Gastrectomías Por Cáncer - Principios Generales Diagnósticos y Terapéuticos

E – 40-330-A
Gastrectomías por cáncer:

principios generales diagnósticos
y terapéuticos
D. Mutter, A. Nedelcu
La detección sistemática de los cánceres gástricos ha conocido una evolución espectacu-

lar en los últimos 15 años. La primera etapa se superó cuando las sociedades científicas
asiáticas y occidentales confrontaron sus modalidades de detección y de tratamiento
del cáncer gástrico. Se demostró progresivamente que se trataba de la misma entidad
tratada de forma diferente y que la convergencia de los métodos daba lugar a resulta-
dos comparables. Por último, la evolución tecnológica también ha permitido mejorar la
detección y el tratamiento precoz de estos cánceres. La imagen de «alta definición » de
la endoscopia, asociada en la actualidad a una evaluación rigurosa de toda la mucosa
gástrica, permite detectar sus modificaciones, así como identificar los estadios superfi-
ciales de los cánceres de forma mucho más precoz. Esta detección precoz ha permitido
la aparición de muchas técnicas de resección endoscópica de estos tumores superficiales.
La laparoscopia también tiene un lugar preponderante en el tratamiento de estos tumo-
res. Desde hace una década, las indicaciones se han ampliado a medida que avanza
la evolución tecnológica y la competencia de los equipos. Sin embargo, la gastrectomía
convencional y sus vaciamientos siguen siendo la técnica de referencia con la que se
comparan todas estas nuevas tecnologías. En resumen, la detección y el tratamiento del
cáncer gástrico están cada vez más estandarizados y las alternativas existentes permi-
ten ofrecer a los pacientes numerosas opciones terapéuticas, entre las que los accesos
mínimamente invasivos tienen un lugar cada vez más significativo.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cáncer gástrico; Detección sistemática del cáncer gástrico;

Diagnóstico del cáncer gástrico; EMR; ESD; Gastrectomía
Plan ■ Gastrectomía distal por laparoscopia 15

■ Gastrectomía total por laparoscopia 16
■ Anatomía del estómago 1 ■ Gastrectomía con preservación pilórica 16
Anatomía vascular 2
■ Conclusión 17
Anatomía linfática. Anatomía ganglionar 3
■ Epidemiología del cáncer gástrico 4
■ Etiología del cáncer gástrico 4
■ Diagnóstico del cáncer gástrico 4
Anatomía del estómago
■ Indicaciones terapéuticas de los cánceres superficiales 5 El estómago es un reservorio en forma de J situado entre
■ Indicaciones terapéuticas de los cánceres invasivos 6 dos puntos fijos, el cardias (zona de unión con el esófago
Estudio de extensión de los cánceres invasivos 6 abdominal) y el píloro (zona de unión con el duodeno).
Modalidades de las gastrectomías por cánceres invasivos 6 La descripción más simple del estómago permite dividirlo
Enfoque de los cánceres localmente avanzados 7 en una porción vertical y otra horizontal. La porción verti-
■ Modalidades de tratamiento endoscópico 7 cal se proyecta hacia la izquierda de la columna vertebral.
Resección mucosa endoscópica 7 Consta del fundus gástrico y del cuerpo del estómago. La
Disección submucosa endoscópica 7 porción horizontal cruza la línea media y se dirige hacia
Resultados y seguimiento tras resección endoscópica 8 la derecha. El estómago se prolonga más allá del píloro
con el duodeno. Desde el punto de vista quirúrgico, se
■ Tratamiento quirúrgico 9 distinguen dos zonas en la primera porción del duodeno.
Indicaciones quirúrgicas 9 La primera zona no está adherida al páncreas. Está sepa-
Vaciamientos ganglionares 10 rada de él por la prolongación derecha de la trascavidad de
Realización de los vaciamientos ganglionares 11 los epiplones, que se extiende hasta la arteria gastroduo-
Clasificación de los vaciamientos 14 denal. Esta porción duodenal se engloba en la mayoría
Desafíos y beneficios de los vaciamientos 15 de las gastrectomías. La descripción anatómica del estó-
■ Acceso laparoscópico del cáncer gástrico 15 mago difiere de su descripción fisiológica, que distingue
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 32 > n◦ 3 > agosto 2016
Descargado parahttp://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)79452-9
Benjamin Israel (benjaminisrael@ug.uchile.cl) en University of Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 26, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
E – 40-330-A Gastrectomías por cáncer: principios generales diagnósticos y terapéuticos
1 6
7
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4 9
1
2
5
4
Figura 1. Anatomía general y anatomía funcional del estó-

mago. 1. Porción horizontal; 2. porción vertical; 3. fundus;
4. antro. Figura 2. Vascularización arterial de la curvatura menor.
1. Tronco celíaco; 2. arteria hepática propia; 3. arteria hepática
el antro (zona de secreción ácida) y el fundus. El límite común; 4. arteria gástrica derecha; 5. arteria gastroduodenal;
de estas dos zonas funcionales no corresponde a la unión 6. arteria hepática izquierda accesoria; 7. arteria cardioesofágica;
entre las partes horizontal y vertical del estómago (Fig. 1). 8. arteria gástrica izquierda; 9. arteria esplénica.
tica inconstante y funcional en el 30% de los casos, así

Anatomía vascular como las arterias cardioesofágicas anteriores y posteriores
que vascularizan el cardias y el esófago abdominal.
La cirugía gástrica, en particular la cirugía de resección,
requiere unos conocimientos adecuados de la vasculariza-
ción del estómago y de la primera porción del duodeno, Arteria gástrica derecha
que suelen englobarse en la resección. La irrigación La arteria gástrica derecha suele nacer de la arteria
arterial del estómago proviene del tronco celíaco, y se dis- hepática común y, en menos casos, de las arterias gastro-
tribuye en cuatro pedículos, dos al nivel de la curvatura duodenales o hepática izquierda. Alcanza el píloro dando
menor y dos al nivel de la curvatura mayor. Estos pedícu- una de sus ramas terminales principales, tras lo que se
los se unen a través de una profusa red anastomótica, que divide en ramas gástricas anteriores y posteriores. Sus
permite una suplencia vascular en caso de obliteración o porciones terminales se anastomosan con las terminacio-
de ligadura de uno de los troncos principales. La descrip- nes de la arteria gástrica izquierda al nivel del ángulo
ción de la anatomía vascular del estómago se realiza desde del estómago, que es la unión de las porciones vertical
la perspectiva topográfica, abordando sucesivamente la y horizontal. Las arterias gástricas derechas e izquierdas
vascularización vehiculada por el epiplón menor, el duo- constituyen así la arcada vascular de la curvatura menor
deno, el epiplón mayor y el ligamento gastroesplénico. (Fig. 2).
Vascularización de la curvatura menor Vascularización de la unión piloroduodenal

El epiplón menor es una hoja peritoneal dispuesta a La realización de una gastrectomía obliga en la mayoría
modo de puente desde el pedículo hepático hasta la cur- de los casos a efectuar una sección del estómago distal al
vatura menor gástrica y consta de tres zonas. La primera píloro, en la primera porción del duodeno. Por tanto, es
es la porción vascular (pars vasculosa), que se relaciona importante conservar en la medida de lo posible su vascu-
con el pedículo hepático y el arco arterial de la curvatura larización para limitar los riesgos de fístula postoperatoria.
menor. La segunda es una zona intermedia y avascular: la El duodeno móvil está vascularizado por ramas proceden-
pars flaccida. La tercera es la pars condensa, que se rela- tes en su mayoría de la arteria gastroduodenal. Por tanto,
ciona con la parte superior del epiplón menor, dispuesta la sección duodenal se realiza en contacto con la arteria
entre el lóbulo izquierdo del hígado y la porción verti- gastroduodenal, procurando conservar las ramas directas
cal de la curvatura menor. Cubre el lóbulo de Spiegel. El entre ésta y el duodeno (Fig. 3).
epiplón menor forma el límite superior derecho de la tras-
cavidad de los epiplones. Su abertura permite acceder al Vascularización de la curvatura mayor
tronco celíaco. Vasculariza el hígado, el estómago, el epi-
plón mayor, el bazo y una parte del páncreas. Se origina de La curvatura mayor del estómago está rodeada por el
la cara anterior de la aorta por encima del borde superior epiplón mayor y el ligamento gastroesplénico. Está cons-
del páncreas, tiene una longitud de 1-3 cm y se termina tituido por las dos hojas del peritoneo visceral gástrico.
dividiéndose en tres ramas: la arteria gástrica izquierda, la Se extiende sobre el colon transverso, al que sobrepasa
arteria hepática común y la arteria esplénica. ligeramente hacia abajo al nivel del cuerpo y de la por-
ción horizontal del estómago, y constituye el ligamento
Arteria gástrica izquierda gastroesplénico al nivel del fundus. La hoja anterior del
epiplón mayor contiene una arcada vascular compuesta
La arteria gástrica izquierda nace en el 90% de los casos
por los vasos gastroepiploicos derechos, izquierdos y los
del tronco celíaco, en ocasiones directamente de la aorta,
vasos cortos.
de una arteria diafragmática inferior, de un tronco gas-
troesplénico o de un tronco hepaticogástrico. Describe un
cayado que la lleva a lo largo de la curvatura menor, a dos
Arteria gastroepiploica derecha
traveses de dedo bajo el cardias. Durante la realización de La arteria gastroepiploica derecha se origina de la divi-
una gastrectomía, se liga en su origen en caso de patolo- sión de la arteria gastroduodenal en el borde inferior del
gía oncológica, o en contacto con el estómago en caso de duodeno en arteria pancreatoduodenal superior derecha y
patología benigna. Se divide en dos ramas, anterior y pos- gastroepiploica derecha. Discurre a lo largo de la curvatura
terior, que descienden en contacto con la curvatura menor mayor gástrica de derecha a izquierda, manteniéndose
(Fig. 2); se terminan anastomosándose con las ramas ter- siempre a alrededor de 1 cm de ella. En su trayecto, da
minales de la arteria gástrica derecha o arteria pilórica. La origen a ramas para las dos caras del estómago y para el
arteria gástrica izquierda da varias ramas: una arteria hepá- epiplón.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
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Gastrectomías por cáncer: principios generales diagnósticos y terapéuticos E – 40-330-A
Cuadro 1.
Clasificación de los niveles ganglionares gástricos.
Grupo Localización del tumor primario
CMA A, AM MA, M C, CM, MC

N1 1, 2, 3, 4, 5, 3, 4, 5, 6 3, 4, 5, 6, 1 1, 2, 3, 4
6
1
N2 7, 8, 9, 10, 7, 8, 9, 1 2, 7, 8, 9, 5, 6, 7, 8, 9,
2 11 10, 11 10, 11
N3 12, 13, 14 2, 10, 11, 12, 13, 14 12, 13, 14
3 12, 13, 14
4
N4 15, 16 15, 16 15, 16 15, 16
C: tumor del tercio superior; M: tumor del tercio medio; A: tumor del
tercio inferior; grupos N1 y N2: ganglios regionales; grupos N3 y N4:
metástasis.
anastomosa directamente en la vena porta. La red venosa

Figura 3. Vascularización arterial de la región piloroduode- gastroepiploica derecha se anastomosa con la vena cólica
nal. 1. Arteria gastroduodenal; 2. arteria pancreatoduodenal superior derecha para formar el tronco venoso gastrocó-
superior; 3. arteria pancreatoduodenal inferior; 4. arteria gas- lico (o tronco de Henle) y drenar en la vena mesentérica
troepiploica derecha. superior antes de anastomosarse con la vena porta. La red
venosa gástrica izquierda se anastomosa con la vena esplé-
nica después de pasar por el ligamento gastroesplénico,
donde es satélite de la red arterial.
2
Anatomía linfática. Anatomía
3 ganglionar
4 El conocimiento del sistema linfático se remonta a hace
5 varios siglos. Su descripción detallada fue realizada por
Rouvière en 1932. Los ganglios son satélites de las arte-
rias, y un mismo órgano puede drenar en varias cadenas
1 ganglionares a la vez. Los ganglios se designan con el nom-
bre del órgano del que son anexos, o con el nombre de
la arteria a la que están adheridos. Esto permite realizar
Figura 4. Vascularización arterial de la curvatura mayor. una descripción topográfica. Sin embargo, la descripción
1. Arteria gastroepiploica derecha; 2. vasos cortos; 3. ven- actual del drenaje linfático gástrico tiene una orientación
tana avascular; 4. arteria esplénica; 5. arteria gastroepiploica quirúrgica y sigue las recomendaciones de la Japanese
izquierda. Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) editadas en
1962. Se trata de una descripción sistemática del drenaje
linfático del estómago, que define unos grupos de inva-
sión ganglionar de gravedad creciente en función de la
Arteria gastroepiploica izquierda localización del tumor primario del estómago. Existen 16
La arteria gastroepiploica izquierda es una rama de divi- sitios de drenaje ganglionar gástrico que han sido defini-
sión de la arteria esplénica. Se une a la curvatura mayor dos por la clasificación de la JRSGC, que actualmente es
gástrica en su parte media, discurre en el ligamento gas- la referencia adoptada por la mayoría de los equipos qui-
trocólico y se anastomosa con las ramas terminales de la rúrgicos (Fig. 5) [1] . Cada área ganglionar tiene su acceso
arteria gastroepiploica derecha. Las arterias gastroepiploi- propio que puede describirse.
cas derecha e izquierda constituyen así la arcada vascular
de la curvatura mayor (Fig. 4).
Clasificación de los niveles ganglionares
Vasos cortos gástricos
Los vasos cortos están constituidos por las ramas termi- La clasificación de los niveles ganglionares gástricos
nales de la arteria esplénica. Pueden originarse del tronco (Cuadro 1) permite distinguir los niveles locorregiona-
de la arteria esplénica o de sus ramas terminales. Son un les (N1 y N2) y los niveles considerados metastásicos
total de 2 a 6 y discurren desde el hilio esplénico hasta en caso de tumor (N3 y N4). Entre los niveles
el estómago por el epiplón gastroesplénico. Uno de ellos, «regionales», es posible distinguir los niveles gangliona-
más voluminoso, llega a la cara posterior del estómago y res «de proximidad-N1», que se resecan siempre durante
se ramifica sobre el fundus al nivel del cardias: se trata la realización de una gastrectomía por cáncer, de los nive-
de la arteria gástrica posterior o arteria cardiotuberosita- les «distales-N2». De este modo, los grupos 1, 2, 3 y 4 se
ria posterior. Entre el último vaso corto y el origen de la consideran de proximidad (N1) para los cánceres del car-
arteria gastroepiploica izquierda existe una ventana avas- dias y del cuerpo del estómago, y distales (N2) para los
cular constituida únicamente por dos hojas peritoneales. cánceres del antro. Del mismo modo, los grupos 3, 4, 5
Su disección permite entrar en la trascavidad de los epi- y 6 son de proximidad (N1) para los tumores antrales, y
plones al nivel de la arteria esplénica. distales (N2) para los tumores del cardias. Los otros gru-
pos ganglionares distales son los grupos 7, 8, 9 y 10 (N2).
Por último, los ganglios a distancia situados fuera de estos
Vascularización venosa límites definen las afectaciones metastásicas cuando están
El sistema venoso es satélite de la red arterial, con una invadidos: son los grupos 12, 13, 14 (N3) y 15, 16 (N4)
vena por cada arteria. La red venosa gástrica derecha se (Cuadro 1) [2] .

12
9 11 10
2
1
7
12a 14
12p
p 4a
8 16
12b
9
5 3 4sa
13
3
15
6
4sb
A
4d B
Figura 5. Drenaje linfático del estómago (A, B).
Epidemiología del cáncer un medio de prevenir el cáncer gástrico, al menos en los

pacientes que presentan úlceras gástricas y, en particular,
gástrico en quienes estaban infectados por H. pylori.
A pesar de la disminución considerable de la incidencia

del cáncer gástrico en la mayoría de los países occiden-
Diagnóstico del cáncer
tales, en Asia siempre es uno de los dos cánceres más gástrico
frecuentes, después del cáncer de pulmón, y representa
el 13% de los cánceres. En cuanto a la distribución geo- La experiencia en Japón ha demostrado que el acceso
gráfica del cáncer gástrico, más de la mitad de todos los a la detección precoz mediante endoscopias sistemáticas
casos nuevos en el mundo (56%) se producen en el este del ha aumentado la proporción de cánceres diagnosticados
Asia (Japón, Corea y China). En estas regiones, el cáncer en un estadio precoz, lo que ha conducido a la mejora de
de la porción distal del estómago es aún el más frecuente, la supervivencia global de los pacientes afectados. El coste
mientras que el cáncer del estómago proximal es en la es un obstáculo importante para la detección sistemática
actualidad más común en los países occidentales [3, 4] . precoz. La detección sistemática se considera «rentable»
en los países con una incidencia elevada, pero no cuando
la incidencia de cáncer gástrico es moderada o baja. La
Etiología del cáncer estratificación del riesgo podría ayudar a concentrar los
recursos limitados en los pacientes con un riesgo mayor,
gástrico y de este modo aumentar la relación coste-eficacia de la
detección [8] .
Se han identificado tres factores de riesgo principales en Hay otros factores que influyen en estos resultados. El
el desarrollo del cáncer gástrico: estándar de la formación de alto nivel en endoscopia
• la infección por Helicobacter pylori, que es el más impor- procede de Japón, donde la detección precoz del cán-
tante; cer forma parte integrante del aprendizaje. En los países
• la susceptibilidad genética (CDH1, etc.); occidentales y en algunos países asiáticos, la detección
• los factores ambientales (como el tabaquismo, una se focaliza en las lesiones macroscópicas y no en los
alimentación rica en sal y un bajo consumo de verdu- signos menores de diagnóstico precoz del cáncer gás-
ras) [5] . trico, que son los cambios de color, de textura o de
Según algunos autores, no existiría un cáncer gástrico vascularización de la pared gástrica. De este modo, unos
sin infección por H. pylori [6] y su incidencia sería del 2,9% principios sencillos, aplicados sistemáticamente en los
en pacientes con esta infección a lo largo de un período de centros de endoscopia japoneses, pueden desempeñar un
7-8 años. Una conferencia de consenso sobre la preven- papel importante en la mejora de la sensibilidad del estu-
ción del cáncer gástrico [7] concluyó que una estrategia de dio endoscópico. Entre ellos, hay que citar la limpieza
detección sistemática de H. pylori y su erradicación en las de la lente del endoscopio con una torunda impregnada
poblaciones de alto riesgo podría reducir la incidencia de en alcohol antes de cada procedimiento para suprimir los
cáncer gástrico. Las conclusiones revelaban que un con- residuos que pueden causar un deterioro de la calidad de
sumo elevado de sal se asocia al cáncer gástrico y que las la imagen; la preparación del paciente antes de la endo-
frutas y verduras tienen un efecto protector. Por el con- scopia mediante el uso de mezclas de agentes antiespuma
trario, el consumo de vitaminas y de otros complementos (defoaming), de mucolíticos y de antiespasmódicos, que
alimentarios carece de efecto preventivo. Los anteceden- permiten tener un campo más claro; la exploración siste-
tes familiares de cáncer gástrico son un factor de riesgo mática del estómago durante la inserción y la extracción
importante. También se han investigado los elementos del endoscopio, combinada con la realización de múlti-
predictivos de tumor gástrico. Una concentración sérica ples fotografías endoscópicas (30-40 fotografías en una
baja de pepsinógeno, que refleja la atrofia gástrica, podría esófago-gastro-duodenoscopia típica en Japón), así como
ser un marcador útil para identificar las poblaciones con un registro sistemático de las anomalías según su loca-
un riesgo elevado de cáncer gástrico. Por último, en un lización anatómica. Alrededor del 10% de los cánceres
estudio retrospectivo nacional de cohortes basado en los gástricos precoces tienen características endoscópicas atí-
datos de la Seguridad Social de Taiwán, realizado con picas y pueden diagnosticarse por error como gastritis,
52.161 pacientes hospitalizados con un diagnóstico pri- erosiones o úlceras. Esto implica que los endoscopistas
mario de enfermedad ulcerosa gastroduodenal, se evaluó han de estar atentos ante el más mínimo signo sospechoso
su consumo regular de antiinflamatorios no esteroideos y que debe elaborarse una base de datos de estas imáge-
(AINE). Se observó que el consumo de AINE puede ser nes endoscópicas con fines educativos, en particular para
Cuadro 2.
Clasificación macroscópica del cáncer gástrico precoz y
Indicaciones terapéuticas
avanzado. de los cánceres superficiales
Tipo 0-nn Descripción iconográfica Comentario
La endoscopia alta es la herramienta estándar para el
Tipo I- El tumor se desarrolla diagnóstico de cáncer gástrico. En algunos casos, tam-
prominente alejándose de la bién es una herramienta terapéutica. Existe un subgrupo
I-p: pared gástrica de pacientes con cáncer gástrico en estadio precoz que
pediculado tienen un riesgo casi inapreciable de metástasis ganglio-
I-s: sésil nares. Estos pacientes podrían tratarse definitivamente
Tipo IIa- El tumor se eleva un mediante resección local endoscópica, con resultados a
sobreelevado poco por encima de largo plazo equivalentes a los de una cirugía radical.
la mucosa al La resección endoscópica precoz de las lesiones pre-
desarrollarse cancerosas puede realizarse mediante distintas técnicas,
Tipo IIb- El tumor se desarrolla descritas por su denominación anglosajona. Se trata de la
plano en plano, a lo largo resección endoscópica mucosa (endoscopic mucosal resec-
de la mucosa tion [EMR]) y de la resección endoscópica con disección
Tipo IIc- El tumor se desarrolla submucosa (endoscopic submucosal dissection [ESD]). Estas
deprimido en la mucosa técnicas son actualmente un estándar en Japón y en
Tipo III- El tumor atraviesa la Corea, y cada vez se reconocen más como una opción
excavado mucosa hasta la terapéutica en todo el mundo (cf infra).
submucosa La base histopatológica para decidir la realización de
una resección endoscópica se estableció en la década de
Clasificación japonesa (denominada «clasificación de París»). Divide 2000 y se publicó en un artículo de referencia, en el que se
el cáncer precoz (tipo 0) del estómago en tres tipos. El tipo I consta de
dos subgrupos y el tipo II consta de tres subgrupos. analizaron 5.265 pacientes en quienes se había realizado
una gastrectomía con vaciamiento ganglionar por cán-
los endoscopistas al comienzo de su experiencia. El uso cer gástrico precoz [17] . Los resultados de este análisis han
apropiado de agentes de contraste, como el índigo carmín, permitido establecer los criterios de referencia para una
ayuda a identificar las lesiones difíciles de observar [9] . Se resección endoscópica. Este estudio ha demostrado sobre
han descrito nuevas tecnologías de imagen endoscópica, todo que ninguno de los 1.230 cánceres bien diferencia-
como la imagen de banda estrecha [10] , o la imagen auto- dos localizados al nivel intramucoso menores de 30 mm
fluorescente [11] , que están en fase de evaluación clínica. de diámetro, con o sin ulceración tenía metástasis gan-
Conviene recordar que el cáncer gástrico precoz es asin- glionar, que ninguno de los 929 cánceres intramucosos
tomático en la mayoría de los casos [12] y que su detección ulcerados, con independencia de su tamaño, tenía metás-
sólo se realiza de forma fortuita o mediante una detección tasis ganglionar y que ninguno de los 145 cánceres bien
sistemática masiva. En la actualidad, sólo existen progra- diferenciados, con invasión menor de 500 ␮m de la sub-
mas de detección sistemática en Japón y en Corea. Al nivel mucosa, menores de 30 mm de diámetro, sin permeación
individual, se debe plantear la realización de una endo- linfática o venosa, tenía metástasis ganglionar. Después de
scopia en las situaciones asociadas a un factor de riesgo estas observaciones, los criterios de resección endoscópica
de desarrollar un cáncer gástrico [13] . Estos factores son utilizados actualmente en Japón [18] son los siguientes.
un antecedente de adenoma gástrico, el descubrimiento El tratamiento endoscópico se considera curativo única-
de una metaplasia intestinal gástrica, una anemia perni- mente para los cánceres bien diferenciados; la EMR está
ciosa, una poliposis adenomatosa familiar o un síndrome indicada en caso de cáncer precoz bien diferenciado, no
de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (hereditary ulcerado, menor de 20 mm de diámetro, y se asocia a una
non-polyposis colorectal cancer, HNPCC). Por último, puede supervivencia a los 10 años del 99% [19] ; la ESD está indi-
que una de las razones del diagnóstico tardío del cán- cada para las lesiones localizadas al nivel intramucoso sin
cer gástrico, aparte de los casos de presentación tardía, ulceración, con independencia de su tamaño, localizadas
se deba a lesiones que han pasado desapercibidas durante al nivel intramucoso con ulceración menores de 30 mm de
una endoscopia. El tiempo de duplicación estimado del diámetro; o que presenten una invasión menor de 500 ␮m
cáncer gástrico es de 2-3 años. Si el cáncer gástrico está de la submucosa, de menos de 30 mm de diámetro. Por
en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico, último, se ha señalado que el riesgo de invasión de la
menos de 3 años después de una endoscopia normal, esto submucosa es mayor para las lesiones ulceradas y que la
podría implicar un error de diagnóstico durante la explo- invasión profunda de la capa muscular se sospecha si la
ración endoscópica inicial. Se han descrito tasas de fracaso lesión no se puede elevar mediante una inyección sub-
de diagnóstico que oscilan del 4,6% [14] al 19% [15] . Las mucosa (signo de ausencia de elevación, non-lifting sign)
medidas descritas previamente para realizar una endosco- (Cuadro 3).
pia de alta calidad son fundamentales para reducir estos Si se respetan estos criterios, el riesgo de no tratar una
fracasos. metástasis ganglionar es casi inexistente y los resultados
Cuando se detecta una lesión, es obligatorio descri- oncológicos a largo plazo son comparables a los de la gas-
birla con la máxima precisión posible. La clasificación trectomía radical. Es obligatorio que la presentación de
macroscópica para el cáncer gástrico precoz y avanzado los resultados patológicos respete ciertas formas para que
propuesta por la JRSGC se ha aceptado a escala inter- sean comparables. La ESD puede considerarse con fines
nacional (Cuadro 2) [16] . Persiste una cierta discordancia curativos cuando se identifican los criterios siguientes en
entre los patólogos occidentales y japoneses relacionada la pieza de resección: adenocarcinoma bien diferenciado,
con la definición del cáncer gástrico después de una biop- margen vertical negativo (lesión intramucosa) o margen
sia. En Occidente, el diagnóstico de cáncer se establece de extensión en la submucosa menor de 500 ␮m, margen
por la detección de la invasión de las células tumorales lateral negativo y ausencia de invasión linfática o vascular.
en la lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa, Estos criterios se han ampliado en Japón y ya no especifi-
mientras que en Japón, se establece en cuanto se ha detec- can el límite de tamaño para las lesiones no ulceradas que
tado una atipia celular o estructural, con independencia no superen la mucosa. Si uno de estos criterios de rese-
de la invasión. La clasificación de Viena revisada ha con- cabilidad no se cumple después del estudio patológico, el
tribuido a resolver algunas de estas diferencias y puede paciente presenta un riesgo de desarrollar metástasis gan-
constituir un punto de convergencia entre los patólogos glionares regionales, y se debe realizar una gastrectomía
occidentales y japoneses. radical. Se puede hacer una excepción si sólo es positivo

Cuadro 3.
Indicación de resección submucosa del cáncer gástrico precoz.
Profundidad del tumor Ulceración Tumor diferenciado (cm) Tumor no diferenciado Invasión
Mucosa (T1a) No ≤2 >2 a
≥ 2 cm a
Linfática-vascular
Sí ≤3 a >3 Linfática-vascular
SM 1 (T1b) (invasión inferior a 500 ␮m) ≤3 a >3 Linfática-vascular
a
Indicaciones «ampliadas» en evaluación.
el margen lateral: en estos pacientes puede realizarse una Cuanto más invadida está la pared gástrica por el tumor,
segunda sesión de ESD para resecar la zona afectada. Por mayor es el riesgo de metástasis ganglionares y de recidi-
consiguiente, la orientación de la pieza, que siempre debe vas [17, 21] . Se han evaluado muchos métodos para estimar
definirse en un sentido oral-anal, marcada por el endos- el estadio T y N preoperatorio del cáncer gástrico. La endo-
copista, es fundamental si uno de los márgenes laterales scopia se considera la herramienta diagnóstica principal
es positivo. para los pacientes con sospecha de cáncer gástrico. Esto
tiene varias ventajas: la sencillez, la disponibilidad, la eva-
luación rápida y un coste relativamente bajo. La capacidad
Indicaciones terapéuticas de determinar la posición exacta de la lesión, de apreciar
su morfología y de obtener biopsias convierte a la endo-
de los cánceres invasivos scopia en el método esencial de evaluación preoperatoria
a pesar de los numerosos avances tecnológicos [22] . Sin
Estudio de extensión de los cánceres embargo, la endoscopia estándar tiene ciertas limitacio-
invasivos nes, como la imposibilidad de evaluar con precisión la
profundidad de la invasión tumoral y el estadio ganglio-
El estudio de extensión de los cánceres gástricos se nar. Esto ha favorecido el auge de la ecoendoscopia a partir
limita en la actualidad a las pruebas de imagen con- de comienzos de la década de 1980, que en la actualidad
vencionales. Además del resultado de la endoscopia, el se considera un método fiable para el estudio preopera-
estudio consta esencialmente de una tomografía com- torio del cáncer gástrico [23] . La ecoendoscopia visualiza
putarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica, cuya finalidad la pared gástrica como una estructura de cinco capas,
es evaluar la posible presencia de localizaciones secun- correspondientes a la mucosa (la primera y la segunda
darias. Sin embargo, la evolución locorregional de los capas, hipoecogénicas), la submucosa (la tercera, hipe-
cánceres gástricos se conoce bien en la actualidad, pero recogénica), la muscular (la cuarta, hipoecogénica y la
el único modo de identificar una diseminación de forma serosa (la quinta, hiperecogénica). La ecoendoscopia tiene
precoz es la inspección visual. Por ello, muchos equi- la ventaja de situar el transductor cerca de la lesión, sin
pos han propuesto realizar una exploración locorregional interferencias provenientes de los tejidos adiposos, de los
de la diseminación tumoral. La cirugía mínimamente gases intestinales o del hueso, y de ser capaz de detec-
invasiva permite realizar esta exploración mediante lapa- tar los ganglios y una posible ascitis. La ecoendoscopia
roscopia sin exponer a los riesgos de complicaciones podría también ayudar a diferenciar los cánceres superfi-
parietales que retrasarían la realización del tratamiento. ciales de los cánceres profundos y, de este modo, precisar
Por último, muchos equipos proponen la quimiotera- la posibilidad de realizar una ESD [24] . La sensibilidad y la
pia neoadyuvante con frecuencia desde la publicación especificidad de las ecoendoscopias en la detección de la
del estudio MAGIC [20] . En tal caso, se propone tratar al invasión tumoral más allá de la mucosa son muy varia-
paciente, antes de la resección quirúrgica, con 2-3 ciclos bles según los equipos, del 18,2-100% (mediana, 87,8%)
de quimioterapia sistémica, que se repiten en el pos- y del 34-100% (mediana, 80,2%), respectivamente [25] . Si
toperatorio. Esta quimioterapia puede consistir en un se compara directamente la ecoendoscopia radial (EER)
protocolo de epirrubicina-cisplatino-fluorouracilo (ECF) con la evaluación endoscópica para predecir la invasión
o de una asociación de 5-fluorouracilo y cisplatino. Tam- de un cáncer intramucoso, las precisiones de las dos moda-
bién es obligatorio distinguir a los pacientes que presenten lidades proporcionan resultados parecidos (78% frente al
una carcinomatosis peritoneal, incluso incipiente, de los 84%), lo que vuelve a indicar el carácter dependiente del
pacientes que están indemnes. La exploración laparoscó- ecografista de estas evaluaciones. La ecoendoscopia sólo
pica con imágenes de alta definición ampliadas permite permite la evaluación del tejido en una profundidad de 5-
realizar de forma rápida y sencilla esta exploración. Puede 6 cm, sobre todo en las regiones paraaórticas o en las del
asociar la realización de biopsias sistemáticas en las cúpu- tronco celíaco. Debido a la escasa profundidad de imagen
las y los surcos parietocólicos, así como de un lavado obtenida por el transductor, la visualización de los gan-
peritoneal en busca de una citología positiva. En caso glios linfáticos es limitada. Por tanto, la ecoendoscopia
de exploración negativa, se podrá utilizar en el paciente no ha sustituido a la TC en el estudio preoperatorio del
un protocolo neoadyuvante. En caso de diseminación cáncer gástrico, debido a su carácter dependiente del eco-
locorregional, se propondrá al paciente un tratamiento grafista y de los límites a la hora de mostrar las metástasis
paliativo, o podrá integrarse en los estudios que evalúan a distancia (estadio M).
los beneficios posibles de la quimiohipertermia intraperi- En la actualidad, para paliar estas deficiencias, la esta-
toneal (QHIP) (cf infra). dificación del cáncer gástrico debe ser multimodal [26] .
Incluye la endoscopia, la ecoendoscopia y la TC abdo-
minal, realizada con un protocolo específico para el
Modalidades de las gastrectomías estómago. La TC abdominal con protocolo para el estó-
por cánceres invasivos mago se realiza con una TC potente multicorte tras la
administración de 10 mg de butilescopolamina y dos
Cuando la resección endoscópica no es posible, el tipo sobres de gránulos efervescentes. Por último, este estu-
de gastrectomía y la extensión del vaciamiento ganglio- dio tiene en cuenta los diferentes factores de riesgo que
nar se deciden en función del estadio T y N preoperatorio. pueden disminuir la sensibilidad de las investigaciones
Para mejorar el enfoque terapéutico y el pronóstico posto- preoperatorias. Cuando se comparan los estadios T y N
peratorio, la diferenciación preoperatoria entre cánceres evaluados en el preoperatorio con los resultados patológi-
precoces y cánceres avanzados y de la invasión ganglio- cos, los valores predictivos para la endoscopia, la TC con
nar (estado N) es crucial para evaluar el riesgo de recidiva. protocolo «gástrico» y la ecoendoscopia son del 87,4%,
92,2% y 94,1%, respectivamente. Los valores predictivos

para la ausencia de invasión ganglionar de la TC abdo-
minal y de la ecoendoscopia eran del 90,1% y 92,6%,
respectivamente. La asociación de las dos pruebas preope-
ratorias aumenta el valor predictivo al 95,2%. Los cánceres
gástricos avanzados situados en el tercio superior del estó-
mago, de tamaño superior a 2 cm o de tipo difuso, tienden
a subestimarse en el preoperatorio y considerarse como
cánceres gástricos precoces. La combinación de los tres
estudios parece ser útil para la clasificación precisa antes
de aplicar un tratamiento adecuado al cáncer gástrico,
precoz o invasivo.
Enfoque de los cánceres localmente

avanzados
Aunque los cánceres localmente avanzados constituyen
en la actualidad una contraindicación para un trata-
Figura 6. Resección mucosa endoscópica por resección-
miento quirúrgico mediante resección, en algunos casos
biopsia (EMR strip biopsy).
puede proponerse una solución terapéutica innovadora a
estos pacientes. Dicha solución puede consistir en la aso-
ciación de una quimioterapia peroperatoria (QHIP) con
Resección mucosa endoscópica
una cirugía de resección o en un tratamiento paliativo La EMR es una opción que se propone para las lesio-
endoscópico. nes de pequeño tamaño (menores de 2 cm), debido a sus
Debido a la mediocre supervivencia actuarial de los ventajas. Desde el punto de vista técnico, es más fácil
pacientes con un cáncer gástrico avanzado y dada la de realizar, la duración del procedimiento es menor y el
constatación de que las recidivas son locorregionales o riesgo de perforación es bajo (< 1%). En el caso de las lesio-
peritoneales en más del 50% de los casos, se ha propuesto nes de mayor tamaño (superiores a 2 cm), la resección
combinar en algunos pacientes seleccionados una QHIP se «fragmenta». Esto impide una evaluación patológica
adyuvante con una resección quirúrgica. Esto permiti- de buena calidad para los márgenes laterales y verticales
ría reducir significativamente las recidivas peritoneales y puede predisponer a recidivas locales, que se estiman
de la patología y aumentar la supervivencia. Este tipo de en un 3,5-36,5% según las series [18] . Las técnicas de EMR
enfoque se está evaluando actualmente en estudios pros- utilizan varias modalidades de resección. Se trata de la téc-
pectivos aleatorizados, de los que uno está en marcha [27] . nica strip biopsy (Fig. 6), literalmente «tracción-sección», la
En presencia de un cáncer avanzado asociado a trastor- técnica de inyección y sección por resección endoscópica
nos funcionales importantes (en particular, una disfagia con inyección local de una solución salina hipertónica
intensa por invasión de la pared gástrica), se ha pro- con epinefrina (endoscopic resection with local injection of
puesto desde hace mucho tiempo realizar derivaciones hypertonic saline epinephrine solution, ERHSE), con inyec-
quirúrgicas. Sin embargo, éstas son poco eficaces debido ción submucosa (Fig. 7) y la técnica simple snare resection
a la afectación no sólo orgánica, sino también motora (Fig. 8) o ligadura simple (Fig. 9). En la técnica strip biopsy,
del estómago. La aparición de las endoprótesis autoex- descrita inicialmente en 1984, se utiliza un endoscopio
pansivas para el tubo digestivo (WallFlex enteral stents) de doble canal para identificar la lesión, que se tracciona
(WallFlex group) o Bonastents (Bonastent group) ha permi- hacia el endoscopio con una pinza. La técnica se uti-
tido proponer opciones conservadoras a estos pacientes. liza para la resección de las lesiones pequeñas con un
La colocación de estas endoprótesis con memoria es difí- margen limitado, pero permite una evaluación patológica
cil y en la mayoría de las ocasiones la realizan equipos correcta. La técnica ERHSE se utiliza para lograr una resec-
experimentados. Sin embargo, permite la reanudación de ción más extensa que permita un análisis adecuado y para
una alimentación en los pacientes que presentan una obs- disminuir el traumatismo tisular [30] . Después de la infil-
trucción digestiva con una permeabilidad prolongada de tración submucosa de suero salino y adrenalina, se realiza
varios meses [28] . No obstante, estas endoprótesis se aso- una incisión circunferencial de la mucosa hasta la capa
cian a complicaciones específicas relacionadas tanto con muscular mediante una punta de sección needle-knife a
el crecimiento tumoral en su interior, lo que provoca la una distancia de 5 mm del tumor, tras lo que la lesión se
obstrucción de la endoprótesis, como con su migración reseca con un asa. La técnica EMR con capuchón de resec-
y, en ocasiones, con complicaciones más graves de tipo ción (EMR with cap-fitted panendoscope, EMRC) (Fig. 10),
perforación o hemorragia. Sin embargo, hay que tener desarrollada en 1992 para la resección del cáncer precoz
en cuenta las posibilidades de estas opciones terapéuticas del esófago, también se utiliza para la resección del cán-
cuando se plantea el manejo de pacientes con un tumor cer gástrico precoz [31] . En ella, se utiliza un capuchón de
avanzado como tratamiento paliativo [29] . plástico transparente montado en el extremo de un endos-
copio. La lesión se aspira en el interior del capuchón, se
liga y se secciona con un asa.
Modalidades
de tratamiento endoscópico Disección submucosa endoscópica
La primera polipectomía endoscópica utilizada para tra- La ESD, ampliamente aceptada y utilizada clínicamente
tar un cáncer gástrico precoz se describió en Japón en en Asia, puede ser más eficaz que la EMR para una resec-
1974. Entre los métodos terapéuticos endoscópicos, se dis- ción completa en bloque del tumor [32] . Se realiza en varias
tinguen la EMR y la ESD. La ESD se asocia a una tasa de etapas (Fig. 11). La zona de resección se marca mediante
recidiva local inferior a la asociada con la EMR, porque electrocoagulación. A continuación, el tumor se «levanta»
la técnica permite una resección «en bloque» del tumor. mediante inyección de suero salino, tras lo que se reseca
La duración del procedimiento en el caso de la ESD es con un electrodo de electrocirugía (needle-knife) (Fig. 12).
mayor, con un riesgo superior de hemorragia y un riesgo Aunque el riesgo de perforación de la ESD es del
de perforación tardía. 1,2-4% [33, 34] , no se ha descrito ninguna diseminación

1
2
3
1
2
1
A B C
Figura 7. Resección mucosa endoscópica con inyección y sección (EMR inject and cut).
A. Primera etapa: punción en la proximidad del tumor. 1. Mucosa; 2. submucosa; 3. muscular propia (muscularis propria).
B. Segunda etapa: inyección de suero salino bajo el tumor. 1. Aguja de inyección; 2. inyección de suero salino bajo el tumor.
C. Tercera etapa: paso de un asa de polipectomía alrededor de la zona sobreelevada.
D. Cuarta etapa: aspecto tras la resección de la mucosa.
A B C
Figura 8. Resección con asa de un tumor

gástrico prepilórico.
A. Identificación de una lesión antral.
B. Inyección submucosa.
C. Aspecto de la lesión tras inyección sub-
mucosa.
D. Resección con asa de la lesión tumoral.
E. Aspecto cicatricial a los 6 meses.
D E
peritoneal ni metástasis ganglionares secundarias a una y que cumplan los criterios ampliados se someten a un
perforación gástrica [35] . Sin embargo, el riesgo de perfora- seguimiento estricto, como complemento de la endosco-
ción gástrica es inferior al del esófago, gracias al grosor de pia anual, con una TC o una ecografía endoscópica cada
la pared gástrica y al amplio espacio de trabajo en la luz 6 meses durante 3 años para detectar una posible exten-
del estómago. El riesgo de hemorragia digestiva tras ESD sión ganglionar o metástasis a distancia.
es significativo, de hasta el 15,6%. Esta técnica presenta Basándose en series retrospectivas actuales con un
dificultades y requiere una formación adecuada, lo que seguimiento prolongado, los resultados de los tratamien-
limita su difusión a los centros expertos. Se considera que tos endoscópicos parecen comparables a los de la cirugía.
son necesarios al menos 30 procedimientos para adquirir De este modo, se realiza un procedimiento curativo con
un nivel básico [36, 37] . una disminución de la morbilidad inherente a la cirugía
y sin los efectos secundarios perjudiciales de una gastrec-
tomía.
Resultados y seguimiento tras resección La tasa de resección curativa de la ESD (73,6%) es sig-
nificativamente mayor que la de la EMR (61,1%). En el
endoscópica contexto de la resección curativa, la tasa de superviven-
Después de una resección endoscópica de los tumo- cia a los tres años es del 94,4% para la ESD y del 99,2%
res y de una validación de los criterios patológicos de la para la EMR. Los fracasos suelen relacionarse con una indi-
calidad y del carácter completo de la resección, el segui- cación inadecuada de resección endoscópica. La tasa de
miento consta de una gastroscopia anual para detectar supervivencia sin recidiva a los 3 años en el grupo ESD
una recidiva local o un cáncer metacrónico. Los pacien- (97,6%) es significativamente mayor que en el grupo de
tes en quienes se haya realizado una resección curativa EMR (92,5%).
Tratamiento quirúrgico hacia los órganos contiguos, una extensión linfática, una
diseminación peritoneal y una diseminación hepática,
La resección quirúrgica radical con vaciamiento gan- que se manifiesta en forma de metástasis. El tratamiento
glionar es el tratamiento de referencia cuando existe un quirúrgico debe tener en cuenta estas posibilidades de
riesgo de metástasis ganglionares y/o cuando la resec- diseminación en las cinco direcciones (Cuadro 4).
ción endoscópica no es curativa, o no cumple los criterios
patológicos de resección curativa con independencia del
margen de resección. El objetivo quirúrgico de la gas- Indicaciones quirúrgicas
trectomía por cáncer consiste en obtener una resección Las recomendaciones actuales restringen las indicacio-
curativa de la lesión gástrica (gastrectomía R0 de la Union nes quirúrgicas a los pacientes que tengan una patología
for International Cancer Control, UICC). Esto significa limitada al estómago y a sus niveles ganglionares (Cuadro
que no debe dejar ningún residuo tumoral conocido, local 4). Las afectaciones locorregionales, que son el signo de
o metastásico, después de la cirugía. Para ello, debe cum- extensión de los cánceres, constituyen una contraindica-
plir las exigencias de la cirugía oncológica. La resección ción para la resección gástrica.
debe precederse de un estudio pre y peroperatorio exhaus- Desde el punto de vista estratégico, en la actualidad
tivo para adaptar la estrategia quirúrgica a la lesión, a la pueden plantearse varias modalidades. En un primer
vez que se ofrece al paciente una calidad de vida óptima momento, hay que definir si existe una diseminación
respecto a su pronóstico. La situación, el tipo histológico
y la invasión locorregional del tumor permiten precisar
las indicaciones del tipo de gastrectomía y del vacia-
miento que se debe efectuar (Cuadro 4). La extensión de
los cánceres gástricos sigue cinco direcciones: una exten-
sión horizontal en la pared gástrica, una extensión vertical
Figura 10. Resección mucosa endoscópica mediante

«capuchón» de resección (endoscopic mucosal resection [EMR]
cap fitted endoscopy).
Figura 9. Resección mucosa endoscópica mediante ligadura A. El asa de resección se despliega sobre el borde externo del
simple (endoscopic mucosal resection [EMR] simple snare resec- capuchón para mantenerse a distancia del tumor.
tion). B. Aspiración del tumor en el capuchón del endoscopio.
A B C
Figura 11. Resección de un tumor de la

unión esofagogástrica por mucosectomía.
A. Identificación de la lesión.
B. Marcado por coagulación.
C. Inicio de la resección submucosa.
D. Resección submucosa completa.
E. Orientación patológica de la pieza.
D E

Figura 12. Principios de resección por endoscopia submucosa

(endoscopic submucosal dissection [ESD]).
A. Marcado a distancia del tumor mediante electrocoagulación.
B. Inyección de suero salino bajo el tumor para elevarlo. 1. Solución.
C. Sección mucosa circunferencial de la mucosa a distancia del tumor.
D. Sección por separación de la mucosa respecto de la submucosa.
E. Ablación de la pieza, que a continuación se orienta.
F. Control de la hemostasia.
Cuadro 4. su edad y las enfermedades concurrentes. Las estrate-

Estrategia quirúrgica en función de las zonas teóricas de disemi- gias quirúrgicas incluyen las gastrectomías primarias o las
nación del cáncer. gastrectomías asociadas a un protocolo de quimioterapia
Diseminación Estrategia Práctica: decisión perioperatoria.
quirúrgica teórica quirúrgica
Extensión Resección gástrica Indicación Vaciamientos ganglionares
horizontal en la quirúrgica
pared gástrica La descripción anatómica precisa de los niveles
Extensión vertical Resección asociada Contraindicación ganglionares permite la realización de vaciamientos sis-
de los órganos de del órgano invadido quirúrgica tematizados, cuyo análisis patológico será reproducible.
vecindad La realización de una cirugía gástrica por un cáncer aso-
Metástasis Vaciamiento Indicación ciada a un vaciamiento ganglionar adaptado requiere
ganglionares ganglionar quirúrgica tener un buen conocimiento anatómico de estos niveles.
Diseminación Omentectomía y Contraindicación La estrategia de los vaciamientos ganglionares se basa en
peritoneal resección peritoneal quirúrgica la anatomía de los vasos abdominales, que constituyen las
referencias anatómicas que orientan la resección.
Metástasis hepáticas Hepatectomía Contraindicación
quirúrgica
La inyección de un colorante (azul de metileno, azul
patentado, tinta china), propuesta por algunos equi-
pos [38] , permitiría mejorar la identificación de los niveles
locorregional del cáncer. Si los estudios preoperatorios no ganglionares. El colorante debe inyectarse cerca de la
son concluyentes, una laparoscopia exploradora permite lesión primaria. Los niveles ganglionares implicados en el
controlar la cavidad peritoneal en busca de nódulos de drenaje del tumor se opacifican con rapidez. A continua-
carcinomatosis. Si no existe carcinomatosis ni localizacio- ción, es posible identificar un ganglio centinela (Fig. 13).
nes secundarias, la estrategia terapéutica suele decidirse Cuando la resección se realiza mediante laparoscopia, es
en una reunión de concertación pluridisciplinaria, en la posible identificar el ganglio centinela mediante fluores-
que se tendrá en cuenta el tipo de cáncer (diferenciado cencia con una cámara adecuada tras la inyección de
o no), pero también los factores específicos del paciente, marcadores específicos (tipo verde de indocianina).
7 1
5 3
Figura 13. Inyección de un colorante que opacifica la red

ganglionar en la proximidad del tumor.
Con independencia de la técnica de resección escogida Figura 14. Disección de los grupos ganglionares 1, 2 y 3.
por el cirujano (resección en monobloque o resección
selectiva por grupos ganglionares), éste es el responsa-
ble de identificar los grupos ganglionares y de remitirlos
por separado al patólogo. La técnica en monobloque, que
es adecuada para los vaciamientos D1, es más rápida,
necesita menos ligaduras o clips, pero el patólogo tendrá
dificultades para identificar con precisión los diferentes
grupos ganglionares. En este caso, el cirujano realiza una
disección postoperatoria de la pieza para aislar y nume-
rar los grupos ganglionares. La resección en monobloque
3
presenta la ventaja de respetar los criterios de cirugía 5
oncológica, al limitar el riesgo de diseminación tumoral
relacionado con las manipulaciones de ganglios tumora-
les. En la mayoría de los casos, los ganglios N1 se resecan
con la pieza quirúrgica y los ganglios N2 y subsiguientes
se disecan por separado. Para poder realizar la resección
de un número importante de ganglios, en ocasiones de
un tamaño milimétrico, es necesario resecar las hojas
peritoneales, así como la grasa que rodea los pedículos vas- Figura 15. Disección de los grupos ganglionares 3 y 5 a lo
culares. Esta disección se realiza con facilidad mediante el largo de la curvatura menor del estómago.
uso de los sistemas de fusión tisulares, por ultrasonidos
(tipo Sonicision) o por energía bipolar (LigaSure). Estas izquierda. Se consideran como niveles de proximidad
técnicas permiten tanto la hemostasia como una linfosta- para los tumores de la parte alta o media del estó-
sia de calidad. mago y como niveles distales de los tumores del antro.
Se disecan y se resecan durante la ablación de la pars
condensa en contacto con el cardias y el esófago abdo-
Realización de los vaciamientos minal. La incisión del epiplón menor comienza lo más
arriba posible, a lo largo del borde inferior del hígado.
ganglionares El peritoneo se incide en frente del esófago. Todas las
Los vaciamientos ganglionares pueden describirse de ramas de la arteria gástrica izquierda se ligan en con-
varias formas. Se pueden describir sucesivamente los tacto con el estómago, lo que permite la resección del
vaciamientos por grupos ganglionares, perigástricos (N1), epiplón menor (Fig. 14). Una invasión de este grupo
regionales de segundo orden (N2) y después metastá- ganglionar obliga a realizar una gastrectomía total;
sicos distales (N3 y N4); también pueden describirse • los grupos 3 y 5 son drenajes ganglionares de la cur-
por territorios de drenaje, distinguiendo los principales vatura menor y del píloro. La disección de los niveles
ejes arteriales gástricos, esplénicos, hepáticos, pancreáti- ganglionares se continúa hacia abajo, incluyendo todo
cos y celíacos; otra posibilidad es describir cada grupo el tejido celuloadiposo en contacto con el estómago.
ganglionar y su vaciamiento específico siguiendo la Esta disección permite resecar el paquete ganglionar del
nomenclatura japonesa número a número. En este artí- grupo 3, representado por los ganglios localizados en
culo, se ha optado por este enfoque, sabiendo que la la proximidad de la curvatura menor, a lo largo de la
resección global o en monobloque se describe en las rama inferior de la arteria gástrica izquierda, hasta la
técnicas de gastrectomía por cáncer. La identificación arteria gástrica derecha (o arteria pilórica). Estos grupos
de los grupos ganglionares según la clasificación japo- ganglionares se resecan durante la ablación del epiplón
nesa permite una descripción sistemática, reproducible y menor. Forman parte sistemáticamente de las gastrec-
comparable de los vaciamientos, aunque es fácil realizar tomías distales, subtotales o totales. El grupo 5 está
las linfadenectomías por exceso o por defecto [39] . constituido por los ganglios satélites de la arteria gás-
trica derecha en la parte superior del píloro, distal al
paquete ganglionar del grupo 3. La disección de la arte-
Primeros niveles ganglionares perigástricos ria hepática propia debe realizarse de arriba hacia abajo,
El vaciamiento ganglionar se realiza accediendo suce- lo que permite identificar y ligar en su origen la arteria
sivamente a los grupos ganglionares de proximidad (N1, gástrica derecha. El paquete ganglionar situado en el
N2) y después a los niveles ganglionares secundarios (N3, origen de esta arteria puede resecarse a continuación
N4) [1, 40] : durante la disección duodenal distal al píloro (Fig. 15);
• grupo 1: los niveles ganglionares paracardicales dere- • grupo 4: está constituido por los ganglios de la cur-
chos están situados junto a la unión esofagogástrica. vatura mayor gástrica. Son satélites de las arterias
Rodean la rama cardioesofágica de la arteria gástrica gastroepiploicas y se resecan durante la realización de

4a
4sa
4sb
4d
Figura 16. Omentectomía y resección de los niveles ganglio-
nares del grupo 4.
una gastrectomía. Según la clasificación de la JRSGC,

estos ganglios se dividen en ganglios izquierdos (4s)
y ganglios derechos (4d) respecto al flujo sanguíneo.
Además, los ganglios izquierdos se dividen en ganglios
proximales (4sa) y distales (4sb). El grupo 4a está situado
al nivel de los vasos cortos, y el grupo 4sb a lo largo de
la arteria gastroepiploica izquierda. Por último, el grupo Figura 17. Resección de los ganglios del grupo 6 (el estómago
4d es satélite de la arteria gastroepiploica derecha des- y el epiplón se basculan hacia arriba).
pués de la primera colateral destinada al estómago. La
disección del grupo ganglionar 4sa requiere realizar una
esplenectomía. La resección de los grupos 4sb y 4d se
realiza durante la ablación de la hoja anterior del meso-
colon. La liberación de la hoja peritoneal al nivel del
ángulo esplénico, incluyendo la cápsula de la cola del
páncreas, permite un acceso fácil al hilio esplénico. El
origen de la arteria gastroepiploica izquierda se encuen-
tra en el extremo caudal de la cola del páncreas. Su
7
sección permite a continuación resecar en monobloque
con el estómago los niveles ganglionares de los grupos 9
4sb y 4d (Fig. 16); 8
• grupo 6: son los ganglios perigástricos situados en la
parte inferior del píloro. Son satélites de la arteria
gastroepiploica derecha desde su origen a la primera
colateral destinada a la curvatura mayor del estó-
mago. La disección utiliza la vena cólica superior como
referencia. Ésta guía la disección hasta el tronco gastro-
cólico (tronco de Henle), lo que permite identificar con
gran precisión y ligar en su origen la vena gastroepi-
ploica derecha. En ocasiones, es necesario ligar a la vez
una vena pancreatoduodenal. La disección de la cáp-
sula pancreática se reanuda por encima del páncreas, Figura 18. La movilización del estómago permite acceder al
siguiendo la arteria hepática propia y después la arteria origen del tronco celíaco para realizar la resección de los grupos
gastroduodenal, que puede seguirse hasta el origen de ganglionares 7, 8 y 9.
la arteria gastroepiploica derecha. Ésta se liga a conti-
nuación en su origen, y los ganglios satélites se resecan
simultáneamente (Fig. 17). rodea la arteria hepática común desde su origen hasta
Los primeros niveles ganglionares perigástricos, repre- la arteria hepática propia, al nivel del origen de la
sentados por los grupos 1 a 6 de la clasificación japonesa arteria gastroduodenal. El grupo 9 está constituido por
(N1), forman parte de las reglas clásicas «occidentales» los niveles ganglionares que rodean el tronco celíaco,
de la resección de un cáncer gástrico. A esto hay que incluyendo el origen de las arterias hepática y esplé-
añadir el vaciamiento del pedículo hepático (grupos 8 y nica. La disección comienza en la parte izquierda del
12) y esplénico (grupo 10) para realizar la gastrectomía ligamento hepatoduodenal y en el borde superior del
total ampliada. La resección de los niveles ganglionares páncreas, desde el tronco celíaco al origen de la arte-
del grupo N2, que da lugar a un vaciamiento extenso del ria gástrica derecha. Todo el tejido celular y conjuntivo
espacio perigástrico, va más allá de estos principios. situado alrededor del tronco celíaco y de los pilares
del diafragma debe resecarse hasta la arteria gástrica
Segundos niveles ganglionares perigástricos izquierda. Una vez que el pedículo está libre, la arte-
ria gástrica izquierda puede controlarse y ligarse con
regionales facilidad. Esta disección puede ser laboriosa, sobre todo
Son los grupos ganglionares satélites del tronco celíaco en los pacientes obesos, y puede causar hemorragias
y de sus ramas de distribución: peroperatorias y una linforrea postoperatoria (Fig. 18);
• grupos 7, 8 y 9: el grupo 7 está constituido por los • grupo 2: este grupo ganglionar está situado en la
ganglios situados en contacto con la arteria gástrica parte izquierda del cardias, incluyendo los ganglios
izquierda, situados entre su origen en el tronco celíaco que rodean las ramas cardioesofágicas de la arteria
y la pared terminal de su cayado en contacto con el diafragmática inferior. No se diseca en las resecciones
estómago, en la zona de su división en ramas termina- gástricas distales, sino tan sólo en las gastrectomías tota-
les, cardiotuberositaria e inferior. El grupo ganglionar 8 les. En este momento, la incisión del pliegue peritoneal
12
10 12p
11 12a
12b
Figura 21. Vaciamiento del ligamento hepatoduodenal

(grupo 12).
Figura 19. Resección de las adenopatías de la arteria esplénica
con conservación pancreática. tasis y su resección no proporciona ningún beneficio.
Además, después de esta disección, el estómago ya sólo
está vascularizado por las ramas terminales de la arteria
esplénica, los vasos cortos. Su sección comprometería
la viabilidad de esta porción restante del estómago.
Niveles ganglionares a distancia

del estómago
Estos niveles se consideran metástasis por la JRSGC:
• grupo 12: son los ganglios del ligamento hepatoduo-
denal. Este grupo ganglionar puede dividirse en tres
subgrupos: los ganglios situados en la parte superior
izquierda del pedículo y de la arteria hepática propia
(grupo 12a); los ganglios situados en su parte dere-
cha de la arteria y en la parte inferior del colédoco
(grupo 12b) y, por último, los ganglios situados detrás
de la vena porta (grupo 12p). Su disección implica una
esqueletización del pedículo hepático, así como una
colecistectomía para completar la liberación de los teji-
dos celulares a lo largo de las ramas arteriales hepáticas
derecha e izquierda. La disección comienza al nivel del
Figura 20. Vaciamiento ganglionar que reseca los grupos 11 hilio hepático, prolongando la incisión que ha per-
y 12, conservando la cola del páncreas. mitido la resección del epiplón menor más allá del
ligamento hepatoduodenal. Esta incisión se continúa
preesofágico se continúa hacia atrás hasta el retroperi- en el borde derecho del ligamento. La disección del
toneo y todos los ganglios se resecan con el estómago; tejido celuloadiposo puede realizarse a continuación,
• grupos 10 y 11: el grupo 10 está constituido por los gan- disecando los grupos 12b y después 12p por detrás de
glios del hilio esplénico situados distales a la cola del la vena porta. La zona de disección alcanza la región
páncreas. En el polo inferior de esta zona de disección, retropancreática y el grupo ganglionar 13 (Fig. 21);
la primera colateral gástrica de la arteria gastroepiploica • grupo 13: son los ganglios situados en la cara poste-
izquierda marca el límite entre los niveles del grupo 10 rior de la cabeza del páncreas, al nivel de las arterias
y los del grupo 4sb. La resección del grupo 10 se efectúa pancreatoduodenales posteriores superiores e inferio-
realizando la esplenectomía, pues no es posible disecar res. La vena porta marca el límite lateral izquierdo de
los ganglios del hilio conservando el bazo. El grupo 11 esta disección. Son accesibles realizando una movili-
corresponde a las adenopatías satélites de la arteria zación del bloque duodenopancreático mediante una
esplénica, desde el tronco celíaco a la porción terminal maniobra de Kocher. La cara posterior de la cabeza del
de la cola del páncreas (Fig. 19). Según muchos autores, páncreas se visualiza. La disección permite realizar la
su resección implica la realización de una pancreatecto- ablación de los tejidos celular y fibroso. Esta disección
mía caudal, aunque se ha demostrado la posibilidad de debe realizarse con prudencia, porque una lesión del
efectuar un vaciamiento con esplenectomía y conserva- páncreas provocaría una fístula pancreática difícil de
ción pancreática [40] . La arteria esplénica suele describir tratar (Fig. 22);
un bucle por detrás del páncreas y su disección conlleva • grupos 14 y 15: el grupo ganglionar 14 está situado en la
el riesgo de lesionarlo. Si la arteria tiene un trayecto raíz del mesenterio, a lo largo de la arteria mesentérica
fácil de identificar en la parte superior del páncreas, se superior. Lateralmente, la zona de disección está limi-
puede plantear una disección minuciosa de sus cola- tada por la bifurcación del tronco gastrocólico, hacia
terales, desde el tronco celíaco a la parte terminal del abajo por las ramas de las venas yeyunales y hacia
páncreas (Fig. 20). Esta disección permite realizar una arriba por el origen de la arteria mesentérica superior.
esplenectomía conservando la cola del páncreas. La El grupo 15 corresponde a las adenopatías situadas
resección de los ganglios de los grupos 10 y 11 no está a lo largo de la arteria cólica media. La disección
indicada en una gastrectomía parcial que no reseque el sigue la vena cólica media hasta la vena mesentérica.
fundus. Estos grupos ganglionares se consideran metás- Ésta se diseca hasta el tronco gastrocólico para poder

16
13
Figura 24. Vaciamiento extenso aortocavo y renal izquierdo

(grupo 16) tras la realización de una esplenopancreatectomía
Figura 22. Resección de los ganglios retroduodenales para exponer la región de disección.
(grupo 13).
vaciamiento. El número promedio de ganglios que pue-
den resecarse mediante un procedimiento de tipo D2
puede variar desde 8 a más de 110 [41] , con una media de
30-50 [41, 42] . El recuento preciso del número de ganglios
en la pieza quirúrgica, que depende tanto del proce-
dimiento quirúrgico como del patólogo, constituye un
factor predictivo de evolución del cáncer gástrico. Por
estos motivos, la última edición de la clasificación tumor-
ganglios-metástasis (tumor-nodes-metastasis, TNM) tiene
en cuenta el número de ganglios en la pieza quirúrgica en
la evaluación metastásica del cáncer gástrico. La ausencia
de ganglios invadidos permite clasificar el tumor como
pN0, 1-6 ganglios regionales como pN1, 7-15 ganglios
14 como pN2 y más de 15 ganglios como pN3 [43] .
Clasificación de los vaciamientos

15 Se han descrito cuatro tipos de vaciamiento, depen-
diendo de la resección ganglionar.
Vaciamiento D1
El vaciamiento D1 forma parte integrante de las reglas
Figura 23. Disección de los grupos ganglionares 14 y 15, clásicas occidentales de la resección de un cáncer gás-
situados en contacto con la arteria mesentérica superior y la trico y consiste en la resección de los primeros niveles
arteria cólica media. ganglionares perigástricos, es decir, los grupos 1 a 6. Por
tanto, este vaciamiento corresponde a la realización de
resecar las tres ramas venosas en su terminación: la una omentectomía en monobloque con la gastrectomía
vena gastroepiploica, la vena cólica derecha y la vena por separación coloepiploica, completada con la ligadura
pancreatoduodenal inferior. La resección del grupo 15 en su origen de los pedículos arteriales (arterias gástricas
implica una colectomía transversa asociada y está indi- derecha e izquierda, arterias gastroepiploicas derecha e
cada en los tumores T4 con invasión (Fig. 23); izquierda, vasos cortos) y resección del tejido celuloadi-
• grupo 16: este nivel ganglionar es satélite de la aorta y poso que las rodea.
de la vena cava inferior. Los bordes derecho e izquierdo
están representados por los hilios renales correspon- Vaciamiento D2
dientes. Invadidos por el tumor, estos ganglios se
consideran metástasis a distancia en todos los casos. El vaciamiento de tipo D2, con independencia del
La disección de esta región suele limitarse al espacio tipo de gastrectomía realizada (total o parcial) incluye
situado entre la arteria mesentérica inferior y el hiato. los epiplones mayor y menor, así como todos los nive-
En este caso, las referencias son, a la izquierda, la vena les ganglionares del grupo N2, definidos en función de la
espermática u ovárica y, a la derecha, el borde derecho localización del tumor.
de la vena cava. La disección comienza por la ablación
del tejido celular situado delante de la aorta, desde la Vaciamiento D3
vena renal izquierda a la vena cava. Desde el borde dere-
El vaciamiento D3 completa el vaciamiento D2 con la
cho de la aorta, la resección de todo el tejido celular
resección de todos los niveles ganglionares situados a dis-
se prosigue hacia la izquierda, hasta la vena suprarre-
tancia del estómago. En la actualidad, la mayoría de los
nal. La resección del tejido localizado por encima de
equipos ha abandonado casi por completo este tipo de
la vena renal izquierda se realiza al final de la interven-
vaciamiento, pues se ha demostrado que las invasiones
ción, tras la resección del bloque esplenopancreático, lo
de ganglios de tercer orden deben considerarse metásta-
que permite una exposición más amplia de esta región
sis. Además, la realización de una gastrectomía de tipo
(fig. 24).
D3 conlleva una morbilidad elevada sin beneficios para el
paciente [44] . Sin embargo, es interesante conocer los prin-
Número de ganglios cipios de estos vaciamientos, que permiten en ocasiones
El número de ganglios que pueden resecarse con los la realización de biopsias ganglionares que son útiles para
vaciamientos puede constituir un criterio de calidad del la clasificación precisa de un tumor.
Vaciamiento D4 gastrectomía laparoscópica se han ampliado de los cánce-

res precoces a los cánceres avanzados, beneficiándose con
El vaciamiento D4 completa el vaciamiento D3 con la
la experiencia de los cirujanos y con los avances técnicos
resección de los niveles ganglionares aórticos, cavos, del
instrumentales y de las pruebas de imagen. La gastrecto-
hilio renal izquierdo y de la arteria cólica media.
mía laparoscópica puede clasificarse según la extensión
de la resección del estómago en gastrectomía distal, gas-
Desafíos y beneficios trectomía total, gastrectomía distal con preservación del
píloro y gastrectomía proximal.
de los vaciamientos Desde el punto de vista de la vía de acceso, pueden
La realización de los vaciamientos ganglionares D1 y D2 distinguirse las gastrectomías asistidas por laparosco-
es actualmente el estándar del tratamiento quirúrgico de pia y las gastrectomías exclusivamente laparoscópicas.
los cánceres gástricos. Su papel en la mejora de la supervi- La gastrectomía asistida por laparoscopia significa que
vencia de los pacientes ya no se discute. Además, permiten algunos tiempos quirúrgicos (por lo general, la anas-
clasificar con precisión los tumores (lo que permite una tomosis) se realizan en el exterior o a través de una
comparación válida entre los grupos de pacientes y mejora minilaparotomía. En la gastrectomía laparoscópica exclu-
la evaluación de los tratamientos nuevos. Sin embargo, siva, todos los tiempos quirúrgicos se realizan por vía
los equipos tanto asiáticos como europeos tienden a apli- laparoscópica. A partir de estos dos criterios, se utili-
car una versión «reducida» de los vaciamientos D2, al no zan muchos términos en la literatura, como gastrectomía
realizar sistemáticamente una descapsulación pancreática distal asistida por laparoscopia (laparoscopy-assisted dis-
con una esplenectomía. Los vaciamientos D2 se asocian tal gastrectomy, LADG), gastrectomía total asistida por
a complicaciones significativamente más frecuentes que laparoscopia (laparoscopy-assisted total gastrectomy, LATG),
los vaciamientos D1 (43% frente al 25%, p < 0,001), una gastrectomía distal (totalmente) laparoscópica ([totally]
mortalidad superior (10% frente al 4%, p = 0,004) y una laparoscopic distal gastrectomy, TLDG o LDG), etcétera.
duración de la hospitalización mayor (16 frente a 14 días,
p < 0,001) con una supervivencia comparable [45] . Por estos
motivos, aún hay modalidades quirúrgicas en fase de evo- Gastrectomía distal
lución en el tratamiento de estos pacientes, y se suele
realizar un vaciamiento D2 «limitado». En la actualidad, por laparoscopia
la estrategia del vaciamiento ganglionar sigue siendo un
tema controvertido. La gastrectomía distal es la gastrectomía laparoscópica
más utilizada para el cáncer gástrico. Está indicada en
el cáncer gástrico precoz localizado en los dos tercios
Acceso laparoscópico distales del estómago. Se han propuesto tres tipos de
reconstrucción: la anastomosis gastroduodenal (tipo Bill-
del cáncer gástrico roth I), la anastomosis gastroyeyunal (tipo Billroth II) y
la anastomosis gastroyeyunal tipo Y de Roux. Este acceso
Después de la primera intervención de gastrectomía requiere cinco o seis trocares (Fig. 25). La anastomosis,
mediante laparoscopia por cáncer gástrico, realizada por que suele efectuarse de forma extracorpórea, se realiza
Kitano et al en 1993, el procedimiento se desarrolló rápi- con una grapadora, circular o lineal, introducida por una
damente y en la actualidad se considera un procedimiento minilaparotomía [47] . El acceso laparoscópico más utili-
mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer zado (LADG) se ha comparado con una cirugía tradicional
gástrico precoz. En Corea, el número de cirugías laparos- por laparotomía. En un metaanálisis que incluyó 23 ensa-
cópicas por cáncer gástrico pasó de 740 en 2004 a 3.783 en yos y 3.411 pacientes, se observó que la LADG reduce las
2009, es decir, un incremento del 6,6% al 25,8% de todas pérdidas de sangre peroperatorias, la morbilidad postope-
las cirugías por cáncer gástrico [46] . En las últimas dos déca- ratoria global, el consumo postoperatorio de analgésicos y
das, sobre todo en Corea y en Japón, las indicaciones de la la duración de la hospitalización, sin aumentar los costes
1 1
2
2
5 2
4 3
1
3
2
A B
Figura 25. Trocares para gastrectomía laparoscópica.
A. 1. Monitores quirúrgicos; 2. ayudantes; 3. instrumentista; 4: cirujano.
B. 1. Trocar óptico; 3, 4. trocares «de trabajo»; 2, 5. trocares «de exposición».

de hospitalización totales ni la tasa de recidiva del cán- laparotomía. Por tanto, los resultados a corto plazo del
cer [48] . El número promedio de ganglios resecados y la tasa acceso laparoscópico parecen mejores que por laparoto-
de supervivencia global con este acceso eran comparables mía. Por último, el acceso laparoscópico parece acortar el
entre los dos grupos. En el ensayo multicéntrico coreano tiempo que tarda en reanudarse el tránsito intestinal y en
KLASS se compararon los pacientes operados de un ade- iniciarse la alimentación, y también disminuye la necesi-
nocarcinoma gástrico de estadio I (cT1N0M0, cT1N1M0 y dad de analgésicos, la puntuación del dolor y la duración
cT2N0M0) operados por laparoscopia o por laparotomía. de la hospitalización.
El criterio primario de evaluación fue la supervivencia glo-
bal y los criterios secundarios fueron la supervivencia sin
enfermedad, la morbilidad, la mortalidad, la calidad de Gastrectomía
vida, las respuestas inflamatorias e inmunitarias, así como
la relación coste/eficacia. Se realizó una gastrectomía dis-
con preservación pilórica
tal con vaciamiento ganglionar D2 en ambos grupos. La La gastrectomía con preservación pilórica (GPP) puede
reconstrucción se llevó a cabo con una técnica Billroth I, proponerse para tratar los cánceres gástricos clasificados
Billroth II o Y de Roux, según la preferencia de los ciruja- T1N0 en el tercio medio del estómago en los que la parte
nos. distal del tumor se localiza al menos a 4 cm en sentido
El análisis intermedio de este ensayo, publicado en proximal al píloro [56] (Fig. 26). Por consiguiente, para este
2010 [49] , con un total de 342 pacientes en quienes se estadio y esta localización se pueden realizar una gastrec-
realizó una gastrectomía distal (179 con asistencia lapa- tomía distal o una GPP. La GPP presenta varias ventajas
roscópica y 161 por laparotomía), no demostró diferencias respecto a la gastrectomía distal, como el beneficio nutri-
entre ambos grupos. Las tasas de complicaciones postope- cional y una menor incidencia de síndrome de dumping,
ratorias del grupo con asistencia laparoscópica fueron del de reflujo biliar y de aparición de litiasis biliar [57] . La
10,5% (17/179) y en el grupo de laparotomía del 14,7% preservación de la función del píloro es un concepto esen-
(24/163, p = 0,137). La mortalidad postoperatoria fue del cial para la GPP, lo que requiere una inervación intacta y
1,1% (2/179) en el grupo de laparoscopia y del 0% (0/163) un aporte sanguíneo conservado al nivel del píloro. Esto
en el de laparotomía (p = 0,497). Este estudio ha permitido implica la preservación del ramo hepático del nervio vago
concluir que no había diferencias significativas en cuanto anterior (que inerva el píloro a través del ramo del píloro)
a la morbilidad y la mortalidad entre ambos accesos. Se y la arteria gástrica derecha con sus nervios. Por tanto,
han realizado muchos estudios para evaluar el resultado a durante la disección ganglionar, las estaciones n.◦ 5 y 12a
largo plazo de la gastrectomía distal con asistencia laparos- no se extirpan y la estación n.◦ 6 se reseca parcialmente.
cópica [50–53] , como el del Japanese Laparoscopic Surgery La anastomosis gastrogástrica se realiza de forma termi-
Study Group (JLSSG), en el que la supervivencia a 5 años noterminal. En el acceso laparoscópico, se suele realizar
sin enfermedad era del 99,8% para el estadio IA, del 98,7% una anastomosis extracorpórea manual, porque el antro
para el estadio IB y del 85,7% para los cánceres de estadio II es demasiado grueso para anastomosarlo con una grapa-
en una cohorte de 1.185 pacientes (91,5%). En total, la dora lineal. Los resultados a corto plazo de este acceso
supervivencia a 5 años sin enfermedad con el acceso lapa- son satisfactorios [58] , con una duración promedio de la
roscópico era del 99,4% [53] . Estos resultados validan el intervención de 229,4 minutos, y una pérdida de sangre
acceso mínimamente invasivo. inapreciable. El número promedio de ganglios disecados
era de 31,6. Las complicaciones son infrecuentes y la más
común era la estasis gástrica.
Gastrectomía total Según Yang et al [59] , la GPP asistida por laparoscopia es
comparable a la gastrectomía distal asistida por laparosco-
por laparoscopia pia en términos de resultados para los cánceres gástricos
precoces del tercio medio del estómago y las tasas de
Al contrario que la gastrectomía distal, la gastrectomía supervivencia sin recidiva a los 3 años también son simila-
total por laparoscopia es un procedimiento más difícil, res entre ambos grupos (> 98%). La incidencia acumulada
cuya técnica aún no está estandarizada. La indicación de 3 años de cálculos biliares era significativamente menor
es el cáncer gástrico situado en el tercio superior del en el grupo GPP que en el grupo LADG (0% frente al 6,5%).
estómago. Los equipos, incluso los experimentados, tie- Por consiguiente, la GPP puede considerarse una opción
nen indicaciones seleccionadas, pues, aunque el 25,3% terapéutica mejor que la LADG con ventajas nutricionales
(2.354/9.290 pacientes) de los cánceres gástricos localiza- y una incidencia menor de cálculos biliares. Sin embargo,
dos en el tercio medio o inferior del estómago se tratan la GPP es técnicamente más exigente y más difícil que la
con laparoscopia en Corea, sólo el 7,5% (231/3.062) de LADG.
los pacientes con un cáncer gástrico situado en el ter- En resumen, los factores de riesgo de morbilidad pos-
cio superior se trataron con laparoscopia [54] . Una de las toperatoria tras la gastrectomía laparoscópica no son
limitaciones es la dificultad de preparar y de realizar la diferentes a los de la gastrectomía por vía abierta.
anastomosis esofagoyeyunal. Se realiza mediante un mon-
taje de tipo Y de Roux, que puede efectuarse por un acceso
extracorpóreo o intracorpóreo.
1
En ocasiones, puede ser difícil obtener un margen sufi-
ciente de resección proximal en los pacientes obesos o
cuando los tumores están situados cerca de la unión
cardioesofágica. En otros casos, es difícil obtener una
longitud suficiente del asa para la Y de Roux. Para sol- 2
ventar todas estas limitaciones, se han propuesto varios
tipos de anastomosis intracorpóreas. En un metaanáli- 3
sis reciente [55] , realizado con ocho ensayos clínicos no
aleatorizados, se ha demostrado que había menos pér-
didas sanguíneas peroperatorias, menos complicaciones
postoperatorias y una hospitalización más corta con la
laparoscopia en comparación con el acceso por laparoto-
mía, aunque la duración de la intervención era mayor en
el grupo laparoscópico. La mortalidad era comparable en Figura 26. Gastrectomía con preservación pilórica. 1. Nervio
ambos grupos: 0,9% para la laparoscopia y 1,8% para la vago anterior; 2. ramo hepático; 3. ramo pilórico.
Tres categorías de factores son elementos predictivos de [12] Kubota H, Kotoh T, Masunaga R. Impact of screening sur-
complicaciones: los relacionados con el tumor, los relacio- vey of gastric cancer on clinicopathological features and
nados con el paciente y los relacionados con el cirujano. survival; retrospective study at a single institution. Surgery
De forma global, la morbilidad y la mortalidad son del 2000;128:41–7.
14,0% y del 0,6%. Las complicaciones son las infecciones [13] Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG. ASGE guideline:
de la herida quirúrgica (4,2%), las hemorragias intralumi- the role of endoscopy in the surveillance of premalig-
nales (1,3%), los abscesos intraabdominales y colecciones nant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc
(1,3%), las fístulas anastomóticas (1,3%) y las hemorragias 2006;63:570–80.
intraabdominales (1,3%). El sexo, las enfermedades con- [14] Voutilainen ME, Juhola MT. Evaluation of the diagnostic
currentes, el tipo de resección y la experiencia del cirujano accuracy of gastroscopy to detect gastric tumours: clinico-
son factores de riesgo independientes para las complica- pathological features and prognosis of patients with gastric
cancer missed on endoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol
ciones locales, y se ha observado que la edad es un factor
2005;17:1345–9.
de riesgo independiente de complicación sistémica [52] .
[15] Hosokawa O, Tsuda S, Kidani E. Diagnosis of gastric can-
Además, entre las distintas enfermedades concurrentes
cer up to three years after negative upper gastrointestinal
relacionadas con los pacientes, las de tipo pulmonar se endoscopy. Endoscopy 1998;30:669–74.
relacionan con la mayoría de las complicaciones postope- [16] Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris
ratorias precoces. classification of superficial neoplastic lesions in the digestive
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[17] Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M. Incidence of lymph
Conclusión node metastasis from early gastric cancer: estimation with
a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer
La supervivencia global a 5 años del cáncer gástrico se 2000;3:219–25.
ha estimado en un 27% en Europa occidental y en un [18] Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gas-
6% en África subsahariana. En Japón, la tasa de supervi- tric Cancer 2007;10:1–11.
vencia se estima en un 52%. Este valor más elevado se [19] Uedo N, Iishi H, Tatsuta M. Long term outcomes after endos-
debe a un diagnóstico más precoz gracias a la detección copic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric
sistemática [60] . Cancer 2006;9:88–92.
El pronóstico global del cáncer gástrico es mediocre [20] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN,
debido a su modo de presentación, a la escasa detección Van de Velde CJ, Nicolson M, et al., MAGIC Trial parti-
sistemática y a un diagnóstico tardío. Cuando el cáncer cipants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:
gástrico se detecta precozmente, su pronóstico puede ser
11–20.
favorable con una resección curativa, bien quirúrgica (la
[21] Lee HJ, Kim YH, Kim WH. Clinicopathological analysis
más frecuente), bien endoscópica. Para aumentar la sen-
for recurrence of early gastric cancer. Jpn J Clin Oncol
sibilidad diagnóstica, la exploración endoscópica inicial 2003;33:209–14.
debe seguir unas recomendaciones precisas para no pasar [22] Bhandari S, Shim CS, Kim JH. Usefulness of three
por alto las lesiones precoces que pueden curarse de forma dimensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy
poco invasiva. and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gas-
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D. Mutter, Professeur des Universités, praticien hospitalier (didier.mutter@chru-strasbourg.fr).

Chirurgie digestive et endocrinienne, Pôle hépatodigestif, Nouvel Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France.
Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (IRCAD), Institut hospitalo-universitaire de Strasbourg (IHU), 1, place de
l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France.
A. Nedelcu.
Institut de recherche contre les cancers de l’appareil digestif (IRCAD), Institut hospitalo-universitaire de Strasbourg (IHU), 1, place de
l’Hôpital, 67091 Strasbourg, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mutter D, Nedelcu A. Gastrectomías por cáncer: principios generales
diagnósticos y terapéuticos. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2016;32(3):1-18 [Artículo E – 40-330-A].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

Gastrectomías Por Cáncer - Principios Generales Diagnósticos y Terapéuticos

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E – 40-330-A

Gastrectomías por cáncer:

La detección sistemática de los cánceres gástricos ha conocido una evolución espectacu-

Palabras clave: Cáncer gástrico; Detección sistemática del cáncer gástrico;

Plan ■ Gastrectomía distal por laparoscopia 15

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Figura 1. Anatomía general y anatomía funcional del estó-

tica inconstante y funcional en el 30% de los casos, así

Vascularización de la curvatura menor Vascularización de la unión piloroduodenal

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

CMA A, AM MA, M C, CM, MC

anastomosa directamente en la vena porta. La red venosa

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

Epidemiología del cáncer un medio de prevenir el cáncer gástrico, al menos en los

A pesar de la disminución considerable de la incidencia

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

92,2% y 94,1%, respectivamente. Los valores predictivos

Enfoque de los cánceres localmente

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

Figura 8. Resección con asa de un tumor

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 10. Resección mucosa endoscópica mediante

Figura 11. Resección de un tumor de la

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

Figura 12. Principios de resección por endoscopia submucosa

Cuadro 4. su edad y las enfermedades concurrentes. Las estrate-

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 13. Inyección de un colorante que opaciﬁca la red

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

una gastrectomía. Según la clasiﬁcación de la JRSGC,

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 21. Vaciamiento del ligamento hepatoduodenal

Niveles ganglionares a distancia

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

Figura 24. Vaciamiento extenso aortocavo y renal izquierdo

Clasificación de los vaciamientos

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Vaciamiento D4 gastrectomía laparoscópica se han ampliado de los cánce-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15

16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17

D. Mutter, Professeur des Universités, praticien hospitalier (didier.mutter@chru-strasbourg.fr).

18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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