SURAT KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

NIP 19870413 2014031 002
Pangkat / Gol. Ruang Penata / 111.c
Jabatan Kepala UPT Rumah Sakit Pratama Sangkulirang
Tempat, Tanggal Lahir Samarinda, 13 April 1987
Alamat JI. Dayung, Perum Dayung Cluster C-24 RT.040,
Kel. Teluk Lingga, Kee. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur,
Kalimantan Timur
No. Telp / HP 08115556990
Email rakhmadi13@gmail.com

Adalah pendaftar / calon peserta Seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Program
Studi llmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, periode Januari 2023.

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Apabila saya dinyatakan lulus dan diterima, maka saya bersedia dan sanggup membayar
biaya pendidikan tepat waktu sesuai dengan ketentuan Universitas Brawijaya;
2. Apabila saya adalah penerima atau calon penerima beasiswa, maka saya bersedia
membayar biaya pendidikan secara mandiri sesuai dengan jadwal yang ditentukan jika
proses pendaftaran beasiswanya dinyatakan gagal atau dihentikan proses bantuan dana dari
lembaga pemberi beasiswa atau jika dana bantuan beasiswa belum turun saat periode
pembayaran yang ditentukan.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sungguh - sungguh, atas kesadaran sendiri tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan saya akan penuhi sesuai dengan apa yang saya nyatakan. Atas
perhatian yang diberikan, saya ucapkan terima kasih

Kutai Timur, 20 Juni 2022

Yang Memb

dr. Rakhmadi Sya'ban Nur