I JASA RAHARJA ee cUMACUNA, ‘Utama dalam petindungon prima dalam pelayanan FORMULIR PENGAJUAN SANTUNAN (Diisi oleh pengaju Korban/Ahli waris Korban) Bertanda tangan dibawah ini, saya Nama ‘Umur Tahun Pekerjaan : Hubungan dengan korban ‘Alamat le Mengajukan berkas santunan : [] Meninggal Dunia di KP [] Luka-Luka (]_Cacat Tetap 1 Luka-Luka+Meninggal Dunia [ — Luka-Luka + Cacat Tetap ap dan No. Telp, Akibat kecelakaan lalu lintas terjadi pada Hari tanggal Jam Tempat kejadian kecelakaan di ‘Atas Nama Korban Jenis kelamin & Status © Laki-taki O1 Perempuan O Janda 1 Duda 1 Nikab 2 Belum Nikah Umur/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat lengkap & No, Telp. Akibat dari ; 7 Kendaraan Angkutan Umum (Darat/Laut/Penyeberangan/Udara) 1 Tabrajan 2 (dua) Kendaraan atau lebih [] Kendaraan Bermotor dengan Pejalan Kaki/Penyeberang Jalan Cl Tobrak cari C1 Tertabrak Kereta Api] Kecelakaan Tunggal bukan angkutan umum O Kecelakaan bukan akibat dari kendaraan bermotor Saat terjadi kecelakean sebagai 2 Pengemudi Angkutan Umum O Kernet O Penumpang Angkutan Umum Penumpang Bukan Angkutan Umum O Pilot/Nahkoda/Masinis O Kru Pswt Udara/ABK/Kru Kereta Api © Pengendara KBS/TNI/POLRI [1] Pembonceng 1 Pejalan Kaki/Penyeberang jalan 5] Pengendara/penumpang kendaraan Tidak Bermotor! Jenis kendaraan yang terlihat/penyebab keeelakaan : L1Sepeda Motor J Sedan Cl Jeep O] Mini Bus C1 Bus C1 Pick Up O truck O Ambulance OO Traktor Kendaraan bermotor Roda Tiga C1 Kendaraan bermotor milik ABRI_ EF] Kerota Api C1 Kendataan tidak bermotor Persyaratan pengajuan santunan yang dilampirkan 11 Asli Keterangan Keschatan Korban dari Dokter Rumah Sakit/Puskesmas yang merawat. 1 Asti Keterangan Abii waris dari kepala Desa/Kelurahan domisiliabliwaris korban Q Asli Kuitansi biaya rawatan korban dari Dokter/Rumah Sakit/Puskesmas. 1 Asii Kuitansi Pembetian Obat di Apotck sesuai resep Dokter yang merawat korban 1 Fotocopy Identtas Korban/Ahliwaris Korban sesuaiasli surat yang diajukan: CG xrhtdentitas tain berlaku CO) Surat Nika LD Akta Kelahiran D Kartu Keluarga TF Keterangan lain diperlukan sebagai bukti Identtas korban/Abhliwaris Dengan ini saya menyatakan, bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada PT. Jasa Raharja(Persero) dalam rangka pengajuan santunan adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia ‘mengembalikan semua santunan yang telah saya terima Demikian permohonan santunan saya ajukan, kiranya dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Diterima ven Fang Mengajukan Pada Tanggal, ‘Tanda Tangan / Cap Jempol Petugas fasa Raharja Nama Jelas Catatan : C] Beri Tanda X (kali) sesuai pemyataan Anda,