FORM CHECKLIST AUDIT PPI DI AMBULANCE

RSUD SIDIKALANG
Bulan :
N
INDIKATOR YA TIDAK N/A KETERANGAN
O
LingkunganUmum
1 Permukaan ambulance seperti brankar, kursi, rak/lemari, jendela dan lantai
bebas dari debu, dan tumpahan cairan
2 Tidak tercium aroma yang tidak sedap
3 Tidak ditemukan barang – barang yang tidak dibutuhkan di dalam
ambulance

KEBERSIHAN TANGAN

4 Petugas mengetahui pelaksanaan kebersihan tangan sesuai dengan

prosedur
5 Fasilitas kebersihan tangan tersedia (handrub)
6 Seluruh fasilitas kebersihan tangan dalam kondisi bersih
7 Seluruh handrub diberi label tanggal buka dan tanggal expaired dan tidak
melewati batas kadaluarsa
8 Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 moment for hand
hygiene
9 Petugas melakukan kebersihan tangan setelah melepaskan sarung tangan
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
10 Fasilitas APD (sarung tangan, masker, gaun/apron, google dan sepatu
boot) tersedia
11 Petugas mengenakan APD sesuai dengan pajanan
12 Petugas segera melepaskan APD setelah digunakan
PENGELOLAHAN LIMBAH
13 Petugas memahami pemilahan sampah sesuai dengan prosedur
14 Sampah infeksius tidak tercampur dengan limbah non infeksius
15 Sampah non infeksius tidak tercampur dengan limbah infeksius
16 Sampah benda tajam tidak bercampur dengan sampah lainnya
17 Tersedia kantung plastik berwarna kuning
18 Tersedia kantung plastik berwarna hitam
19 Tersedia wadah untuk tempat sampah benda tajam
DEKONTAMINASI AMBULANCE
20 Terdapat bukti pelaksanaan pembersihan rutin ambulance
21 Terdapat bukti pelaksanaan dekontaminasi ambulance setiap transfer
pasien infeksius
22 Tersedia fasilitas untuk membersihkan ambulance seperti ember, kain lap,
sabun/detergen, klorin 0,5 dan lain - lain
PENANGANAN TUMPAHAN
23 Spill Kit tersedia di tempat yang mudah terjangkau
24 Peralatan Spill Kit lengkap dan siap pakai
25 Petugas memahami prosedur penanganan tumpahan darah dan cairan
tubuh
Total
YA
Hasil Audit : X 100=¿
YA+TIDAK

Kategori: Sidikalang, 20
≤ 75 % Minimal IPCN
76 % - 84% Intermediate
≥ 85 % Baik
(__________________)