FORM PENDAFTARAN PESERTA

PEKAN OLAHRAGA DAN SENI MA’ARIF NU XII

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KAB. BANYUMAS
TAHUN 2022

ASAL SEKOLAH/MADRASAH : ………………………………………………………………..

Nama Peserta ……………………………………………… Jenis Olahraga/Seni

Tempat Tanggal Lahir ……………………………………………….. …………………….

…………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
..…………………………………………………………………………
Telp./Hp………………………………………………………………..
Prestasi 1.
2.
3.
Jenjang Pendidikan SD/MI …………………………. Lulus Tahun : …………………….
MTs./SMP……………………… Lulus Tahun : …………………….
SMA/SMK/MA…………………
Nama Madrasah/Sekolah ..…………………………………………………………………………

.…………………………………………………………………………
Alamat Madrasah/Sekolah
....………………………………………………………………………
Telp. : …………………………. …………………………………….

…………………., …………………2022

Mengetahui
Kepala Madrasah/Sekolah Peserta
Pas foto
3x4
berwarna
Langsung
print
……………………………………. ………………………………….
NIP.
 contoh
FORM PENDAFTARAN PESERTA
PEKAN OLAHRAGA DAN SENI MA’ARIF NU XII
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KAB. BANYUMAS
TAHUN 2022

ASAL SEKOLAH/MADRASAH : SMK MA’ARIF NU 1 SUMPIUH

Nama Peserta Rian Kurniawan Jenis Olahraga/Seni

Tempat Tanggal Lahir Banyumas, 23 Mei 2008 Futsal
Desa Bogangin RT 03 RW 07 Kec. Sumpiuh
Alamat Rumah
WA : 085750067883
Prestasi 1. Juara 1 Futsal Kec. Sumpiuh tahun 2016
2. Juara 2 Futsal Kab. Banyumas tahun 2018
3. Juara Harapan 2 POPDA Jateng 2020
Jenjang Pendidikan SDN 1 Bogangin Lulus Tahun : 2015
MTs Ma’arif NU 1 Sumpiuh Lulus Tahun : 2018
SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh sekarang
Nama Madrasah/Sekolah SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh
Jl. Raya Sumpiuh No. 56 Kec. Sumpiuh
Alamat Madrasah/Sekolah
Telp. : 0281-767965

Sumpiuh, 2 November 2022

Mengetahui
Kepala Madrasah/Sekolah Peserta

FULAN BIN FULAN RIAN KURNIAWAN

NIP.