PEMERINTAH KECAMATAN LUBUK SIKAPING

F.1-32
NAGARI DURIAN TINGGI
Alamat :Jl. Syahbandar Lubuk Sikaping Telp. 0753 - 321179

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KECAMATAN DALAM KABUPATEN
Nomor : 471 / / Pem – 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Durian Tinggi Kecamatan Lubuk Sikaping
Kabupaten Pasaman menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1308052811810002

2. Nama Lengkap : BASYRUL AMINI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1308052604120003

4. Nama Kepala Keluarga : BASYRUL AMINI

5. Alamat Sekarang : Jl.H. Piobang No.29 Jr. Kp. Rapak

NAG. DURIAN TINGGI, KEC. LUBUK SIKAPING

6. Alamat Tujuan Pindah : Jorong Data, Nagari Aia Dingin, Kecamatan Lembah
Gumanti, Kab. Solok, Provinsi Sumatra Barat.

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 ( SATU ) ORANG

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Durian Tinggi, 29 jANUARAI

Pj. Wali Nagari Durian Tinggi

ABD.HARIS
Nip.1965110220070121

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 PEMERINTAH KECAMATAN LUBUK SIKAPING
F.1-28
NAGARI DURIAN TINGGI
Alamat :Jln. Syahbandar Lubuk Sikaping Telp. 0753 - 321179

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR NAGARI DALAM KECAMATAN
Nomor : 471 / / Pem - 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Durian Tinggi Kecamatan Lubuk Sikaping
Kabupaten Pasaman menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1308052003780003

2. Nama Lengkap : HERU SUGITO

3. Nomor Kartu Keluarga : 1308050901170005

4. Nama Kepala Keluarga : HERU SUGITO

5. Alamat Sekarang : Jalan Prof. M. Nasrun Nagari Durian Tinggi

6. Alamat Tujuan Pindah : Jl. Pelita Indah I No. 2 Perumnas Tj. Beringin
Kel. Tanjung Beringin Kec. Lubuk Sikaping
Pasaman

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 4 ( Empat) orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Durian Tinggi, 12 Juli 2021

An.Wali Nagari Durian Tinggi
Sekretaris

EKIE NOPRISMOND SY, SH

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamata n
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN LUBUK SIKAPING F.1-40
NAGARI DURIAN TINGGI
Alamat : Jl. Syahbandar Lubuk Sikaping E-mail :nagariduriantinggi@gmail.com

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : 471 / / Pem - 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Durian Tinggi Kecamatan Lubuk Sikaping
Kabupaten Pasaman menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1371032310950005

2. Nama Lengkap : TIRSAN SYAHPUTRA

3. Nomor Kartu Keluarga : 1308053010090001

4. Nama Kepala Keluarga : TIRSAN SYAHPUTRA

5. Alamat Sekarang : Jl. RA Kartini No.27 Jorong Kampung Lintang Nagari

Durian Tinggi Kecamatan Lubuk Sikaping
Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatra Barat.

6. Alamat Tujuan Pindah : Jln. Berok I No 44 Rt.003 Rw.003 Kelurahan Berok

Nipan Kecamatan Padang Barat Kabupaten Padang
Provinsi Sumatra Barat
...
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 3 ( Tiga ) Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Durian Tinggi, 04 Oktober 2021

An. Wali Nagari Durian Tinggi
Sekretaris

EKIE NOPRISMOND SY, SH

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 SURAT PENGANTAR PINDAH F.1-49
YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU
ANTAR PROVINSI
Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat Sekarang :

6. Alamat Tujuan Pindah :

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana

terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

....
........., .............................

Kepala Desa/Lurah
...........................................,

____________________

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 F.1-51

SURAT PENGANTAR PINDAH

YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU
ANTAR PROVINSI
Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Alamat Sekarang :

6. Alamat Tujuan Pindah :

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana

terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

....
........., .............................

Camat ........................,

____________________