You are on page 1of 1

KLINIK INSANI

No. Izin 503 / 0002 / PKIPK / 417.316 / V / 2020


Jalan Raya Pulorejo, Kel. Pulorejo, Kota Mojokerto - 61325
No Telp (0321) 5283160 / 0822-3236-0201 Email klinikinsanimojokerto@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 303/SP/INSANI/VI/2022

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan P2KB Kota Mojokerto

Sehubungan dengan stok alat kontrasepsi kami yang kosong, kami mengajukan
bantuan alat kontrasepsi sebagai berikut :

N Uraian Jumlah
o
1 KB Suntik 3 bulan 3 box
2 IUD 2 pcs
3 Implant 1 pcs

Demikian Surat Permohonan ini, kami buat. Terima Kasih

Mojokerto, 07 Juni 2022


Tanda Tangan

(INTAN LESMANA P,A.md Keb)

You might also like