio ain previo avieo "Si requiere tactura sokcitela en recepoion 30 n

Star Medica
DR RODqLFC ENRINUE PACHO CASTILLO
09 JUN 2022
Cirujano PJastido y Meaina General
Cedula Ppfesional 52786
Tels. +52/999 930 2880999 928 1056 CIRUGIA