Lampiran 2.

Form Ibu Hamil KEK

No Identitas Ibu Hamil Hasil Pelayanan ANC (10T) Hasil Skrining Faktor Risiko Jumlah Intervensi yang
Kunjungan diberikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Nama : Ny. Chamida Pelayanan yg Hasil Tgl Tanggal skrining : 6 kali 1.Kerjasama
Usia : 23 th Diberikan Pelayanan No Faktor Risiko Skor Skorkunjungan dengan Ahli Gizi
Alamat : Mayangan 2/3 FR Ibu pada nakes tentang
1. BB dan TB 40.7 / 149 09-06-2022 Skor Awal Ibu Hamil 2 2
Pos Mangga 2. Tekanan 99/63 pemberian gizi
1 Terlalu muda, hamil ≤16 th 4
UK saat : (sudah Darah mmhg bumil TKTP
2 a. Terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th 4
Ini melahirkan) 3. LiLA 21cm b. Terlalu tua, hamil I ≥ 35 th 4
Tgl kunjungan: 2.kie pentingnya
Hamil Ke 4. Tinggi Fundus 23 cm 3 Terlalu cepat hamil lagi <2 th 4 1.10-03-2022 periksa rutin
Riwayat : 2 5. DJJ 136 x/m 4 Terlalu lama hamil lagi >10 th 4 2. 31-03-2022 setiap bulan.
Persalinan : Spontan 6. Imunisasi TD T5 5 Terlalu banyak anak (4/lebih) 4 3. 07-04-2022 3.kie minum
yang lalu 7. Tablet Fe dan Fe3 + Calk 6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4 4. 12-05-2022 Fe,Calk dan
Ca 7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4 5. 09-06-2022 vitamin sesuai
8. Hasil Lab:
8 Pernah gagal kehamilan 4 6. 10-07-2022 anjuran
9 Pernah melahirkan dengan: 4 dst 4.Evaluasi
a. Kadar Hb 9.8 a. Tarikan tang / vakum
b. Gol. Darah O (+) ukuran lila.
b. Uri dirogoh 4
c. HIV NR c. Diberi infus / transfusi 4
d. Sifilis NR 10 Pernah operasi sesar 8
e. Hepatitis B NR 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 4
f. Albumin Negatif a. Kurang darah b. Anemia
g. reduksi Negatif c. TBC Paru d. Payah jantung 4
9. Intervensi: e. Kencing Manis (Diabetes) 4
(rincikan di f. Penyakit Menular Seksual 4
12 Bengkak pada muka / tungkai dan 4
kolom (6))
tekanan darah tinggi
10. Konseling 13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
(rincikan di 14 Hamil kembar air (hydraminon) 4
kolom (6)) 15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih dari bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre-eklampsia Berat / Kejang-kejang 8
JUMLAH SKOR 6
Lampiran 2. Form Ibu Hamil KEK
No Identitas Ibu Hamil Hasil Pelayanan ANC (10T) Hasil Skrining Faktor Risiko Jumlah Intervensi yang
Kunjungan diberikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Nama : Ny. Mazira Pelayanan yg Hasil Tgl Tanggal skrining : 1 Kali 1. Pemberian
Amalina Diberikan Pelayanan No Faktor Risiko Skor Skor PMT biskuit
Usia : 23 th FR Ibu bumil pada saat
1.BB dan TB 35.1 / 155 06-09- Skor Awal Ibu Hamil 2 2
Alamat : Mayangan 1/5 2.Tekanan Darah 118/73 2022 Tgl kunjungan: ANC terpadu
1 Terlalu muda, hamil ≤16 th 4
UK saat : 5-6 mgg 3.LiLA 19 cm 1. 06-09-2022 2. KIE gizi bumil
2 a. Terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 4
Ini 4.Tinggi Fundus Belum th
TKTP oleh
Hamil Ke : 1 teraba b. Terlalu tua, hamil I ≥ 35 th 4 petugas gizi,
Riwayat : (-) 5.DJJ (-) 3 Terlalu cepat hamil lagi <2 th 4 3. KIE minum Fe
Persalinan 6.Imunisasi TD T3 4 Terlalu lama hamil lagi >10 th 4 dan Calk sesuai
Yang lalu 7.Tablet Fe dan Ca Fe1 + 5 Terlalu banyak anak (4/lebih) 4 anjuran,
Calk 6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4 4. KIE
11. Hasil Lab:
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4 pentingnya
8 Pernah gagal kehamilan 4 periksa rutin
a. Kadar Hb 10 9 Pernah melahirkan dengan: 4
b. Gol. Darah O(+) setiap bulan pada
a. Tarikan tang / vakum
c. HIV NR nakes.
b. Uri dirogoh 4
d. Sifilis NR 5. Pada saat
c. Diberi infus / transfusi 4
e. Hepatitis B NR 10 Pernah operasi sesar 8
posyandu tgl 13
f. Albumin Negatif 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 4 oktober 22, bumil
g. Reduksi Negatif a. Kurang darah b. Anemia dicari tdk
12. Intervensi: c. TBC Paru d. Payah 4 domisili di
(rincikan di jantung wilayah menurut
kolom (6))
e. Kencing Manis (Diabetes) 4 informasi
f. Penyakit Menular Seksual 4 keluarga tinggal
13. Konseling 12 Bengkak pada muka / tungkai dan 4
(rincikan di di kelurahan
tekanan darah tinggi
kolom (6)) sekargadung.
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydraminon) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih dari bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre-eklampsia Berat / Kejang- 8
kejang
JUMLAH SKOR 6
Lampiran 3. Form Bayi

No Identitas Pelayanan Kesehatan Bayi / Tanggal Pelayanan 2022 Intervensi

Anak Baduta
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Nama : M Dimas ∑ Kunjungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. KIE
Alfarizki 1. Pengukuran BB 8 kali 2.9 - 3.6 4.1 5.0 5.2 5.6 5.9 6.4 6.3 pemberian ASI
Tgl Lahir : 23-01-2022 2. Pengukuran TB 48 - 53 54 56 60 65 65.6 66 67 dan susu
JK : Laki-laki 3. DDTK DS DS DS formula,
Usia : 9 bl 4. Vitamin A Vit.A 2. Rujuk poli
Alamat : Mayangan 3/1 5. Imunisasi : 2022 gizi puskesmas
BB : 6.3 kg a. Hepatitis B 23/1 untuk konsultasi
PB : 67 cm b. BCG 1/3 gizi sejak tgl
1/3
BB/U : -2.82 (BB c. Polio 1 08/03/2022,
5/4
Kurang) d. DPT-HB-Hib 1 5/4 3. KIE untuk
TB/U : -1.84 (Normal) e. Polio 2 7/6 penimbangan
BB/TB : -2.43 (Gizi f. DPT-HB-Hib 2 7/6 rutin setiap
Kurang) g. Polio 3 12/7 bulan untuk
12/7
h. DPT-HB-Hib 3 memantau
6/9
i. Polio 4 tumbuh
j. Polio suntik / IPV kembang dan
k. Campak-Rubella imunisasi dasar
(MR) lengkap,
l. DPT-HB-Hib 4. Follow up dg
Lanjutan petugas gizi.
m. Campak-Rubella
Lanjutan

Lampiran 4. FormAnak Baduta

No Identitas Pelayanan Kesehatan Bayi / Tanggal Pelayanan 2022 Intervensi
Anak Baduta
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Nama : M. Zaidan ∑ Kunjungan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. KIE utk ASI
Assyauqi 1. Pengukuran BB 10 kali 5.6 6 5.9 6.1 6.5 6.8 6.8 7.3 7.8 7.6 eksklusif dan
2. Pengukuran TB 62 64 66 68.1 72 69 71 74 74 75 pemberian
Tgl lahir : 03-08-2021 3. DDTK DS DS DS makanan
JK : Laki2 4. Vitamin A Vit.A Vit.A tambahan sesuai
Usia : 14 bl 5. Imunisasi : 2021-2022 dg usia,
Alamat : Mayangan 2/5 a. Hepatitis 3/8/21 2. Rujuk poli
BB : 7.6 kg b. BCG 24/8/21 gizi puskesmas
24/8/21
TB : 75 cm c. Polio 1 untuk konsultasi
2/11/21
BB/U : -2.28 d. DPT-HB-Hib 1 2/11/21 gizi sejak tgl
(BB Kurang) e. Polio 2 18/1/22 14/10/2021,
TB/U : -1.37 f. DPT-HB-Hib 2 18/1/22 3. KIE untuk
(Normal g. Polio 3 16/8/22 penimbangan
11/5/22
BB/TB : -2.8 (Gizi h. DPT-HB-Hib 3 rutin setiap
11/5/22
Kurang) i. Polio 4 bulan untuk
j. Polio suntik / IPV memantau
k. Campak-Rubella tumbuh
(MR) kembang dan
l. DPT-HB-Hib imunisasi dasar
Lanjutan lengkap,
m. Campak-Rubella 4. Pemberian
Lanjutan vitamin (sirup
solvita) secara
rutin
5. Follow up dg
petugas gizi.

Lampiran 5. FormAnak Baduta

No Identitas Pelayanan Kesehatan Bayi / Tanggal Pelayanan 2022 Intervensi
Anak Baduta
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Nama : Syafa Nasya ∑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Kie gizi balita
Fauzia Kunjung 8.5 8.5 8.5 8.8 8.5 8.8 8.3 8.7 8.5 8.4 2. KIE rujuk ke
Tgl lahir : 09-12-2020 an 74 76 77 77 77 88 81 82 82 82 poli gizi PKM
JK :P 1. Pengukuran BB 10 kali DS utk RTL
Usia : 22 bl 2. Pengukuran TB Vit Vit penanganan
A A
Alamat : Mayangan 3. DDTK 2020-2022
kurang
3/2 4. Vitamin A 9/12/20 (mendapat
BB : 8.4 kg 5. Imunisasi : 30/12/20 biskuit dan
TB : 82 cm a. Hepatitis B 30/12/20 vitamin),
BB/U : -2.04 b. BCG 23/2/21 3. KIE kepada
23/2/21
(Kurang) c. Polio 1 orangtua utk rajin
25/3/21
TB/U : -0.77 d. DPT-HB-Hib 1 25/3/21 menstimulasi
(Normal) e. Polio 2 4/5/21 anak sesuai
BB/TB : -2.63 (Gizi f. DPT-HB-Hib 2 4/5/21 dengan usianya
Kurang) g. Polio 3 12/6/21 (memberi ruang
15/9/21
h. DPT-HB-Hib 3 yg aman utk
11/10/22
i. Polio 4 19/8/22 berjalan dan
j. Polio suntik / IPV bergerak,
k. Campak-Rubella memberi mainan
(MR) yg dpt didorong
l. DPT-HB-Hib dan ditarik)
Lanjutan 4. KIE rutin ke
m. Campak-Rubella posyandu utk
Lanjutan pemantauan
tumbangnya.
5. Follow up dg
petugas gizi