KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS
OLEH TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN (TPCB)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2022
1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1. Nama Kepala Puskesmas/ Tanda tangan
Yang H. Rasito, AMK,. S. Sos
Melakukan pengisian
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian 05 Juli 2022

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas Puskesmas Sriamur

2. Nomor Registrasi P3216082101

3. Tanggal Pendirian Tahun 1991

Jl. H. Nausan No. 02 Rt 004/01 Desa. Sriamur

4. Alamat

5. Kecamatan Tambun Utara

6. Kabupaten/Kota Bekasi

7. Provinsi Jawa Barat

8. Nomor Telepon Puskesmas dan 021-89239152
Nomor Telepon Whatsapp

9. Alamat e-mail dan website pkmsriamur@gmail.com

III. DATA UMUM

III.
ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 1
kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan: 2

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 5. Belum Terakreditasi

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2.Tidak Ya
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik
2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2.Tidak
PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2.Tidak Ya
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4. 1. Ya 2.Tidak Ya
rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai
5. 1. Ya 2.Tidak Ya
atau badan air yang dapat mengikis pondasi

Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan

6. 1. Ya 2.Tidak Ya
jalur patahan aktif

7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2.Tidak Ya

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2.Tidak Ya

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2.Tidak Ya

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2.Tidak Ya

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2.Tidak Ya

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2.Tidak Ya

Tersedia jalur yang aksesibel untuk
13. 1. Ya 2.Tidak Ya
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14. 1. Ya 2.Tidak Ya
bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.Tidak Ya
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16. 1. Ya 2.Tidak Ya
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2.Tidak

2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2.Tidak

3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2.Tidak

Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur

4. berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona infeksius atau 1. Ya 2.Tidak
zona non infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di
5. 1. Ya 2.Tidak
semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2.Tidak
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan
7. 1. Ya 2.Tidak
bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
8. 1. Ya 2.Tidak
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi,nbersih, tidak pengap dan
9. 1. Ya 2.Tidak Ya
tidak berbau

2
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam
10. 1. Ya 2.Tidak Ya
kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah
11. 1. Ya 2.Tidak Ya
terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.Tidak Ya

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2.Tidak Ya

Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam

14. 1. Ya 2.Tidak Ya
kondisi baik, rapi dan bersih

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi

15. 1. Ya 2.Tidak Ya
baik, rapi dan bersih

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak

16. menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.Tidak Ya
bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal
17. 1. Ya 2.Tidak Ya
setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak

18. 1. Ya 2.Tidak Ya
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak

19. 1. Ya 2.Tidak Ya
licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air

20. buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.Tidak Ya
bersih

Lebar bukaan pintu utama Puskesmas

21. 1. Ya 2.Tidak Ya
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas

22. 1. Ya 2.Tidak Ya
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal
23. 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi 1. Ya 2.Tidak Ya
baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2.Tidak Ya

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi

dengan handrail yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang
25. 1. Ya 2.Tidak
disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam
kondisi baik,
rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,

26. 1. Ya 2.Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir

27. 1. Ya 2.Tidak
saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang
datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor
28. 1. Ya 2.Tidak
serta
rapi dan bersih

3
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2.Tidak
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan
30. 1. Ya 2.Tidak
bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
31. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas
32
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2.Tidak
.
33
Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2.Tidak
.
34
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2.Tidak
.
35
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2.Tidak
.
36
Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2.Tidak
.
37
Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2.Tidak
.
38
Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2.Tidak
.
39 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan
1. Ya 2.Tidak
. Puskesmas yang telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

1.Ada 2.Tidak
a. Ruang Administrasi
Ada
1.Ada 2.Tidak
b. Ruang Kantor untuk Karyawan
40. Ada

1.Ada 2.Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas
Ada

1.Ada 2.Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi
Ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan :
1. Ada 2.Tidak
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
Ada
1. Ada 2.Tidak
b. Ruang Pemeriksaan Umum
Ada
1. Ada 2.Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
Ada
1. Ada 2.Tidak
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi,
Ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1. Ada 2.Tidak
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
Ada
1. Ada 2.Tidak
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*
Ada
1. Ada 2.Tidak
e. Ruang Pemeriksaan Khusus
Ada
1. Ada 2.Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ada
1. Ada 2.Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Ada
1. Ada 2.Tidak
h. Ruang Farmasi
Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1. Ada 2.Tidak
1) Ruang penerimaan resep
Ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2.Tidak
4
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Ada
1. Ada 2.Tidak
3) Ruang penyerahan obat
Ada
1. Ada
4) Ruang konseling
2.Tidak Ada
1. Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP
2.Tidak Ada
1. Ada
6) Ruang arsip
2.Tidak Ada
1. Ada
i. Ruang Persalinan
2.Tidak Ada
1. Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan
2.Tidak Ada
1. Ada
k. Ruang Laboratorium
2.Tidak Ada
1. Ada
l. Ruang Rawat Inap*
2.Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada
2.Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada
2.Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada
2.Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada
2.Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ada
2.Tidak Ada
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada
2.Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada
2.Tidak Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan
1. Ada
perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
2.Tidak Ada
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada
2.Tidak Ada
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada
2.Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada
2.Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada
2.Tidak Ada
m. Khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada
2.Tidak Ada
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada
(selain yang tertulis diatas) 2.Tidak Ada

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan 1. Ya 2. Tidak
tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak
ruang laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran
1. Ya 2. Tidak
udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah
pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak
membuat nyaman dan aman pasien dan petugas
Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan

5
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50
1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat
1. Ya 2. Tidak
Inap, Ruang Kantor mempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai 1. Ya 2. Tidak
tingkat pencahayaan rata- rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
1. Ya 2. Tidak
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 1. Perusahaan Air Minum
2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk 1. Ya 2. Tidak
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)
limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang
1. Ya 2. Tidak
cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan
berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL.
Jika dengan resapan maka harus secara rutin 1. Ya 2. Tidak
dilakukan penyedotan

6
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1.PLN
2.Tenaga Surya/Solarsel
3.Generator listrik bahan bakar cair elpiji
4.Tenaga Angin
5.Tenaga Air
6.Lainnya:…………
dengan atau gas
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia Puskesmas saluran telefon kabel 1. Ada 2. Tidak
b. Tersedia Puskesmas telepon seluler khusus 1. Ada 2.Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2.Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2.Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di
area ruang tunggu 1. Ya 2.Tidak
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor
yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
mendaftar 1. Ya 2. Tidak
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan
nomor urut antrian pasien yang sedang di 1. Ya 2. Tidak
panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range
1. Ya 2. Tidak
nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak

Saat digunakan tabung gas medis harus

menggunakan pengaman seperti troli tabung atau 1. Ya 2. Tidak
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
1. Ada 2.Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2.Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2.Tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan 1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2.Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
7
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak

Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan

puskesmas tidak lebih dari 65 dBA 1. Ya 2. Tidak

10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM

PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; 1. Sesuai
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang 2. Tidak Sesuai
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai Ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram 1. Sesuai
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, 2. Tidak Sesuai
Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai
atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN

AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/
Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit 1. Ada 2.Tidak Ada

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu

Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2.Tidak Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail
1. Ada 2.Tidak Ada
……………………. Unit
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih
dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih
dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan
1. Ya 2. Tidak
yang lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. Ya 2. Tidak

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

8
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
9
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap
Dokter Layanan Primer
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) untuk 1. Ya 2. Tidak
tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan
produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update
1. berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
1. ≥ 80%
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 2. 70 - 79%
ASPAK 3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

10
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 11
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain…………………………………

2. Apakah kepala Puskesmas

telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
3. Melaksanakan
pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN NS PTT LAIN- N
STATUS DAERA LAIN TAHUN
KEPEGAWAIA N H DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

12
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan)

atas hasil kinerja dan mutu layanan 2. Tidak
kesehatan yang tercantum dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas
1. Baik:
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) (Hasil Pelayanan > 91%)
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
untuk hasil manajemen Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik:
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) (Hasil Pelayanan > 91%)
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
untuk hasil manajemen Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 &
nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?
1. Upaya perbaikan/peningkatan
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk kinerja untuk mencapai target
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun 1. > 0,800

…. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

13
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI
NILAI
SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESME
VALIDASI
NT
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
bangunan Puskesmas standar bangunan Puskesmas 60% s.d.
5
yang tercantum dalam ASPAK < 80 %
dan sudah divalidasi pada saat < 60%
pembinaan 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
prasarana standar prasarana 60 %
Puskesmas yang tercantum s.d. 5
dalam ASPAK dan sudah < 80 %
divalidasi pada saat < 60%
pembinaan 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan < 60% 0
peralatan Puskesmas standar peralatan Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam ASPAK s.d. 5
dan sudah divalidasi pada saat < 80 %
pembinaan < 60%
0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh
Puskesmas sesuai dengan obat
RKO (100%)
sesuai 10
RKO
tersedia di
Puskesmas
80% - <100%
obat di RKO
5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
10
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan Obat dilakukan untuk 3 (tiga) 10
mencegah/mengatasi dokumen
kekosongan atau Tersedianya
kekurangan obat di 2 (dua) 5
puskesmas, meliputi dokumen
tersedianya 3 dokumen: Hanya
1. SOP Pengendalian tersedia 1
Ketersediaan (satu)
2. Dokumen Dokumen
0
Perencanaan atau tidak
Kebutuhan Obat ada dokumen
3. Dokumen mutase tersedia
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Kesehatan
10
terpenuhi sesuai analisis Puskesmas
beban kerja (Permenkes 33 sesuai ABK
tahun 2015 tentang Analisis SDM
Beban Kerja SDM Kesehatan) Kesehatan
Standar minimal sesuai Puskesmas
dengan Permenkes 43 tahun Sesuai
5
2019 tentang Puskesmas standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM 0
Kesehatan
Puskesmas
14
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 tidak sesuai
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi
rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai Sisrute
(Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi tersedia dan
Sisrute dalam proses rujukan dimanfaatka 10
pasien ke FKRTL atau ke secara rutin
FKTP lainnya (>50 Kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaatan
nya rendah
(< 50 kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute belum 0
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan
Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik dan
di Puskesmas ditandai pelaporan
dengan: adanya pencatatan dilakukan
10
dan pelaporan Puskesmas sesuai
dalam bentuk elektronik atau ketentuan
non elektronik sesuai dengan dan tepat
ketentuan yang berlaku. waktu
(Permenkes 31 tahun 2019 Pencatatan
tentang Sistem Informasi dan
Puskesmas) pelaporan
dilakukan
5
sesuai
ketentuan
dan tepat
waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
dilakukan
0
sesuai
ketentuan
dan tepat
waktu
SKOR MAKSIMAL 80

I. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI
NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESME VALIDASI
T
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen
Puskesmas mempunyai Rencana RPK tahun 10
berdasarkan analisis Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
masalah kesehatan (RPK) tahun berjalan. Tidak ada
untuk memenuhi Tahun berjalan akan dokumen
kebutuhan & harapan disebut sebagai tahun
0
perencanaan
masyarakat: N.
b. Dokumen RPK tahun
N

15
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 b.1 Dilakukan penyesuaian Dilakukan
Rencana Usulan Kegiatan penyesuaian
(RUK) tahun N menjadi RPK kegiatan secara
tahun N berdasarkan keseluruhan
ketersediaan sumber daya dari RUK tahun
yang dialokasikan untuk N menjadi RPK
Puskesmas (APBN, APBD, tahun N
Dana Kapitasi, dana lain), berdasarkan
jika terdapat ketersediaan
Ketidaksesuaian antara sumber daya
10
usulan anggaran dengan yang
anggaran yang diterima oleh dialokasikan
Puskesmas untuk
Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)

Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
menjadi RPK 5
tahun N Tidak
dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/ tidak 0
ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK
tahun N
b.2 RPK disusun secara rinci RPK disusun
(Januari s.d Desember) secara rinci
berdasarkan usulan (Januari s.d
pengelola program dengan Desember),
memperhatikan kondisi dan berdasarkan
situasi lokal (contoh: bulan usulan program
puasa, musim, dll) dengan
10
memperhatikan
kondisi dan
situasi local
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)

RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan
usulan pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft 10
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
16
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 mendapatkan persetujuan Dinkes Kab/Kota
rincian anggaran RKA untuk
mendapatkan
persetujuan
rincian anggaran
RKA secara tepat
waktu
Hanya RPK, atau
hanya draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas tahun Puskesmas
mendatang. Tahun Menyusun
mendatang akan dokumen RUK 10
dilambangkan dengan N+1. tahun mendatang
(N+1)
Puskesmas tidak
Menyusun
dokumen RUK 0
tahun mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis
masalah Kesehatan masalah
masyarakat dari data kesehatan
Puskesmas (profil, Program Masyarakat dari
Indonesia Sehat dengan data Puskesmas
Pendekatan Keluarga, (profil, Program
Pencapaian program, Indonesia Sehat
SMD,dll), dengan dengan
memperhatikan hasil Pendekatan
Penilaian Kinerja Puskesmas Keluarga,
tahun sebelumnya. pencapaian 10
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya

Masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
5
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Tidak ada hasil 0
analisis masalah
Kesehatan
masyarakat di

17
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas
dalam mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik
analisis masalah kesehatan ke masyarakat
kepada masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis masalah;
tentang adanya masalah di masyarakat
lingkungannya yang perlu sadar pada
diatasi, termasuk oleh masalah
masyarakat secara mandiri, kesehatannya
dengan memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya di informasi
masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di 10
masyarakat untuk
mengatasi
masalah
Kesehatan yang
dibuktikan
dengan dokumen
fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto,dll)

Ada umpan balik

ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi
5
masalah
Kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan dokumen
fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan
balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil
wawancara yang wawancara,
dilaksanakan oleh kader sesuai dengan
10
Kesehatan masyarakat kriteria
pelaksana SMD kepada Ada tabulasi hasil
masyarakat lainnya, dengan wawancara,
menggunakan kuesioner tetapi tidak
yang disusun masyarakat, sesuai dengan
5
untuk mendapatkan umpan Kriteria
balik masyarakat tentang menggunakan
pelayanan Puskesmas dan Kuesioner yang 0
hal yang perlu diperbaiki, disusun
termasuk harapan dan masyarakat dan
permintaan masyarakat atau tidak
dalam hidup sehat mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
18
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 tabulasi hasil
wawancara
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD
SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm Musrenbang MMD, dan hasil
Desa/Kelurahan MMD yang
membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi hasil
MMD yang
membutuhkan
5
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD atau 0
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara Ada
hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil MMD
dibuktikan dengan draft RUK dengan
perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas,
5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang Desa/Kelurahan hasil
yang dilaporkan ke Kepala Musrenbang
Puskesmas Desa/Kelurahan
10
yang dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita 5
Acara/Lapor an
hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas

19
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan diteruskan binaan ke Kepala
ke penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan rutin untuk diolah dan
untuk keterpaduan lintas dianalisis Hasil 10
program dalam usulan analisis dibahas
kegiatan Puskesmas dalam lokakarya
mini bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah dan
dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan / 0
kompilasi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK Puskesmas bahan masukan
tahun (N+1), dengan dalam
kegiatan yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan rancangan RUK
bahan lokakarya mini lintas Puskesmas
10
sector pertama tahun (N+1)
dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas program,
dan dijadikan
bahan lokarya
mini lintas sektor
Ada laporan 5
lokarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi RUK,
tidak
menggambarkan
keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
20
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 dijadikan lokarya
mini lintas sektor
Tidak ada
laporan
lokakarya 0
mini bulanan
kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada pembahasan
lintas sektor pertama, ada dengan lintas
pembahasan dengan lintas sektor dan
sektor untuk mendapatkan mendapatkan 10
dukungan penyelesaian dukungan
masalah yang berada diluar Penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada pembahasan
dibuktikan dengan dokumen dengan lintas
hasil rapat dan notulen. sektor, tetapi
tidak
mendapatkan
5
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
dengan lintas
0
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dalam Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakary mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun
hasil kesepakatan dalam (N+1) diserahkan
Musrenbangkab diserahkan ke dinas kab/kota
ke Dinkes Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab musrenbang kab,
10
selengkapnya dengan selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan kerangka
acuan kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah
musrenbang kab
5
dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun
Dinkes Kab/kota dan hasil (N+1) setelah
pembahasan Musrenbang mendapat saran
Kab/kota, sebagai perbaikan Dinkes Kab/kota
draft RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
21
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Tidak Seluruhnya
direvisi sekalipun
ada saran dari
5
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatkan
0
saran dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
dan RUK secara garis untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
besar mencakup Puskesmas yang terdiri dari: s.d a.5) terpenuhi
kegiatan UKM, UKP, dalam setiap 10
dan ditunjang dengan pelaksanaan
sumber daya yang upaya
optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya sarana, Bila salah satu
prasarana, alat kesehatan, dari 5 rangkaian
tenaga (sumber daya tidak terpenuhi 5
manusia), anggaran, sesuai
standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5
sumber daya secara rangkaian
efisien untuk mencapai tidak
target kinerja & mutu terpenuhi
0
puskesmas lebih dari 1
(satu)
a.3 Ada dukungan
administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat unsur (b.1 s.d
Kesehatan masyarakat di b.7) terpenuhi
seluruh wilayah kerja yang dalam setiap 10
ditandai dengan: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari
2 unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses
semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan
potensi resiko Kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis

22
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan
layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
Kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam
batas kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan
di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP Bila lima
memenuhi semua unsur unsur (c.1 s.d
kegiatan sebagai berikut: c.5) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 5
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari
2 unsur tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja &
mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan individu
untuk hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan peta berdasarkan
terdokumentasikan jabatan ABK dan peta
10
dalam RUK dan RPK jabatan
juga mencakup Dibuat formasi,
pengelolaan sumber tetapi tidak
daya berdasarkan 5
ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
formasi
0
b. Perencanaan Kebutuhan Ada 10
SDM Kesehatan sesuai Perencanaan
dengan ABK dibuktikan Kebutuhan
dalam bentuk dokumen SDM
Kesehatan
sesuai dgn ABK
23
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Ada
Perencanaan
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan ABK
Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya penambahan
terkait sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak
yang dilakukan lanjut yang
Puskesmas terhadap dilakukan
hasil dokumen sesuai
10
perencanaan rencana
kebutuhan SDM yang disusun
Kesehatan yang telah Ada tindak
disusun (baik usulan lanjut yang
penambahan atau dilakukan, tidak 5
redistribusi tenaga) sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
tindak lanjut
0
c.2 Perencanaan kebutuhan Ada
peralatan Puskesmas (alat perencanaan
kesehatan dan non alat kebutuhan
kesehatan) sesuai peralatan 10
persyaratan di PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 tahun 2018, sesuai
dan PMK 54 tahun 2015 persyaratan
(jenis lengkap, Jumlah cukup Ada
& kondisi alat, jenis lengkap perencanaan
tetapi jumlah masih kurang, kebutuhan
jenis & jumlah masih peralatan 5
kurang,dsb) Puskesmas, tidak
sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan 0
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada
dilakukan Puskesmas dokumen 10
terhadap hasil dokumen tindak lanjut
perencanaan peralatan Tidak ada
Puskesmas yang disusun dokumen 0
tindak lanjut
c.4 Perencanaan kebutuhan Ada
sarana prasarana perencanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan
persyaratan di PMK 43 tahun sarana prasarana 10
2019, PMK 31 tahun 2018 Puskesmas,
(memuat penilaian kondisi sesuai
sarana prasaran) persyaratan
Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana prasarana 5
Puskesmas, tidak
sesuai
persyaratan
Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan
sarana prasarana

24
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
10
terhadap hasil dokumen tidak ada
perencanaan sarana dokumen
prasarana Puskesmas
0
tindak lanjut
sesuai rencana yang disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat Puskesmas
membiayai semua terpenuhi 10
kebutuhan Puskesmas anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, Ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan system pengadaan,
informasi Kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat system 10
informasi
Kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat system 0
informasi
Kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI
NILAI SELF
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESMEN
PENILAIAN VALIDAS
T
I
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- - Memenuhi semua
Puskesmas dipandu dokumen, untuk kriteria nilai 10
dengan kebijakan, kegiatan-kegiatan yang - Bila salah satu
pedoman dan prosedur diselenggarakan kriteria tidak terpenuhi
yang jelas Puskesmas: nilai 5
- Kebijakan, -Tidak memenuhi
- Manual Mutu semua kriteria, nilai 0
- RUK atau rencana
strategis 5 Tahunan
- PTP (RUK dan RPK)
tahunan
- Pedoman/Panduan
- KAK
- SOP
- Pengendalian
Dokumen
- Rekaman hasil- hasil
kegiatan ambil
25
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 sampel 2 kegiatan
untuk masing
masing:
- Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen-
dokumen diatas
apakah lengkap dan
isinya relevan.
2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal - Memenuhi semua
Puskesmas mempunyai pelaksanaan kriteria nilai 10 Bila
jadwal yang jelas dan kegiatan Puskesmas salah satu kriteria tidak
disosialisasikan 2. Tersedia bukti terpenuhi nilai 5
kesasaran sosialisasi jadwal, - Tidak ada nilai 0
kepada:
 Lintas program
dengan bukti
adanya
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat dengan
bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat
dalam mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.

3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan - Memenuhi semua

mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas
sektor dan masyarakat
sasaran di Puskesmas
dari sasaran di kriteria nilai 10
Puskesmas: - Memenuhi
 Lintas program Sebagian kriteria nilai
dengan bukti 5
adanya - Tidak ada nilai 0
kesepakatan
keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya di luar
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan
bukti adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi Sebagian
masalahnya secara
mandiri.

26
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti - Memenuhi semua
Puskesmas dimonitor pelaksanaan monitoring kriteria nilai 10
oleh Kepala Puskesmas kegiatan Puskesmas oleh - Memenuhi
dan penanggung jawab Kepala Puskesmas dan Sebagian kriteria nilai
terkait penanggung jawab 5
terkait. - Tidak ada nilai 0
Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan
kegiatan dan rumusan
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini

5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi semua

Puskesmas untuk dilakukan oleh kriteria nilai 10
memperoleh masukan Puskesmas untuk - Memenuhi
dari pelanggan/sasaran mendapatkan umpan Sebagian kriteria nilai
mengenai kualitas dan balik dari masyarakat 5
kepuasan terhadap tentang layanan yang - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan diterimanya, yaitu
1. Secara pasif,
Melalui kotak
saran, SMS Center,
Hotline, Media
Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalu
antara lain: survei
kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan
yang berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan Publik
atau secara periodic
untuk menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan
pengguna layanan,
pelanggan /
sasaran / penerima
manfaat terhadap
kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi semua
perbaikan yang upaya perbaikan / kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh peningkatan / - Memenuhi sebagian
Puskesmas terhadap percepatan yang kriteria nilai 5
masalah pelayanan yg dilakukan oleh - Tidak ada
dianggap penting atau Puskesmas untuk memenuhi kriteria
prioritas untuk diperbaiki memperbaiki / nilai 0
berdasarkan masukan meningkatkan
pengguna kinerja/kualitas dan
layanan/pelanggan/dinas mengurangi
Kesehatan risiko/potensi risiko
kabupaten/kota akibat kesenjangan
kinerja dan mutu
pelayanan misalnya
dengan
memperbaiki sarana
prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan dokumen
27
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan lain
lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang
dilakukan relevan
dengan urutan
prioritas
permasalahan yang
ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
merupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut yang
dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI
NILAI SELF
ELEMEN HASIL
No KRITERIA SKORING ESSESMEN
PENILAIAN VALIDAS
T
I
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian - Bila aspek
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas pelayanan Kesehatan
terdiri dari hasil ≥ 91% dan cakupan
pencapaian hasil manajemen ≥
pelaksanaan 8,5 nilai 10
Pelayanan - Bila aspek
Kesehatan dan pelayanan Kesehatan
Manajemen < 91%, hasil
Puskesmas manajemen ≥ 8,5
2. Penilaian kinerja atau aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
Puskesmas
hasil manajemen <
termasuk kategori
8,5 nilai 5
baik bila tingkat
- Bila aspek
28
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 pencapaian hasil
pelaksanaan
pelayanan
Kesehatan > 91%
dan cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas Kesehatan
Puskesmas diverifikas kabupaten/kota
dan diberikan umpan melakukan verifikasi dan
balik (feedback) memberikan umpan balik
terhadap penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk
tertulis setiap akhir tahun
berjalan atau pada awal
tahun berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
ELEMEN
NO KRITERIA
PENILAIAN
1 Terlaksananya Melakukan
pengukuran indicator pengukuran indicator
mutu mutu secara periodic
sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana
dilaksanakan untuk audit (audit plan)
memantau mutu dan 2. Dilaksanakannya
kinerja puskesmas audit internal sesuai
rencana
3. Dilaksanakan tindak
lanjut audit internal
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit
internal
3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan
(pertemuan tinjauan jadwal
manajemen), sebagai pertemuan
wadah untuk evaluasi tinjauan
minimal setiap semester manajemen
2. Dilaksanakan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Dilakukan tindak
lanjut pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS
(Perencanaan Program berdasarkan
Strategi) sebagai rekomendasi survey
bentuk upaya perbaikan akreditasi
29
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
pelayanan Kesehatan
< 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai
0
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
dan tepat waktu, nilai
10
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
NILAI
NILAI SELF
HASIL
SKORING ASSESMEN
VALIDAS
T
I
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10
- Memenuhi
sebagian kriteria
- nilai 5 Tidak
memenuhi
kriteria, nilai
- Memenuhi
semua kriteria,
nilai 10
- Memenuhi
sebagian kriteria,
nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai
0
- Memenuhi
semua kriteria,
nilai 10
- Memenuhi
sebagian kriteria,
nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai
0
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Memenuhi
sebagian kriteria
 dan peningkatan mutu 2. Dilaksanakan tindak
secara lanjut PPS yang
berkesinambungan sudah disusun
3. Dilakukan evaluasi
tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus
Keselamatan Pasien tepat waktu
2. Semua kasus
dilaporkan
SKOR MAKSIMAL 50
nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Laporan tepat
waktu tetapi kasus
yang dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
tangan dan tersedia melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
sarana prasarana cuci dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
tangan sesuai SOP, nilai 5
Minta petugas
simulasikan:
- Tidak ada SOP, nilai
0
 Memenuhi
standar
 Tidak memenuhi
standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
(sarung tangan, masker, melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
sepatu boot, apron, kaca dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
mata/google, dll) ketika sesuai SOP, nilai 5
melakukan Lihat pelaksanaan
tindakan/kegiat an terutama: - Tidak ada SOP, nilai
tertentu 0
 di unit
Laboratorium,
 Ruang
Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
dekontaminasi alat melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
kesehatan dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
Lihat proses sesuai SOP, nilai 5
sterilisasi alat
- Tidak ada SOP, nilai
0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan
kesehatan lingkungan Kesehatan Lingkungan IKL dan rekomendasi
(IKL) Puskesmas ditindaklanjuti, nilai
(dilakukan minimal 1 kali 10
setahun) - Ada laporan IKL,
tidak ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana - Memenuhi semua
30
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Medis (termasuk dalam pengelolaan limbah kriteria, nilai 10
IKL) medis di Puskesmas - Memenuhi sebagian
1. Ada pemilahan kriteria (1,3,5)
limbah medis dan nilai 5
non medis - Tidak
2. Limbah dimasukkan memenuhi
ke warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbahB3
berizin dan
Atau kerja sama
dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3
berizin
6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan sesuai
petugas 1. Ada/tidak ada SOP, nilai 10
a. Tata laksana kebijakan dan SOP - Dilaksanakan tidak
pajanan dan lainnya sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau
bahan infeksius di tidak - Tidak ada SOP, nilai
tempat kerja 0
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP)
HIV pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai

1. Ada Kebijakan, SOP, SOP, nilai 10
lainnya, untuk - Dilaksanakan tidak
memisahkan pasien sesuai SOP, nilai 5
infeksius dengan
pasien non infeksius,
- Tidak ada SOP, nilai
misal ruang TB, 0
ruang isolasi untuk
rawat inap
2. Dilaksanakan atau
tidak

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, - Dilaksanakan sesuai

9 Praktik menyuntik
yang aman
lihat: SOP, nilai 10
 Ada kebijakan, SOP - Dilaksanakan tidak
edukasi etika batuk sesuai SOP, nilai 5
 Dilaksanakan atau - Tidak ada SOP, nilai
tidak 0
Memiliki SOP - Dilaksanakan sesuai
injeksi dan SOP, nilai 10
melaksanakan - Dilaksanakan tidak
sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
31
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 1 Kewaspadaan transmisi
melalui kontak
Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dengan SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai

melalui droplet melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dengan SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
melalui udara (air-borne melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
precautions) dengan SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥
SKDR laporan SKDR kumulatif 80%, nilai 10
dari minggu ke-1 sampai
- Kelengkapan antara
dengan minggu berjalan.
60% s.d.
Koordinasi dengan
< 80%, nilai 5
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥

SKDR SKDR kumulatif dari 80%, nilai 10
minggu ke-1 sampai
- Ketepatan 60%
dengan minggu berjalan.
s.d. < 80%, nilai 5
Koordinasi dengan
- Ketepatan < 60%,
tenaga surveilans
nilai 0
kabupaten/kota untuk
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
penyakit potensial KLB beberapa penyakit
- Tidak ada, nilai 0
potensial KLB di
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESMET
VALIDASI
A. KIA

32
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumla
pelayanan antenatal internal program Tidak=0 ha n
sesuai standar. pelayanan kriteria a,
antenatal (SK, b dan c
DO: SOP, Pedoman,
Pelayanan antenatal Panduan) - Tercapa
sesuai standar yaitu ibu b. Pelaksanaan Ya=25% i ≥ 80%
hamil yang program sesuai Tidak=0 nilainya
mendapatkan pelayanan manajemen 10
paling sedikit 4 kali Puskesmas (dasar - Tercapa
selama kehamilannya pengusulan – i 60%
dengan distribusi waktu penjadwalan - s.d. <
yaitu 1 kali pada pelaksanaan - 80%
trimester ke-1, 1 kali monitoring- nilainya 5
pada trimester ke-2, dan evaluasi tindak
2 kali pada trimester ke- - Tercapa
lanjut) i < 60%
3 c. Persentase ibu % Ibu hamil nilainya 0
hamil yang mendapatkan
mendapatkan pelayanan
pelayanan sesuai antenatal
standar. (Jumlah sesuai standar
ibu hamil yang dikali 50%
mendapatkan
pelayanan
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumla
memperoleh pelayanan internal program Tidak=0 han
neonatal esensial. pelayanan bayi kriteria a,
baru lahir (SK, b dan c
DO: SOP, Pedoman,
Jumlah bayi baru baru Panduan) - Tercapa
lahir yang mendapatkan i ≥ 80%
pelayanan neonatal - Tercapa
esensial sesuai standar i 60%
meliputi pada saat lahir s.d. <
(0 – 6 jam) dan 80%
b. Pelaksanaan Ya=25%
setelah lahir (6 jam – 28 nilainya 5
program sesuai Tidak=0
hari) terdiri dari: manajemen - Tercapa
● Saat lahir (0- 6 jam) Puskesmas (dasar i < 60%
1) Perawatan pengusulan- nilainya 0
neonatal 0-30 penjadwalan-
detik pelaksanaan-
2) Perawatan monitoring-
neonatal 30 detik – evaluasi-
90 menit tindaklanjut)
3) Perawatan neonatal
90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam –
28 hari) c. Persentase bayi % bayi baru
1) Kunjungan baru lahir yang lahir
Neonatal 1 (6 – 48 mendapatkan mendapatkan
jam) pelayanan pelayanan
2) Kunjungan neonatal esensial neonatal
Neonatal 2 (3 hari sesuai standar. esensial
– 7 hari) (Jumlah bayi baru sesuai
3) Kunjungan Neonatal lahir yang standar dikali
3 (8 hari mendapatkan 50%
3) – 28 hari) pelayanan
neonatal
esensial sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
bayi baru lahir
33
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumla
memperoleh pelayanan internal program Tidak=0 ha n
sesuai standar. pelayanan bayi kriteria a,
baru lahir (SK, b dan c
DO: SOP, Pedoman,
Bayi baru lahir yang Panduan) - Tercapa
memperoleh pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% i ≥ 80%
sesuai standar meliputi: program sesuai Tidak=0 nilainya
1) Menjaga bayi tetap manajemen 10
hangat Puskesmas - Tercapa
2) Mengisap lendir (dasar i 60%
dari mulut dan pengusulan- s.d. <
hidung (jika perlu) penjadwalan- 80%
3) Keringkan pelaksanaan- nilainya 5
4) Memantau tanda monitoring- - Tercapa
bahaya evaluasi-tindak i < 60%
5) Klem,potong dan ikat lanjut) nilainya 0
tali pusat tanpa
membubuhi apapun,
kira-kira 2 menit*
setelah lahir

6) Melakukan Inisiasi c. Persentase bayi % bayi baru

Menyusu Dini baru lahir yang lahir mendap
7) Memberika n suntikan mendapatkan atkan pelayan
vitamin K11 mg pelayanan sesuai an neonata l
intramuskular, di standar. (Jumlah esensial
paha kiri anterolateral bayi baru lahir sesuai
setelah Inisiasi yang standar dikali
Menyusu Dini mendapatkan 50%
8) Memberikan salep pelayanan sesuai
mata antibiotika pada standar dibagi
kedua mata dengan jumlah
9) Melakukan bayi baru lahir
pemeriksaan fisis yang ada di
10) Memberi wilayah kerja
Imunisasi Hepatitis B Puskesmas,
0,5 mL intramuskul dikali 100%)
ar, di paha

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumla
imunisasi dasar lengkap. internal program Tidak=0 ha n
imunisasi dasar kriteria a,
DO: lengkap (SK,SOP, b dan c
 Jumlah bayi yang Pedoman
Panduan)

34
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
mendapatkan b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapa
imunisasi dasar program sesuai Tidak=0 i ≥ 80%
lengkap adalah manajemen nilainya
jumlah bayi yang Puskesmas (dasar 10
telah berusia 9- pengusulan- - Tercapa
11 bulan di wilayah penjadwalan- i 60%
kerja Puskesmas pelaksanaan- s.d. <
dalam waktu 1 monitoring- 80%
tahun telah evaluasi-tindak nilainya 5
mendapatkan lanjut)
imunisasi dasar - Tercapa
lengkap meliputi: i < 60%
1) Hb0 1 kali nilainya 0
2) BCG 1 kali
3) Polio etes 4 kali

35
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
 Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi
dan Atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas,
dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan penanganan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
sesuai standar di penanganan dan c
Puskesmas balita gizi buruk
(SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, 80%
Tata laksana anak balita Panduan) nilainya 10
dengan BB/TB< -3 SD b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
dan atau dengan gejala program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
klinis yang dirawat inap manajemen 80%
maupun rawat jalan di Puskesmas nilainya 5
fasilitas pelayanan (dasar
kesehatan atau pengusulan-
- Tercapai <
masyarakat sesuai 60%
penjadwalan-
dengan standar Tata nilainya 0
pelaksanaan-
Laksana Gizi Buruk monitoring-
(TAGB) evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase balita % balita gizi
gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendap atkan
penanganan penang anan
sesuai standar. sesuai
(Jumlah kasus standar dikali
balita gizi buruk 50%
yang
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan pelayanan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. TBC (SK, SOP, dan c
Pedoman,
DO: Panduan)
36
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 Orang terduga TBC - Tercapai ≥
adalah orang yang kontak 80%
erat dengan penderita nilainya 10
TBC dan Atau yang - Tercapai
menunjukkan gejala
b. Pelaksanaan Ya=25% - 60% s.d. <
batuk ≥ 2 minggu diserta
program sesuai Tidak=0 80%
dengan gejala lainnya.
manajemen nilainya 5
 Pelayanan orang Puskesmas
terduga TBC sesuai - Tercapai <
(dasar 60%
standar meliputi: pengusulan-
1) Pemeriks aan klinis nilainya 0
penjadwalan-
meliputi pemeriks pelaksanaan-
aan gejala dan tanda monitoring-
2) Pemeriks aan evaluasi-tindak
penunjang adalah lanjut)
pemeriks aan dahak c. Persentase orang % orang
dan/atau bakteriol terduga TBC terduga TBC
ogis dan/atau mendapatkan mendap atkan
radiologis pelayanan pelayan an
3) Edukasi perilaku kesehatan sesuai sesuai
berisiko dan standar. (Jumlah standar dikali
pencegahan orang terduga TBC 50%
penularan yang dilakukan
pemeriksaan
penunjang dibagi
jumlah orang
terduga TBC
dalam kurun waktu
satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
terinfeksi HIV mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan kesehatan sesuai HIV (SK, SOP, dan c
standar. Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥
DO: 80%
 Orang dengan risiko nilainya 10
terinfeksi HIV adalah - Tercapai
1) Ibu hamil 60% s.d. <
2) Pasien TBC 80%
3) Pasien Infeksi nilainya 5
Menular Seksual
(IMS)
- Tercapai <
60%
4) Penjaja seks
nilainya 0
5) Lelaki yang
berhubun gan seks
dengan lelaki
6) Transgen der/waria
7) Pengguna napza
suntik b. Pelaksanaan Ya=25%
8) Warga binaan program sesuai Tidak=0
Pemasya rakatan manajemen
 Pelayanan kesehatan Puskesmas
yang diberikan kepada (dasar
orang dengan risiko pengusulan-
terinfeksi HIV penjadwalan-
sesuai standar meliputi: pelaksanaan-
1) Eduka si perilak u monitoring-
berisiko dan pence evaluasi-tindak
gahan penula ran lanjut)

37
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 2) Skrining dengan c. Persentase % orang
pemeriksaan Tes orang dengan dengan risiko
Cepat HIV risiko terinfeks i HIV
terinfeksi HIV mendap atkan
mendapatkan pelayan an
pelayanan kesehat an
kesehatan sesuai sesuai
standar (Jumlah standar dikali
orang dengan 50%
risiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pelayanan sesuai
standar dibagi
jumlah orang
dengan risiko
terinfeksi HIV
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

pemeriksaan Hepatitis B. internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pemeriksaan dan c
DO: Hepatitis B pada
Pemeriksaan Hepatitis B ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
dilakukan kepada Ibu SOP, Pedoman, 80%
Hamil sesuai Panduan) nilainya 10
standar meliputi: b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
1) Edukasi pencegahan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
dan pengendalian manajemen 80%
penularan Hepatitis B Puskesmas nilainya 5
2) Deteksi dini dilakukan (dasar - Tercapai <
dengan pemeriksaan pengusulan- 60%
Tes Cepat HbSAg penjadwalan- nilainya 0
3) Deteksi dini Hepatitis pelaksanaan-
B minimal 1 kali selama monitoring-
kehamilan di fasilitas evaluasi-
pelayanan kesehatan tindaklanjut)
c. Persentase ibu % ibu hamil
hamil yang yang
dilakukan dilakukan
pemeriksaan pemerik saan
Hepatitis B. Hepatiti s B
(Jumlah Ibu Hamil dikali 50%
yang
mendapatkan
pemeriksaan
Hepatitis B sesuai
standar dibagi
jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
yang mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan kesehatan jiwa ODGJ Berat (SK, dan c
sesuai standar. SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Pelayanan kesehatan program sesuai Tidak=0 nilainya 10
pada ODGJ berat manajemen - Tercapai
sesuai standar bagi Puskesmas 60% s.d. <
38
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 psikotik akut dan (dasar 80%
Skizofrenia meliputi: pengusulan- nilainya 5
1) Pemeriksaa n penjadwalan- - Tercapai <
kesehatan jiwa meliputi pelaksanaan- 60%
pemeriksaan status monitoring- nilainya 0
mental dan wawancara evaluasi-tindak
2) Edukasi kepatuhan lanjut)
minum obat c. Persentase ODGJ % ODGJ
berat yang berat yang
3) Rujukan jika diperlukan mendapatkan mendap atkan
pelayanan pelayan an
Kesehatan jiwa kesehat an
sesuai standar. jiwa sesuai
(Jumlah ODGJ standar dikali
berat di wilayah 50%
kerja kab/kota
yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu tahun
dibagi jumlah
ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan
yang mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan terpadu PANDU PTM dan c
(PANDU) di (SK,SOP,
Puskesmas. Pedoman, - Tercapai ≥
Panduan) 80%
DO: nilainya 10
 Skrining faktor resiko - Tercapai
PTM adalah skrining 60% s.d. <
yang dilakukan minimal 80%
1 kali setahun meliputi: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
o pengukuran TB, BB, program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
Lingkar Perut manajemen 60%
o pengukuran TD, Puskesmas nilainya 0
Pemeriksaan gula (dasar
darah, anamnesa pengusulan-
perilaku beresiko penjadwalan-
(merokok) pelaksanaan-
o penggunaan monitoring-
CHARTA PREDIK evaluasi-
tindaklanjut)

39
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 SI PTM c. Persentase orang % ODGJ
 Membina Posbindu di usia ≥ 15 tahun, berat yang
wilayah kerjanya yang mendapatkan
 Tindak lanjut hasil mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan pelayanan kesehatan jiwa
meliputi: terpadu (PANDU) sesuai standar
o Penanga nan sesuai di Puskesmas. dikali 50%
standard (Jumlah orang
o Konseling Upaya usia ≥ 15 tahun
yang
Berhenti Merokok
mendapatkan
(UBM) memberi kan
pelayanan
penyuluhan
terpadu (PANDU)
Kesehata
di Puskesmas
o Melakuk an rujukan dibagi jumlah
ke Fasyank es jika orang usia ≥ 15
diperlukan tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%).

6 Wanita usia 30 – 50 tahun a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

yang sudah menikah atau internal program Tidak=0 n kriteria a, b
berhubungan seksual yang deteksi dini dan c
melakukan deteksi dini kanker leher
kanker leher Rahim dengan rahim dengan IVA - Tercapai ≥
IVA dan kanker payudara dan kanker 80%
dengan SADANIS. payudara dengan nilainya 10
SADANIS (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, 60% s.d. <
 Jumlah wanita usia 30- Panduan) 80%
50 tahun yang sudah b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
menikah atau program sesuai Tidak=0
berhubungan manajemen
- Tercapai <
60%
seksual yang Puskesmas
nilainya 0
melakukan deteksi dini (dasar
kanker leher rahim pengusulan-
dengan IVA dan kanker penjadwalan-
payudara dengan pelaksanaan-
SADANIS monitoring-
 Tersedianya SDM evaluasi-tindak
kesehatan yang terlatih lanjut)
 Tindaklanjut IVA
positif dengan krioterapi
di FKTP atau merujuk c. Persentase %
ke FKTP yang wanita usia 30-50 wanita usia
mempunyai krioterapi tahun yang 30 – 50
 Rujukan ke FKRTL sudah menikah tahun yang
untuk kasus yang tidak atau sudah
dapat ditangani di FKTP berhubungan menikah atau
seksual yang berhubu ngan
melakukan seksual yang
deteksi dini melakuk an
kanker leher deteksi dini
Rahim dengan kanker leher
IVA dan kanker rahim dengan
40
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 payudara dengan IVA dan
SADANIS. kanker
(Jumlah wanita payudar a
usia 30 – 50 dengan
tahun yang SADANI
sudah menikah S dikali 50%
atau
berhubungan
seksual yang
melakukan
deteksi dini
kanker leher
rahim dengan
IVA dan kanker
payudara
dengan
SADANIS
dibagi jumlah
wanita usia 30-
50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%.
7 Penderita DM usia 15 tahun a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
ke atas yang mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan sesuai standar. DM (SK, SOP, dan c
Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
Pelayanan kesehatan DM 80%
sesuai standar meliputi: nilainya 10
1) Pengukuran gula darah b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
minimal 1 kali sebulan di program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
fasilitas pelayanan manajemen 80%
kesehatan Puskesmas nilainya 5
(dasar - Tercapai <
pengusulan- 60%
penjadwalan- nilainya 0
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)

41
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
NO KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESM
VALIDASI
ENT
2) Edukasi c. Persentase %
perubahan penderita DM usia penderit a
gaya hidup 15 tahun ke atas DM usia 15
dana tau yang mendapatkan tahun ke
mutrisi pelayanan sesuai atas yang
3) Terapi standar (Jumlah mendap
farmakologi penderita DM usia atkan
4) Melakukan ≥ 15 tahun yang pelayan an
rujukan jika mendapatkan sesuai
diperlukan pelayanan standar
kesehatan sesuai dikali 50%
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

penderita internal program Tidak=0 n kriteria a,
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai ≥
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas (dasar - Tercapai
DO: pengusulan- 60% s.d.
Pelayanan penjadwalan- <
kesehatan pelaksanaan- 80%
hipertensi sesuai monitoring- nilainya 5
standar meliputi: evaluasi-tindak
1) Pengukuran
- Tercapai
lanjut) < 60%
tekanan darah
minimal 1 kali d. Persentase % nilainya 0
sebulan penderita penderita
difasilitas Hipertensi ≥ 15 Hiperten si ≥
pelayanan tahun yang 15 tahun
kesehatan mendapatkan yang mendap
2) Edukasi pelayanan atkan
perubahan kesehatan sesuai pelayanan
gaya hidup standar (Jumlah kesehatan
dan/atau penderita sesuai
kepatuhan hipertensi usia ≥ standar dikali
minum obat 15 tahun yang 50%
Terapi mendapakan
farmakologi pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%

42
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
HASIL
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESM
VALIDASI
ENT
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan intervensi terkait kunjungan dan c
awal. keluarga dan
intervensi awal - Tercapai ≥
DO: (SK, SOP, 80% nilainya
Keluarga yang Pedoman, 10
telah Panduan) - Tercapai
dikunjungi dan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
diintervensi program sesuai Tidak=0 80%
awal adalah manajemen nilainya 5
keluarga yang Puskesmas (dasar
telah pengusulan-
- Tercapai <
mendapatkan 60% nilainya
penjadwalan-
kunjungan Tim 0
pelaksanaan-
Pembina monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
Keluarga yang c. Persentase %keluarga
memantau keluarga yang telah yang telah
kondisi kesehatan dikunjungi dan dikunjun gi
keluarga diintervensi awal dan interven
berdasarkan 12 (Jumlah keluarga si awal dikali
indikator keluarga yang telah 50%
sehat dan dikunjungi dan
dilakukan diintervensi awal
intervensi awal dibagi jumlah
seluruh keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan dilakukan terkait intervensi dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
Pedoman - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80% nilainya
Keluarga yang 10
telah dikunjungi - Tercapai
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
awal program sesuai Tidak=0 80%
direncanakan manajemen nilainya 5
Puskesmas Puskesmas (dasar
untuk dilakukan - Tercapai <
pengusulan- 60%
intervensi lanjut penjadwalan-
sesuai dengan nilainya 0
pelaksanaan-
permasalahan monitoring-
kesehatan yang evaluasi-tindak
ada di keluarga lanjut)
tersebut

c. Persentase keluarga %
yang telah keluarga
dikunjungi dan yang
ndilakukan telah
intervensi lanjut dikunjungi
dan

43
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
 NILAI
NILAI
ELEMEN SELF
NO KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESM
VALIDASI
ENT
berdasarkan (jumlah keluarga dilakukan
12 indikator yang dilakukan intervensi
keluarga intervensi lanjut lanjut
sehat. dibagi jumlah dikali
seluruh keluarga 50%
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
IKS di internal PIS- Tidak=0 kriteria a, b
Puskesmas. PKterkait dan c
peningkatan IKS
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
 Peningkata n Pedoman, 80% nilainya
IKS di Panduan) 10
Puskesmas - Tercapai
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
kondisi program sesuai Tidak=0 80%
dimana nilai manajemen nilainya 5
IKS wilayah
Puskesmas
Puskesmas (dasar - Tercapai <
pengusulan- 60%
pada saat penjadwalan- nilainya 0
dilakukan pelaksanaan-
monitoring monitoring-
dan evaluasi evaluasi-
lebih tinggi tindaklanjut)
dibandingkan Adanya • IKS
dengan nilai peningkatan menin
IKS IKS gkat =
sebelumnya dibandingkan 50%
(dalam dengan tahun • IKS
rentang waktu sebelumnya tetap =
minimal 6 atau periode 25%
bulan) evaluasi • IKS
 Penilaian sebelumnya turun = 0
peningkatan
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160

44
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Kegiatan Puskesmas

Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

4 Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan

Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

45
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.
2.
3.
4.
5. DST

Tim TPCB

1. Nama tim TPCB / 1 Tandatangan

nomor telepon ………………….……
seluler ………/…………..........
1.
2
…………………………
……/…………............ 2.

3
.................................../ 3.
........................

2. Tanggal …………………………
Pembinaan …………………………

46
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI PENYELESAIAN

DINKES
PKM
KAB/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10