Nama mahasiswa : Heti Yulendari, NIM : 210102047P, Target ke : 2

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. H G2 P1 A0 , Kehamilan 40 minggu, Di PMB Dersi Elya, S.Tr.Keb

Tanggal Pengkajian : 14-09-2021, Jam : 17.00 WIB, No rekammedis : -

A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri :Ny. H NamaSuami : Tn. K
Umur : 37 tahun : 45 tahun
Pendidikan : SMP : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Gd. Cahya Kuningan : Gd. Cahya
Kuningan
No. telp. : -
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh perut mules-mules sejak jam 15.00 WIB

3. Riwayat Kehamilan ,Persalinan, Nifas yang lalu

N Tgl Tempa Usia Jenis Penol Penyulit Jenis BB PB Keada

o Lah t Keham Persali ong Kehamila Kela (gr (c an
ir Persali ilan nan ndan min ) m) Anak
nan Persalina Sekar
n ang
1. 27- Di 40 Spontan Bidan Tidak ada Laki - 30 49c Sehat
04- BPM minggu pervagi laki 00 m
201 nam gra
4 m

4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur : 16 Tahun

Menstruasi : Teratur : ( √ )Ya, ( ) Tidak

Siklus : 28 Hari

Lama : 4 Hari

Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut

Warna : ( ) Merahsegar, ( √ ) Merah tua,

( ) Merah kehitaman, ( )Coklat

Konsistensi : ( √ ) Cair/encer, ( ) Bergumpal, ( ) Flek

Bau : ( ) Ya, ( √ )Tidak

Desminorea : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

Haid bulan sebelumnya : 08-11-2020, Lamanya : 3 hari

HPHT : 06-12-2021

TP : 13-09-2021

5. Riwayat kehamilan sekarang

- Trimester I : 2 kali di posyandu , keluhan : mual muntah
- Trimester II: 3 kali di posyandu , keluhan : tidak ada keluhan
- Trimester III : 3 kali di posyandu , keluhan : sering BAK
6. Imunisasi TT

TT 1 :Uk 20 minggu Tanggal : 26-4-2020 TM : II

 TT 2 :Uk 24 minggu Tanggal : 22-5-2020 TM : II

7. Pergerakan Janin

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir sebanyak 20 kali (aktif)

8. Riwayat kesehatan ibu

a) Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

b) Perilaku kesehatan : ibu tidak merokok dan tidak minum alkohol

9. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keturunan kembar : ( ) Ada , (√ ) Tidakada

Penyakit Menular/ keturunan : ( - ) Diabetes milutus, (- ) Hepatitis,

(- ) Penyakit jantung koroner

( - ) Tifoid, ( - ) Hipertensi, ( - ) TB

( ) Lain-lain, jelaskan:

( √ ) Tidakada :

10. Riwayat kontrasepsi yang digunakan : ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3

bulan

11. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan Selamahamil Keluhan

Nutrisi : Makan Baik, teratur, menu seimbang Tidak ada
Minum Air putih 10 gelas perhari,
susu hamil
Eliminasi : BAK Normal, 8-9 kali sehari Tidak ada
BAB Lancar, 1 kali sehari
Istirahat dan tidur Cukup, siang 1-2 jam Tidak ada
Malam 8 jam
Aktivitas Melakukan aktivitas seperti Tidak ada
 biasa
Personal hygiene Baik, bersih Tidak ada

Pola seksual Frekuensi 1-2 kali/minggu Tidak ada

12. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/ obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah

Merokok, makan sirih : Tidak pernah

13. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan : Ya

Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. LILA : 24cm

d. TB : 160 cm

e. BB

Sebelumhamil : 52 kg

BB sekarang : 61 kg

f. TTV

TD : 100/70mmHG
 Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 °C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

Konjungtiva : ( √) Merahmuda , ( )Pucat, ( ) Hiperemi

Sclera :( √ ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Perdarahan

b. Gigi dan mulut

Mukosa bibir : bersih, lembab, tidak kering

Mulutdangigi :( - ) Karies , ( - ) Stomatitis, ( - ) Trismus

( - ) PerdarahanGusi, ( √ )Bersih

c. Leher : ( -) Pembesaran kelenjar tyroid, ( - ) Pembesaran kelenjar limfe

( - ) Pembesaran vena jugularis , ( - ) Lain-lain, Jelaskan :

( √ ) Normal

d. Dada

AuskultasiJantung: Lup Dup: ( √ ) Teratur, (-) Tidak teratur

Auskultasiparu-paru :Vasikuler : ( - ) Whezing , ( - ) Ronchi

e. Payudara

Pembesaran :( √ ) Simetris, ( ) Asimetris

Putting Susu :( √ ) Menonjol, ( ) Datar, ( ) Tenggelam

( √ ) Bersih, ( ) Kotor, ( √ ) Hiperpigmentasi areola/ papilla

Pengeluaran : ada pengeluaran ASI

f. Abdomen
 Pembesaran : ( √ ) Memanjang,( ) Melintang

Bekas luka oprasi :( ) Ada , ( √ ) Tidak ada

Tumor/benjolan : ( ) Ada , ( √ ) Tidak ada

Nyeri epigastrium :( ) Ada , ( √ ) Tidak ada

g. Ekstermitas atas dan bawah

Odema : (- ) Kanan (+/-) , ( - ) Kiri (+/-)

Varises : (- ) Kanan (+/-) , ( - ) Kiri (+/-)

Sirkulasipariver : tidak ada

Reflek patella : ( + ) Kanan (+/-) , ( + ) Kiri (+/-)

h. Anogenetal

Perinium : (- )Luka parut , ( - ) Radang, ( - ) Pembengkakan, ( - ) Varises

Vulva dan vagina : ( √ ) Bersih, ( ) Kotor, ( - ) Varises, ( - ) Hematoma

( - ) Flour albus, ( - ) Bau, ( - ) Fluxus, ( - ) Luka

Anus : Hemoroid: ( ) Ada , ( √ ) Tidak ada

3. Pemeriksaan Kebidanan

a. TFU Mc.donal : 31 cm

TBJ ( J.Thausack) : (31-11) x 155 = 3100 gram

b. Leopold

Leopold 1 :

Pada bagian atas perut teraba bulat, lunak tidak melenting (bokong)

Leopold 2 :

Sebelah kanan perut teraba panjang, keras seperti papan (punggung)

Sebelah kii perut teraba bagian-bagian kecil (tangan dan kaki)

 Leopold 3 :

Pada bagian bawah perut teraba bulat, keras, tidak melenting (kepala)

Leopold 4:

kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian

c. DJJ :

d. Frekuensi: 147 x/menit, ( √ ) Teratur, ( ) Tidakteratur

e. His : 3x 10 menit lamanya 25 detik, belum teratur

f. Periksa Dalam : Pukul : 17.00 WIB

Indikasi: keluar lender darah dari jalan lahir

Vagina : ( - ) Vistula, ( - ) Sistokel, ( - ) Rektokel

Portio : Arah depan

Konsistensi lunak, menipis

Pembukaan : 4 cm

Effecement : tipis

Ketuban : positif (+)

Presentasi : kepala

Penurunan : Hodge II

4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 14-2-2021

1. Laboratorium
 a) HB : 11,2 gr/dl

b) Trombosit : Tidak dilakukan

c) Leukosit : Tidak dilakukan

d) Eritrosit : Tidak dilakukan

e) Hematokrit : Tidak dilakukan

f) Goldarah/Rh :O/+

g) Protein urine : negative ( - )

2. USG : Tidak dilakukan

3. Lain-lain : Tidakada

C. ASSESMENT

G2P1A0 Hamil 40 minggu 1 hari inpartu kala 1 fase aktif Janin tunggal hidup
intrauterine presentasi kepala

D. PLANNING OF ACTION

- Memberitahitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, bahwa ibu akan melahirkan,
pembukaan 4 cm, ibu dan janin dalam keadaan baik
- Mengajarkan ibu untuk relaksasi jika ada his (mules) dengan menarik nafas panjang
dari hidung lalu keluarkan perlahan dari mulut
- Menganjurkan ibu untuk berjalan – jalan atau berjongkok disekitar ruangan
- Menganjurkan suami atau keluarga untuk menemani dan memberi dukungan saat
proses melahirkan
- Menyiapkan partus set, baju bayi dan perlengkapan ibu
- Melakukan observasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin
- Melakukan dokumentasi
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : 14-09-2021 Pukul : 18.10 WIB

SUBJEKTIF : ibu mengatakan perut semakin mules seperti ingin buang air besar dan keluar
air-air dari jalan lahir

OBYEKTIF :a. Keadaan umum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 90/70mmHG

Respirasi : 24 x/menit

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 37 °C

d. His kuat dan teratur, Frekuensi 4x10 menit, Lamanya 45 detik

e. DJJ : Frekuensi 145 x/menit ( √ ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalam pukul 18.10 WIB

Atas indikasi : keluar air-air, dan mulas semakin sering

Dengan hasil ,

Perinium : belum menonjol

Vagina : ( - ) Vistula, ( - ) Sistokel, ( - ) Rektokel

Portio : Arah : Depan

Konsistensi : tipis

Pembukaan : 8 cm
 Effecement : tipis

Ketuban : negatif (-), jernih

Presentasi : kepala

Penurunan : Hodge III

ASSESMENT

G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif Janin tunggal hidup intra uterin presentasi
kepala

PLANNING OF ACTION

- Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah 8 cm dan ketuban sudah
pecah
- Memberitahu dan menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin
saat ini dalam keadaan baik dan normal
- Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
- Menganjurkan ibu untuk tetap relaksasi saat mules atau His datang
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan minum kepada ibu saat tidak ada
kontraksi atau mules
- Mengobservasi kemajuan persalinan dan keadaan ibu dan janin dengan menggunakan
partograf
- Melakukan dokumentasi.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : 14-09-2021 Pukul : 18.45 WIB

SUBJEKTIF :

Ibu mengatakan mules semakin kuat dan merasa ingin BAB dan meneran

OBYEKTIF :a. Keadaanumum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 90/70mmHG

Respirasi : 24 x/menit

Nadi :84 x/menit

Suhu : 37 °C

d. His kuat, teratur Frekuensi 5x10 menit Lamanya 45 detik.

e. DJJ :Frekuensi 148 x/menit ( √ ) Teratur, ( ) Tidak

f. Dilakukan pemeriksaan dalampukul 18.45

Atas indikasi : Rasa ingin meneran

Dengan hasil :

Perinium : menonjol

Vagina : ( - ) Vistula, ( - ) Sistokel, ( - ) Rektokel

Portio : Arah : depan

Konsistensi : tidak teraba

Pembukaan : 10 cm (lengkap)
 Effecement : tidak teraba

Ketuban : negatif (-)

Presentasi : kepala

Penurunan : Hodge IV

g. Pada inspeksi tampak : kepala janin (uuk)

ASSESMENT

G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu Kala II janin Tunggal hidup Intrauteri presentasi Kepala

PLANNING OF ACTION

- Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap (10cm) dan ibu akan
segera melahirkan. Keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
- Meminta suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
- Mendekatkan alat partus set
- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar dengan tidak mengangkat bokong
- Menolong persalinan dengan 60 langkah APN
- Menolong Kelahiran bayi pukul. 19.03 WIB
- Menilai keadaan awal bayi ketika lahir, bayi menangis kuat, tonus otot baik (bayi
aktif), warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan
- Membersihkan bayi sambil menjaga kehangatan
- Melakukan pemotongan talipusat
- Melakukan IMD pada bayi

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : 14-09-2021 Pukul : 19.03 WIB

SUBJEKTIF :
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya, tetapi masih merasa mulas

OBYEKTIF :a. Keadaanumum : ( √ ) Baik , ( ) Cukup, ( ) Lemah

b. Kesadaran : ( √ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Samnolen

( ) Sopor, ( )Koma

c. TTV

TD : 90/70mmHG

Respirasi : 22 x/menit

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5 °C

d. Bayi lahir : ( √ ) spontan, ( ) SC, ( ) Forcepvekstraksi, ( )

Vakumekstrasi

e. TFU : sepusat

f. Kontraksi uterus : ( √ ) Baik, ( ) Kurangbaik, ( ) Buruk

g. Kandung kemih : (√ ) Kosong, ( ) Penuh

h. Pemeriksaan janin kedua : ( ) Ada, ( √ ) Tidakada

i. Perdarahan : 5 cc

ASSESMENT

P2A0 partus kala III

PLANNING OF ACTION

- Memberikan suntik Oksitosin 10 IU/ml secara IM

- Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu, uterus globuler, terdapat semburan
darah, tali pusat memanjang
 - Membantu kelahiran plasenta dengan memastikan plasenta telah lepas dari dinding
rahim dengan tangan kanan menegangkan talipusat, tangan kiri menekan uterus ke
arah ibu (dorso-kranial)
- Melahirkan plasenta mengikuti jalan lahir, kebawah lalu keatas (plasenta lahir pk.
19.10 WIB)
- Melakukan massage fundus
- Memeriksa kelengkapan plasenta

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : 14-09-2021 Pukul : 19.25 WIB

SUBJEKTIF :

Ibu mengatakan perut merasa mules

OBYEKTIF :a. Plasenta lahir pukul 19.10 WIB : ( √ ) Lengkap, ( ) Tidaklengkap

Berat : 500 gram

PTP : 50 cm

Diameter : 20 cm

Laserasi : ( ) Marginalis, (√ ) Lateralis, ( ) Sentralis,

( ) Valamentosa

b. Kontraksi uterus : ( √ ) Baik, ( ) Kurangbaik, ( ) Buruk

c. TFU : 1 jari dibawah pusat

d. Laserasi jalan lahir : Derajat ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3

e. Perdarahan : 50 cc

ASSESMENT

P2A0 partus kala IV

PLANNING OF ACTION

- Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir, dan memberitahu ibu bahwa tidak
terdapat robekan jalan lahir, perdarahan dalam batas normal
- Membereskan alat
- Merapikan ibu
- Menganjurkan ibu untuk istirahat
- Melakukan observasi dan pemantauan kala IV, kontraksi, perdarahan, TTV, TFU tiap
15 menit satu jam pertama dan tiap 30 menit satu jam kedua
- Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan