Lampiran II: Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANGKALAN
(KABUPATEN BANGKALAN)
Jl. Soekarno-Hatta No 16, Telp./Fax: (031) - 99303310 Email: cabdinbkln@gmail.com Kode Pos: 69116
BANGKALAN

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : 862/222.122/101.6.21/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. MUSTAKIM, S.S, M.Si

NIP : 19741127 200501 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Bangkalan
Unit Kerja : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Bangkalan
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD, S.Pd
NIP : 19700611 199401 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : IV/b - Pembina Tingkat I
Jabatan : GURU MADYA
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 KAMAL

Sesuai data kepegawaiannya, Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas tidak pernah dijatuhi hukum
disiplin, baik hukuman disiplin sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalencana Karya Satya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.