FORM CAR

No : Tanggal :
Permintaan Perbaikan Oleh : Internal Ekstenal
Kepada : …………………………………… Dikeluarkan Oleh : ………………….
Bagian : …………………………………… Bagian : ………………….

A. Informasi Permasalahan ( WHAT )

Detail Masalah : DIKELUARKAN OLEH

DIKETAHUI OLEH

(Atasan terkait)
B. Analisa & Penyelesaian ( WHY )
Analisa Permasalahan ( 4M + 1E )
1 Machine-Mesin

Method Man
(Metoda) (Manusia) 2 Man-Manusia

3 Material

Problem
(Masalah) 4 Method-Metoda
Material Environment Machine
(Lingkungan) (Mesin)

5 Environment-Lingkungan

Kegiatan Perbaikan dan Pencegahan : ( HOW TO DO ) Dilaksanakan Oleh Selesai tgl

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

C. Verifikasi
Status hasil verifikasi Tgl Verifikasi :
Open Closed
Keterangan : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Penerima Verifikasi
Diperiksa oleh
Diterima Oleh Diketahui Oleh Diverifikasi oleh Diketahui Oleh

Auditan Atasan terkait Auditor Atasan terkait WM / MR