Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0210B011 - KLINIK PRATAMA ELSHADAI

No Kunjungan: 0210B0110620P000683

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 05/05/1945

Nomor Kartu Peserta : 0001845133209 Umur : 75 tahun 1 bulan 23 hari

NIK : 3505014505450002 Tanggal Pelayanan : 28/06/2020

Nama : W. SAROPAH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. RAMBUTAN 9,

Nomor HP : 082365789145

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

W. SAROPAH

No telp yang dapat dihubungi:

28/06/2020 08:36:35