RSUD H PADJONGA MONITORING KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF

DAENG NGALLE RUANGAN : TANGGAL :

KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELPON / VERBAL

PENCANTUMAN ADA CATATAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM MENULIS PERINTAH KONFIRMASI
BACA ULANG TANGGAL DAN SAAT OPERAN/
LENGKAP 1X24 JAM
JAM SERAH TERIMA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VERIFIKASI :
 RSUD H PADJONGA MONITORING PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
DAENG NGALLE PERLU DIWASPADAI ( HIGH ALERT MEDICATION )
RUANGAN : TANGGAL :

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

NO TANGGAL RUANGAN
( HIGH ALERT MEDICATION )
TERDAPAT DAFTAR OBAT PENYIMPANA OBAL HIGH STIKER OBAT HIGH ALERT
7 BENAR OBAT
LASA DAN HIGH ALERT ALERT TERPISAH SESUAI STANDAR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VERIFIKASI :
 RSUD H PADJONGA MONITORING KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
DAENG NGALLE PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
RUANGAN : TANGGAL :

KEPASTIAN TEPAT LOKASI,

TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM IDENTIFIKASI PENANDAAN SIGN IN TIME OUT SIGN OUT SEBELUM
INFORMED
PASIEN PRE LOKASI SEBELUM SEBELUM MENINGGGALKAN
CONCENT
OPERASI OPERASI TINDAKAN TINDAKAN PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VERIFIKASI :
 RSUD H PADJONGA MONITORING PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
DAENG NGALLE RUANGAN : TANGGAL :

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

PENGISISAN PENGISIAN ASSESMEN
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM DILAKUKAN LANGKAH KEJADIAN PASIEN
ASSESMEN AWAL LANJUTAN PASIEN RISIKO
PENCEGAHAN PASIEN JATUH JATUH
RISIKO JATUH JATUH
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VERIFIKASI :
 RSUD H PADJONGA MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
DAENG NGALLE
RUANGAN : BULAN :
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
SEBELUM
SEBELUM SEBELUM SEBELUM SEBELUM KETEPATAN
NOMOR PEMBERIAN
TINDAKAN / PEMBERIAN PENGAMBILAN PEMBERIAN PEMASANGAN
DARAH / PRODUK
NO TANGGAL NAMA PASIEN REKAM PROSEDUR OBAT
DARAH
SPESIMEN DIET GELANG
MEDIS
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
VERIFIKASI :