FORMULIR PENDAFTARAN CALON KETUA RT

RT.03 / RW.01 JL. KALIMAS TIMUR , PERIODE 2022-2027

KELURAHAN NYAMPLUNGAN, KECAMATAN PABEAN CANTIKAN
KOTA SURABAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Nomer Telp / HP / WA : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua RT. 03 / RW. 01 Periode 2022-2027.
Adapun sebagai kelengkapan, Bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy E-KTP yang masih berlaku
b. Fotocopy Kartu Keluarga
c. Pas Foto terbaru Uk. 4x6
d. Fotocopy Ijasah Terakhir

Surabaya, …………………….
Bakal Calon Ketua RT. 03

Pas Foto
4x6

( …………………………….. )