P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp/Fax (0354) 773097
email : rsud_gambiran@yahoo.com
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

NOMOR : 445/ / 419.80/ 2016

TENTANG
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya mencegah dan mengurangi bahaya kesehatan dan
keselamatan kerja dalam penyelenggaraan kegiatan operasional
pelayanan kesehatan rumah sakit, dipandang perlu dibentuk Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan sekarang diubah menjadi Komite
Keselamatan dan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota
Kediri, yang diperlukan untuk penyelengaraan pelayanan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar Komite Keselamatan dan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
sebagai landasan bagi penyelengaraan Komite Keselamatan dan Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam diktum
a dan b , perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri.

Mengingat : 1. Undang –undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072) ;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia) ;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351/Menkes/SK/III/2003 tenetang
Komite Kesehatan dan Keselamatan kerja Sektor Kesehatan;
6. Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan medic nomor 00.06.6.01497
tentang Instruksi untuk membentuk PK3 RS di Rumah Sakit;
7. Keputusan Walikota Kediri Nomor 891 tentang status Badan Layanan
Umum Daerah ( BLUD ) RSUD Gambiran Kota Kediri.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
tentang Perubahan Sk Nomor 09 Tahun 2011 tentang Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja menjadi Komite Keselamatan dan Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri .
KEDUA : Kebijakan Perubahan Sk Nomor 09 Tahun 2011 tentang Tim Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
menjadi Komite Keselamatan dan Kerja. sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Tugas Pokok dan Fungsi Komite Keselamatan dan Kerja sebagaimana
dalam diktum PERTAMA adalah sebagai berikut:
Tugas Pokok : memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur dalam
penyusunan kebijakan K-3 di Rumah Sakit.
Fungsi : menghimpun dan mengolah segala data atau permasalahan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit di tempat kerja yang
bersngkutan , serta mendorong ditingkatkannya penyuluhan, pengawasan,
latihan dan penelitian Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Tugas masing – masing Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja yaitu;
1.Ketua
a) Mengawasi kegiatan administrasi, koordinasi, penyusunan,
pelaksanaan, pedoman dan panduan serta peraturan, pengembangan
staf, program diklat dan evaluasi dari kebijakan yang berkaitan dengan
semua aspek K3 rumah sakit.
b) Melakukan kegiatan pengawasan dan pengendalian penggunaan
sarana, prasarana dan peralatan K3 rumah sakit.
c) Memonitor atas perencanaan dan proses berlangsungnya semua
program dan kegiatan K3 rumah sakit.
 d) Memimpin semua rapat Komite K3RS atau menunjuk anggota untuk
memimpin rapat.
e) Menjaga dan memantau berfungsinya manajemen K3 rumah sakit.

2.Wakil Ketua
a) Membantu ketua K3RS mengawasi atas kegiatan administrasi,
koordinasi, penyusunan, pelaksanaan, pedoman, panduan dan
peraturan, pengembangan staf, program diklat dan evaluasi dari
kebijakan yang berkaitan dengan semua aspek K3 rumah sakit.
b) Membantu ketua melaksanakan kegiatan pengawasan dan
pengendalian penggunaan sarana dan prasarana dan peralatan K3
rumah sakit.
c) Membantu ketua memonitor atas perencanaan dan proses
berlangsungnya semua program dan kegiatan K3 rumah sakit.
d) Menggantikan tugas ketua K3RS saat berhalangan dalam memimpin
semua rapat Komite K3RS atau menunjuk anggota untuk memimpin
rapat.
e) Membantu ketua Komite K3RS menjaga dan memantau berfungsinya
manajemen K3 rumah sakit.

3.Sekretaris
a) Mengelola tata administrasi dan urusan rumah tangga Komite K3
rumah sakit.
b) Mencatat data-data dan permasalahan yang berhubungan dengan
Komite K3 rumah sakit.
c) Membuat undangan dan notulen rapat-rapat koordinasi Komite K3
rumah sakit.
d) Mengkoordinir pelaksanaan proses manajemen risiko K3RS di
masing-masing instalasi atau ruangan.

4. Anggota
meliputi 6 Koordinator:
a)Koordinator Kesehatan Kerja.
b) Koordinator Pengamanan Alat Medik.
c) Koordinator Pengamanan Bahan dan Limbah B3.
d) Koordinator Pengamanan Bangunan dan Utilitas.
e) Koordinator Penjaminan Sanitasi Lingkungan.
f) Koordinator Kewaspadaan Bencana.
KEEMPAT : Biaya akibat keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rumah sakit.
KELIMA : Dengan keputusan ini maka Surat Keputusan Direktur Nomor 09 Tahun
2011 dicabut dan tidak berlaku.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam pembuatannya, maka dibetulkan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : Pebruari 2016

DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003
 LAMPI|RAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
NOMOR : 445/ / 419.80/ 2016
TANGGAL :

SUSUNAN KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3RS)

NO JABATAN NAMA

1 Pelindung Direktur RSUD Gambiran

2 Penasehat - Wakil Direktur Pelayanan
- Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3 Ketua dr. Budi Waluyo,MM
4 Wakil Ketua Warsito
5 Sekretaris 1.Gigih Budi Arto.S.Kep.Ns
2. Denni Sukmasari
6 Anggota 1.Koordinator Kesehatan Kerja (dr. Rachmad Juni T )
a. Yuyun K, S.Kep.Ns
b. Bowo Dwi S,S.Kep.Ns
2. Koordinator Pengamanan Bangunan & Utilitas ( Suyadi )
a. Acmad Kholik
b. Soni Saujana
c. Muhaimin
3. Koordinator Pengamanan Bahan & Limbah B3 ( Yuyun P)
a. Miftah R, S. Farm. Apt
b. Dwi Setyowati
4. Koordinator Pengamanan Alat Medik ( Moh. Amir Udin, Amd )
a. Jarwo
b. Sandi Danindra
c. Ari Firman Sanjoto
5. Koordinator Kesiagaan Bencana ( dr. Tutik Mahanani,MMRS)
a. Eko Darmawan
b. Ali Munib,Amd
6. Koordinator Penjamin Sanitasi Lingkungan ( Nurhadi )
a. Nina Dwi k. A. Md Kl
b. Ike Setyowati

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003