INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TECNOLOGICOS NUMERO 2

“MIGUEL BERNARD PERALES”

REPORTE DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO SOCIAL

DATOS GENERALES

REPORTE N°:

PERIODO DEL: ________________________________ AL __________________________________

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________________ GRUPO: _____

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

ESPECIALIDAD: ________________________ NUMERO DE BOLETA: _____________ TURNO: _______

M AT / VESP

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE: ____________________________________________________ DEPTO: __________________

TELEFONO: ________________ DOMICILIO: ________________________________________________

CALLE NUMERO INT. Y EXT. COLONIA CP DELEGACION O MUNICIPIO

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS DURANTE EL MES

(LLENAR A MAQUINA)

NOMBRE, FIRMA, TITULO Y CARGO DEL RESPONSABLE DEL AREA

_________________________________________ SELLO DEL AREA