KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

Unit Penguatkuasaan dan Kutipan Balik

Bahagian Biasiswa
Aras 2, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62200 W.P. PUTRAJAYA

HOTLINE : 03 - 8888 6787 NO. TEL. : 03 - 8870 6839 EMEL. : enforcement@moe.gov.my

BORANG PEMAKLUMAN KEMATIAN/KEILATAN/SAKIT KRONIK PEMINJAM TPP

A) MAKLUMAT PEMINJAM

1. NAMA PEMINJAM :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. NAMA PENJAMIN :
4. NO. KAD PENGENALAN :
5. ALAMAT SURAT MENYURAT :
( yang terkini )

6. No. Tel. (R) : No. Tel. (H/P) :

B) DOKUMEN SOKONGAN

NOTA: Sila tandakan (/) pada ruang berkenaan

MENINGGAL DUNIA KEILATAN/ SAKIT KRONIK / SAKIT MENTAL

1. SALINAN SIJIL KEMATIAN PEMINJAM 1. SALINAN KAD PENGENALAN OKU

2. SALINAN LAPORAN POLIS (jika ada) 2. SALINAN LAPORAN PERUBATAN TERKINI

3. SALINAN SIJIL KEMATIAN PENJAMIN 3. SALINAN LAPORAN POLIS (jika ada)

(jika berkenaan)

C) PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat dan dokumen sokongan yang diberikan di atas adalah BENAR dan sekiranya tidak benar.
Kementerian Pendidikan Tinggi berhak menolak permohonan, menarik balik sebarang kelulusan yang telah diberikan dengan serta
dan atau mengambil apa-apa tindakan yang difikirkan sesuai ke atas saya

NAMA PEMINJAM :

NO. KAD PENGENALAN :

Tarikh Tandatangan Penjamin