Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

prinsip dan praktek

Mengembangkan Sistem Dokumentasi

Itu bekerja
JO MANION, RN, MA, CNAA
terorganisasi Misalnya,
dengan baik dan riwayat ibu
terdefinisi
Sebuah sistem dokumentasi Ütat memfasilitasi akhir yang akurat
dengan baik
Pencatatan diperlukan oleh setiap pelayanan keperawatan alat internal
obstetri/neonatal. Mengembangkan sistem individual adalah untuk
pekerjaan besar. Namun, langkah-langkah khusus dapat diambil mendokumentas
untuk memudahkan proses. Langkah-langkah ini dijelaskan, ikan harus tersedia
dimulai dengan fase penilaian dan diakhiri dengan evaluasi. keperawatan untuk keduanya
perawatan staf pembibitan
secara akurat dan postpartum
dan efektif.
Mengembangk staf jika perawat
Karena lembaga akreditasi, di- an dokumen yang berbeda
mekanisme penjaminan mutu PENILAIAN lengkap peduli
internal sistem
nisme, dan evaluasi selama hukum pembelajaran
Sebelum membuat komitmen yang praktis ibu dan bayi.
tindakan, dokumentasi diputar besar- dan mudah Apakah
ment untuk mengubah digunakan bentuk bagan
peran yang semakin penting dalam dokumentasi bukanlah tugas mudah
evaluasi asuhan keperawatan. Di sistem, evaluasi objektif dari kecil. digunakan?
beberapa rumah sakit, Namun, langkah- Atau apakah
dokumentasi langkah tertentu seorang anggota
asuhan keperawatan adalah dasar dapat staf perlu
keuangan sistem harus dibuat. dilakukan untuk anggota untuk
Melakukan duplikasi yang tidak perlu memudahkan mendokumentas
pengembalian. Juga, medis proses ikan beberapa
rekaman adalah sarana terjadi pada sistem saat ini? Untuk formulir?
komunikasi contoh, di berapa banyak tempat Apakah
tion antara profesional perawatan adalah informasinya
kesehatan- logis
sionals. Semakin lama semakin berat lahir bayi atau yang dipilih Diterima: April
pendek metode pemberian makan dicatat? 1984. dikategorikan?
tinggal di rumah sakit untuk pasien Semua
membuat
komunikasi yang tepat waktu dan sistem charting berisi beberapa du-
akurat aplikasi, tetapi duplikasi yang
tidak perlu
lebih penting dari sebelumnya-
kation dapat dihilangkan.
depan. Untuk alasan ini, hari ini Apakah duplikasi yang
sistem perawatan kesehatan yang diperlukan
berubah dengan cepat
tem menuntut agar perawat tersedia tanpa perekaman ulang?
berkembang Untuk
 Apakah formulir meningkatkan
kepatuhan dengan standar
Komisi Bersama untuk Akreditasi
Rumah Sakit?
Akankah formulir saat ini
membantu atau menghalangi
pembelaan Anda selama
tindakan hukum?
Apakah anggota staf
menggunakan formulir informal
seperti lembar kerja atau catatan
satu sama lain karena alat
Apakah kekurangan biasanya dilaporkan dari kegiatan penjaminan dokumentasi tidak memenuhi
mutu karena alat dokumentasi tidak memfasilitasi pembuatan bagan kebutuhan mereka?
yang sesuai? Jika sistem baru dianggap perlu,
Apakah alat saat ini mencerminkan skr. sewa standar profesional?
setidaknya ada dua pilihan. Sebuah
Misalnya, apakah formulir penerimaan tenaga kerja menyertakan ruang
untuk informasi tentang jenis kelas persiapan persalinan yang dihadiri sistem individual bisa
seperti dikutip dalam sumber daya praktik keperawatan NAACOG tentang
riwayat keperawatan?'
Maret/April 1986 JOGNN 103

PARTUM ALIRAN ÆCORD
TANGGAL
PENGIRIMAN _
ATAU
o SADDLE
O SPRAL o EPOIRAL
POST PARTUM ÉLOfRECORD
ngure l. Catatan aliran postpartum.
dikembangkan atau paket
formulir yang tersedia secara
komersial dapat dibeli. Jika
salinan sistem dokumentasi
tersedia untuk pembelian
diperoleh, pertanyaan yang sama
dapat digunakan untuk
mengevaluasi penerapan sistem
tersebut untuk kebutuhan
individu. Biaya sistem harus
diproyeksikan dan dibandingkan
dengan biaya yang diantisipasi
untuk mengembangkan sistem
individual. Kerugian dari sistem
charting yang tersedia untuk
pembelian adalah kurangnya
Atæsn«saoasT
71
individualisasi ke rumah sakit
atau layanan tertentu.
jangka waktu komite akan perlu berfungsi.
Merevisi seluruh sistem dokumentasi
mungkin
pelayanan obstetri dan neonatal
ambil
di antara12
dan
bulan. 18
Isi
Panitia kerja dapat memulai
dengan meninjau sistem lain yang
tersedia. Layanan
kebidanan/neonatus lain yang
sebanding dalam ukuran dan ruang
lingkup harus dihubungi; tujuan
kontak harus dijelaskan dan salinan
formulir pembuatan bagan yang
digunakan harus diminta. Izin harus
diperoleh untuk meninjau formulir
untuk ide dalam mengembangkan
sistem baru. Setelah formulir
diterima, kontak telepon dapat
dilakukan untuk menentukan
formulir mana yang paling berguna
dan masalah apa yang ada pada
formulir tersebut. Proses ini lebih
mudah dan memakan waktu lebih
sedikit daripada meminta surat
termasuk semua informasi.
Langkah awal lainnya dalam
proses ini adalah memerinci
tambahan yang diperlukan untuk
sistem pembuatan bagan saat ini.
Untuk langkah ini, evaluasi awal
sistem dapat ditinjau ulang, dan
kekurangan yang dicatat
sebelumnya harus disertakan.
Selain itu, area berisiko tinggi
untuk tindakan hukum perlu
dipertimbangkan.
menyadar
kan
upaya positif dalam pengiriman
atau
ruang bersalin, misalnya, com-
hadiahkan area berisiko tinggi untuk
hukum nanti
MENGEMBANGKAN
SISTEM INDIVIDUALISASI
Ketika komitmen telah dibuat
untuk mengembangkan sistem
dokumentasi individual, komite kerja
harus dipilih. Dimasukkannya
anggota staf dan manajer perawat
dari unit keperawatan yang terlibat
adalah menguntungkan. Kualitas
yang dibutuhkan oleh anggota
komite termasuk keterampilan
organisasi yang kuat, minat,
motivasi, dan ketekunan. Jumlah
formulir yang direvisi atau
dikembangkan akan menentukan
tindakan. Sayangnya, dokumentasi
di area ini cenderung kurang teliti
karena stan sibuk memberikan
tindakan penunjang kehidupan.
Alat dokumentasi dapat
104
dikembangkan yang
menyederhanakan pencatatan ini.
Infeksi bayi baru lahir adalah
contoh lain yang kurang jelas dari
area berisiko tinggi.
Berkembangnya infeksi
nosokomial bayi baru lahir dapat
berujung pada tindakan hukum di
kemudian hari. Oleh karena itu,
lembar alir pengajaran harus
memuat notasi bahwa pengunjung
dan kerabat didemonstrasikan cara
mencuci tangan yang benar.
Maret/April 1986 JOGNN
 MENGAJAR sekarang MENGAJAR CARA LEMBAR
LEMBAR PASCA PARTUM
PASCA PARTUM PEDULI
PEDULI SIG DAW.

TED DA tJSlG. CRMS h•tputum

A. CHws
SEBUAH. 8. NEGARA

REZIM
AIB.WkXTS ke
C.XCCXS
Hai.
(Gtvt.mutr) t. SUPMt

CEECKS

DIEh•rø
A. RESVSLEEF

B.

c.

A. tidak bisa utKISES/DARV AKTIVITAS

E. SENL
F.

MNr. c.ÆE) BRUST DIRI

'KABUTAN
{QIAPWRESiS.
RESa*CLS
KELAS

ION

(LLRSS TINJAUAN

Cu KURSI
H. INJNIZASI

J. OT "ER

04.A 'WCATtOX

ngure 2. Perawatan pascapersalinan: Lembar alur

pengajaran.

Format penjumlahan. Karena kebutuhan akan informasi penerimaan dan

perawat untuk mengingat semua riwayat ibu penting untuk
Lembar alir adalah metode yang keperawatan perawatan intensif
efektif untuk merekam berbagai rincian nent, dokumentasi naratif- neonatus
pengamatan fisiologis seperti tasi lebih cenderung menjadi tidak
tanda-tanda vital dan penilaian nyaman staf serta untuk postpartum
harian rutin. Lembaran ini sangat lebih dari dokumentasi tidak re-
membantu ketika pengamatan staf. Duplikasi informasi ini
sering terjadi, seperti selama bertanya-tanya tion dapat dibuat mudah dengan
persalinan atau periode segera menggunakan
setelah melahirkan (Gambar 1). cerita. kertas karbon tanpa karbon
Lembar alir juga berguna ketika dengan
daftar pengamatan atau intervensi Cerita
harus dipertimbangkan (Gambar 2). formulir penerimaan. Ketika iklan-
Komisi Bersama untuk Akreditasi charting cenderung selesai pada
Rumah Sakit mempromosikan akhir shift, yang bisa perawat mitting merekam masuk
penggunaan lembar alir.2 waktu yang membingungkan dan
Secara umum, semakin sedikit mengganggu formasi, salinan duplikat adalah
dokumentasi naratif yang unit keperawatan. Lembar aliran
adalah a dibuat yang dapat ditransfer
dibutuhkan perawat, semakin baik.
pendekatan yang lebih ringkas
Pendokumentasian naratif sangat untuk mendokumentasikan dengan bayi. Bentuk aslinya
penting untuk perawatan individual ment dan dapat meringankan masa
yang diberikan dan observasi yang depan ditinggalkan pada medis ibu
dilakukan, tetapi dapat disesuaikan beralih ke sistem komputerisasi catatan.
dengan waktu. Bagaimana individu
tem. mendokumentasikan
Format yang diusulkan perlu alat mentation digunakan secara
 aktual
dilihat untuk praktek? sangat penting dan harus
duplikasi, dan
unnec- Jawaban atas digandakan di beberapa tempat dan unit perawatan persalinan,
duplikasi esai pertanyaan ini (misalnya, wanita
perlu dilakukan tion akan dievaluasi untuk persalinan palsu.
kembali membantu alergi). Duplikasi yang diperlukan Iklan-
dalam harus membutuhkan perekaman
terharu. Dalam menentukan minimal informasi misi diperoleh
beberapa kasus, untuk, dan observasi keperawatan
in- tikar. Misalnya, dari informasi. Sebagai contoh, dilakukan
pembentukan dalam banyak

105
Maret/April 1986 JOGNN
 dalam persalinan
palsu, dia
kembali ke datang ke
0-1 PENILAIAN ADMESI PERAWAT *CORD rumah rumah sakit lain
• BAGIAN OOSTERKAL dan halaman kali,
grafik dikirim ke sekali lagi
med- informasi
eoc
catatan ical atau penerimaan
dipertahankan informasi akan
SEB
Balapan saudara _
pada diperoleh dan
C
UAH 3 P&fM--'S •m. L) CI
ob-
)

K"Ping bukan

ONR C ox.r sampai siang

PTevwus

S 4

3 Rext•on

4 Pre*Ous •rans'.s•ons NO -l ye•LJ

Ruben.

c
Paparan penyakit.—-..-..

HAI.

2. Botak :

Rp s.kasar IJ n

Pendidikan L • labirin •nt"uceu. t)

Makan
e malam:

ke Ya : Noa Setelah C

Fleure 3. Catatan penilaian masuk kebidanan, bagian l.

dan didokumentasikan. Jika unit keperawatan. Ketika wanita

wanita itu itu men-
layanan akan dibuat dan didokumentasikan. Banyak formulir penerimaan catatan ruang bersalin. Namun,
tenaga kerja memerlukan inisiasi formulir baru setiap kali wanita informasi tersebut lebih mungkin
tersebut muncul di unit perawatan untuk perawatan. Dalam merevisi digunakan dengan perawatan awal
formulir, formulir dua bagian dapat dikembangkan. Bagian pertama akan yang diberikan pada bayi di area
berisi riwayat medis umum yang diperoleh pada saat kemunculan awal pembibitan/nifas. Akibatnya,
wanita tersebut (Gambar 3). Informasi ini biasanya tidak berubah pada memulai formulir penerimaan bayi
penerimaan berikutnya. Asesmen dan asuhan keperawatan selama baru lahir dengan informasi ini
kunjungan akan didokumentasikan pada bagian kedua formulir (Gambar dapat membantu.
4). Jika wanita tersebut dalam proses persalinan dan dirawat, Percobaan Jalankan
dokumentasi akan dilanjutkan pada catatan arus persalinan. Jika wanita
tersebut melakukan persalinan palsu dan kembali ke rumah, bagian II Setelah formulir dikembangkan,
yang baru akan dimulai setiap kali wanita tersebut hadir untuk evaluasi. cara tercepat untuk menentukan
Perubahan format ini tidak hanya menghemat waktu tetapi juga lebih kesiapannya adalah penggunaan
dapat diterima oleh pasien dan anggota staf. Di mana perawat akan aktual. Terlepas dari ketelitian atau
berada ketika informasi dicatat dan di mana informasi itu akan kehati-hatian yang dilakukan oleh
digunakan panitia, perubahan hampir selalu
dipertimbangkan. Proses ini akan membantu menentukan di mana dibutuhkan setelah yang
informasi harus direkam. Misalnya, informasi tentang status fisik bayi sebenarnya
segera setelah lahir diamati di ruang bersalin, bersalin, atau operasi.
Informasi ini dapat mencakup tanda-tanda vital bayi, kontak dengan
orang tua, dll. Logikanya, informasi tersebut akan dicatat pada

106 Maret/April 1986 JOGNN

pengujian terhadap formulir.
Persidangan perlu direncanakan
dengan hati-hati. ANISSION ASSESS"NT RECORD
Uji coba dapat dilakukan
BAGIANd
setidaknya dalam dua cara.
•

Pertama, staf dapat

menggandakan pencatatan Gestet.m
informasi: pada formulir bagan a whoa-chu O c•rt C
yang sekarang dan telah disetujui Membasahi'"
dan pada formulir bagan baru
yang diusulkan. Duplikasi ini
ND r.
dapat dilakukan secara terbatas. pt. HAI Akut dl

Menggunakan formulir empat 2 CX1r•c1ion• qu•ltv)

atau lima kali dalam praktik 3. Lean•rw •mtMtic Oid Namun D TIN Fhl

sebenarnya dapat memberikan chu•eEet Ot

umpan balik yang signifikan. sebuah Nyma • berdarah 3

Pendekatan kedua adalah HAIS. Vagina Na Y" '-J Ouet.—

menggunakan formulir bagan • Bu. anak C, 'saya C

yang diusulkan sebagai bertaruh*'

pengganti formulir yang diterima. 7

Pendekatan ini mensyaratkan

bahwa formulir percobaan Hai Timbang-saya..

disimpan dengan rekam medis. s

Bagian rekam medis seharusnya e.•m: dom

terlibat dalam Y.
n" .adic.fod
perencanaan untuk opsi ini.
2

efektif xesent•non
ss
Panduan Charting

Lembah Waktu
Pedoman penggunaan formulir
ditulis setelah dilakukan revisi akhir
formulir. Panduan pembuatan
bagan ini mengidentifikasi tujuan
formulir dan cara penggunaannya.
Pedoman tersebut ditulis dalam
bentuk naratif dan menyertakan
contoh nyata (Gambar 5). Untuk
mengevaluasi kejelasan pedoman
pembuatan bagan, anggota staf 0-1 • KELUAR"RICAL 'ART
non-komite harus membaca
pedoman dan melengkapi formulir gambar 4. Catatan penilaian masuk kebidanan, bagian II.
dokumentasi sesuai dengan
instruksi. Menetapkan pedoman
untuk penggunaan formulir-formulir
yang
memfasilitasi orientasi anggota staf Mengorganisir Umpan Balik ketika waktu untuk revisi tiba, tidak
saat ini ke bentuk-bentuk baru serta mungkin mengingat ide-ide tersebut.
orientasi nanti anggota staf masa File khusus untuk formulir bagan
depan. Pedoman tersebut juga harus dimulai dan digunakan untuk
memberikan kriteria untuk audit mengumpulkan umpan balik.
alat dokumentasi. Catatan harus disimpan tentang
komentar yang dibuat oleh anggota
staf saat mereka menggunakan
EVALUASI formulir dan saran serta masalah
yang dicatat. Jika saran khusus
untuk perubahan ditawarkan,
Bahkan ketika sistem perubahan harus dibuat pada
dokumentasi baru telah salinan formulir aktual dan
diimplementasikan, prosesnya disimpan dalam file. Jika tidak,
belum selesai. Langkah terakhir
adalah evaluasi sistem baru.
Pemantauan Bersamaan
Awalnya, pemantauan formulir
secara bersamaan dapat membantu
dalam mengevaluasi
keefektifannya.Komiteanggota
dapat memikul tanggung jawab
untuk fase evaluasi ini. Satu
kemungkinan membutuhkan
setiap
anggota panitia untuk memilih
salah satu formulir. Pada hari
tertentu, anggota komite akan
meninjau formulir di semua rekam
medis terkini di area keperawatan.
Catatan akan dibuat mengenai
kelengkapan formulir dan
kesesuaian dengan bagan yang
telah ditetapkan

Maret/April 1986 JOGNN 107

 selanj
utnya
St Lukas Hwpital pstpanum um jika ernount
adalah
Rapie, hwa diukur dengan
Petugas Keperawatan cara ini. Jika itu k
ląhia tidak bisa ben e
untuk Rekam Aliran
ang ar m
Gui&limo Postpanum i
adala ka,
mis s
h a
untuk aln l
ya t n
untuk semua
4 x l.æhta,
n y
Postpu•tun pasien 3 a
#isoW
Saya 8) Penilaian ny
dari adalah
Mh bayi. tet&r
Mengali .
r ewh•
Tt'B shwld di noti
dengan patbnt c.
Saya
pa Inesi dini beda
da mal lai h
trmt dan
perawat. Semua
9) dari fMnoval klem tt•e
Penilaian awal fdbwing & livery shwld mengalahkan waktu admissbn.
Prewwe ttp
oleh a dari dan alis dipetakan
ottv bagian dari formulir ttw harus diisi oleh perawat terdaftar, praktik berlisensi fo
ntxw, perawat sti-dmt, atau Wtnician. lb
setiap sekte sebagai w
tolbws: h
dari &4ivery. g
ard Gambar S. seka
SEBUA perawat. Tt•s &te. t * ne dari ±
Pedoman rang
H. akan Diakanoleh trp ddiV livery,
pembuatan reka
%Y atau menggun bagan untuk m.
si"lifMdiartoleh tertulis h. Itu istirahat dll akan 'MI pedoman. menentukan
sebuah "X" Catatan ini apakah
B. di mey ttE aWomate untuk memfasilitasi K?En harus bentuknya
a kemudi digunakan
akept*manentattre bagian rekam medis. anmen seperti yang
C. grWakan jadidia dimaksudkan
keluar
sebagai
jukan. adalah segalanya
itu perlu. Kriteria
yid.
percaya
1) Tanggal, termasuk tiga tahun, ditulis di atas Koreksi Eftherd
adala
2) Waktu tt•e h menjadi
subseqtsnt di m saya baris atas kotak wim kekurangan,
3) Itu ea&l otw. Audit kriteria yang
presswe, m.ilse. dan resøratms ge tertulis di kotak yang ditunjuk sangat kritis
timah yang (misalnya,
sesuai.
Audit formal
4) Respiratory/ltrg sot-rids—Lung sound shot.dd
berguna untuk kali suhu bayi
adalah sur*al patbnts.
mengevaluasi baru lahir
5) t*en saat masuk setiap 4 kali selama 24 jam pertama.
Uating direkam selama
6) Fu-dal dia ditulis
melanjutkan empat jam
dan s ±dinyanyikan oleh berapa banyak efektivitas pertama
mgers saya atas fuMus IS. misalnya hidup), atau
itu FF3FlU. formulir, dan kriteria yang
7) bd•ia adalah dapat diisi baru
menurut æs enam sampai 12
kapan bulan setelah penambahan ke
bantala
oleh formulir tersebut formulir perlu
*seberang n. diimplementasika
mdlor n. Formulir termas
adala dari wNch wdght a bagan audit uk.
h bisa menjadi
Ini kepastiannya proyek yang luar Kriteria yang
benar •n biasa dipilih harus
dengan ttw
æivery rwn inisial fdmed ttY014h dengandi karena diucapkan
pemeriksaan banyaknya secara realistis;
informasi tidak, de-
 efisiensi yang dilaporkan tidak tanda-tanda vital pada masa nifas
masi pada formulir. Kriteria perlu mungkin berbunyi “setiap empat
sudah perna Sarily mencerminkan praktik yang jam selama 24 jam kedua”, tanda-
terlanjur h mapan tidak memadai. tanda vital mungkin tidak akan
melalui pedoman charting. Misalnya, meskipun charting dicatat tepat setiap empat jam.
Termasuk kriteria yang cukup pedoman yang dikembangkan Kembangkan kriteria sehingga
untuk untuk perekaman rentang praktik yang dapat diterima
diidentifikasi. Pada contoh
sebelumnya, kriteria akan berbunyi
*'tanda-tanda vital dicatat ulang
enam kali dalam 24 jam."
Setelah selesai, hasil audit
formal harus dibagi dengan staf
perawat dan keputusan harus
dibuat mengenai perlunya merevisi
formulir. Bentuk tambahan
mungkin perlu dikembangkan juga.
RINGKASAN

Mengembangkan
adokumentasiSistem yang sesuai
dengan kebutuhan spesifik
pelayanan ibu-bayi baru lahir
merupakan proses yang dinamis
dan tugas yang tidak pernah selesai.
Meskipun prosesnya membutuhkan
banyak energi dan usaha, itu
menantang dan bermanfaat dan bisa
menjadi kesempatan untuk
membangun tim. Selain itu, manajer
keperawatan dan anggota staf dapat
menggunakan kesempatan untuk
mengevaluasi dan menetapkan
kesepakatan. berdasarkan standar
untuk praktik keperawatan

REFERENSI
The Nurses Association of the
Americ.an College of Obstetricians
and Gynecologists, OGN Nursing
Practice Resource—Nursing His-
tories, no. 3. Chicago, Illinois:
NAACOG, September 1979:4.
2. Komisi Bersama Akreditasi Rumah
Sakit, Manual Akreditasi Rumah Sakit.
Chicago, Il-linois: 1982;119.

Alamat korespondensi: J. Man-ion,

RN, 308 Spring Valley Drive. Al-
tamonte Springs, FL 32714.

Keperawata
Jo Manion adalah direktur n di
di Odando,
Fbru. Ibu MMim adalah
seorang dari
ICEA,
Theta Tau.
108 Maret/April 1986 JOGNN