Magalhães - Técnica Cirúrgica

TECNICA CIRURGICA e Ci i ExperimentalIndice Historia da Cirurgia .. PARTE I — Téenica Cirdrgica Basica Capitulo 1. Cirurgia — Conceituagao Geral e Divisao . Capitulo 2. Nomenclatura .. Sufixagio.. Epénimos Sindnimos. Termos hibridos .. Capitulo 3. Técnica Asséptica .. Definigado. Classificagto Esterilizacao Germicidas — antissépticos e desinfetantes Preparo da equipe cirirgica Preparo do paciente., Preparo do ambiente hospitalar . Capitulo 4. Vestuario e Roupas Cirtrgicas Definigao. Classificacao Descrigdo e técnica de uso .. Capitulo 5. Centro Cirirgico Definicao... Fungdes da equipe cirirgica. 10 10 10 12 12 13 B 13 14 15 RRRR Pes sss 37 37 37 38 Capitulo 7. Material Cirtrgico . Definigao.. Deserigdo e empunhadura Instrumentos de diérese . Instrumentos de preensao .... Instrumentos de hemostasia definitiv Instrumentos de exposi¢ao Instrumental especial basico Instrumentos de sintese . Técnica de preparo da mesa de instrumen- tasto Colocagao da mesa de instrumentasao .. Técnica de instrumentagio ... Capitulo 8. Agulhas Cirirgicas. Definicao, Classificagio Tipos principais de agulhas atraumiéticas .. Tipos principais de agulhas trauméticas..... Capitulo 9, Nos Cirargicos.. Definicao,,. Partes componentes. Caracteristicas fisicas.. ‘Técnica de elaboracio Capitulo 10, Fio Cirargico Definigao. Caracteristicas do fio ideal Apresentacio. Calibre dos fios Escolha dos fios. SSRRTCapitulo 11, ‘Sutura: Definigdo. Elementos das suturas Classificagao .. Técnicas das suturas .. Capitulo 12. Aspectos Basicos da Anestesia Definigao.. Avaliagdo pré-anest Medicago pré-anestésica Tipos de anestesia .. Bloqueadores neuromusculares .. Cuidados com o paciente inconsciente.. Cuidados pés-anestésicos. Capitulo 13. ‘Técnicas Cirirgicas Definigao.. Divisdo. ‘Técnica e tatica cirtirgicas Carateristicas da técnica cirurgica Técnica cirargica sem contato direto Microcirurgia Hemostasia Sintese .. Capitulo 14, Pré-operatorio Definigao. Di Capitulo 15. Transoperatério Definigao. Divisao. Alteracdes da homeostase Capitulo 16. Pés-operatério Definigao. Divisdo. Cuidados gerais.. Principais alteracdes Capitulo 17. Cicatrizacdo das Feridas Operatorias .. Consideragdes gerais. 134 134 134 134 134 135 136 136 137 137 153 157 164 164 164 179 179 179 180 185 185 185 185 187 191 191 Fundamentos da cicatrizagéo 192 Fases da cicatrizagao. 193 Diferencas de cicatrizagdo de alguns Orgaos e sistemas . 196 Fatores gerais que influenciam a cicatri zacao das feridas operatérias Fatores gerais que influenciam a cicatri zacho defeituosa ou hipertrofica . Capitulo 18. Infecgao em Cirurgia Definigao.. Classificagao .. Bases fisiopatologicas da infec¢ao . Infecgdes devidas ao ambiente cirirgico e influéncia de técnica operatéria no aparecimento de infecgao O uso de antibidticos Capitulo 19. Drenagens.. 2 Definiga 2u1 Classificagao .. 2i1 ‘Técnicas de drenagem 212 Capitulo 20. Puncoes.. 218 Definieao.. 218 Classificagio 218 Materiais .. 219 Técnicas principais de pungiio 219 Capitulo 21. Sondagens. 228 Definigao. 228 Classificacao 228 Materiais das sondas.. 229 Calibres das sondas 229 Tipos principais de sondagem 229 Capitulo 22. Parada Cardiaca ¢ Respiratoria em Am- biente Cirargico. 235 Coneeito 238 Incidénci 235 Etiopatogenia . 235 Diagnéstico.. 236 Tratamento . 239 Prevengao da parada cardiaca 248PARTE I — Cirurgia Experimental em Cao A — Centro cirtirgico . B — Biotério. C — Pré-operatério. D — Transoperatério. E — Recuperagao pés-anestesia. F — Pés-operatério. Capitulo 24. Anatomia Comparada do Cio .. A — Sistema esquelético B — Sistema muscular. © — Sistema circulaté: D — Sistema geniturinario. E — Sistema digestivo F — Sistema respiratério .. Capitulo 25. Técnica Cirirgica Especial A — Laparotomia Definigao .. Classificacao . Indicagdes .. Tecnicas principais de laparotot indice Remissivo 255 255 257 258 261 270 21 a 272 277 283 285 288 293 Laparotomia mediana longitudinal a terior Laparotomia paramediana pararretat externa esquerda . Laparotomia paramediana pararretal interna direita anterior Laparotomia obliqua lateral esquerda. Laparotomia obliqua ventral direita B — Toracotomia Definicao .. Classificagao . Indicagoes ‘Técnicas principais Toracotomia lateral inferior pelo quarto espago direito Toracotomia lateral superior transmus- cular pelo quinto espago esquerdo. Toracotomia ventral longitudinal C — Apendicectomia .. D — Enteroanastomose .. E — Nefrectomia esquerda F — Colecistectomia G — Esplenectomia H — Traqueostomia 1 — Lobectomia pulmonar J — Gastrectomia parcial . L — Ferimento cardiaco Ferimento de Atrio direito Ferimento de aorta Ferimento de ventriculo direito 306 310 32 314 316 318 320 321 322 328 328 329 330 333Historia da Cirurgia eo A historia da Cirurgia no tratamento das enfermidades coincide com.a propria historia da Humanidade. O fator limitante do trabalho dos cirurgides primitivos era 0 desconhecimento de Anatomia e Fisiologia Humanas; o tratamen- to baseava-se, portanto, em 2 elementos principais: um elemento racional ~ empirico, apoiado na observagao imediata e no bom senso: e outro magico-religioso, estando a cura nas maos di- vinas, sendo 0 “cirurgidio” apenas um inter- medidrio. Do antigo Egito, tém-se os mais antigos escritos médico-cirargicos conhecidos. O pa- piro de Edwin Smith foi escrito ao redor de 1600 A.C. 0 qual se refere 4 descricéio minu- ciosa de 48 casos de feridas. Na India, Susruta descreveu 100 instru- Mentos cirtirgicos diferentes e os cirurgides in- dianos tinham grande habilidade em cirurgia plastica de nariz e orelhas. Mas sem divida foi Hipdcrates, na Gré- cia, ao redor do’ IV e V séculos A.C. que executou um trabalho metédico ¢ racional de Patologia Cirdrgica, principalmente ao que se tefere as feridas traumaticas. O pensamento cirtrgico ja se delineava quando Hipocrates escreveu ha 400 anos A.C. no livro “Sobre Cirurgia”: Vera Licia Piccardi Conforti Hélio Pereira de Magathaes “Os fatos relacionados com o cirurgigo s40: 0 paciente, o operador, os ajudantes, os instrumentos, a luz, aonde e de que maneira; quantas coisas € como: aonde 0 corpo e os instrumentos; o tempo, a maneira, o lugar.” Grande autoridade em Medicina Roma- nano Iséculo A.C. foi Aulus Cornelius Celsus. Sua obra “De Medicina” foi um dos primeiros livros impressos e descreye as quatro caracteristicas da inflamacdo: “rubor e inchagao, com dor e calor”. A concepyiio ciriirgica da época baseava- se na sua descriga0: “A terceira parte da Arte da Medicina a que cura com a mio... Nao omite medica- Mentos nem dictas regulares (as outras duas partes da Medicina), porém atua principalmente com a mao”. “‘Atualmente um cirurgiao deve ser jovem ou pelo menos achar-se mais jovem do que velho, com mao forte e segura, que nao trema € disposto a utilizar a mao esquerda como a direita, com juizo agudo e claro, o espirito valente, cheio de piedade, de maneira que de- seje curar o seu paciente, porém sem se im- pressionar com gritos e nao sinta a necessidade de ir demasiads longe ou cortar menos do que 0 necessério; tem que fazer cada coisa como se os gritos de dor nao Ihe causassem emogio”.A Medicina durante a Idade Média segue fielmente as doutrinas de Galeno do II sé- culo d.C. e sua concepgao humoral das enfermidades, desdenhando a pratica cirdrgica. A Cirurgia ficou isolada da Medicina por 1500 anos, desde a época de Galeno. Durante este periodo sombrio os procedimentos cirtr- gicos eram executados por “cirurgides” anal- fabetos de classe social baixa e de conhecimentos empiricos. Tratavam hérnias, catara- tas e calculos renais. Com o Renascimento iluminou-se a arte de operar. O grande precursor da cirurgia moderna foi Ambroise Paré que, no século XVI, com seu grande senso de observagio e racio- cinio incentivou e elevou rapidamente a con- digéo da classe cirirgica, forcando a classe médica a admitir a cirurgia como forma de terapéutica, sendo incluida como catedra nas Faculdades de Ciéncias Médicas. Ele escreveu livros em francés ¢ no em latim, facili. tando o aprendizado dos “cirurgides-barbei- Tos”. A partir do século XII os cirurgides eram profissionais independentes e eram unidos por associagdes e com 0 tempo formaram suas proprias escolas. Ao lado desses cirurgides mais letrados existiam os barbeiros, menos cultos. Permaneceram em associagées diferentes até 0 século XV quando se associaram, estabelecendo os limites dos barbeiros para atividade de trabalho de dentista. No século XVII se separaram e os cirurgides foram reconhecidos por decreto real na Inglaterra do século XVIII. As atividades dos cirurgides do século XIV ao XVII tiveram alguma impor- tancia, salientando-se 0 conceito de Cirurgia como uma “ciéncia ou arte que procura a forma de trabalho sobre 0 corpo humano, executando todas as operagées manuais ne- cessarias para curar o homem” ¢ a conceitua- do das caracteristicas do individuo para aspi- far a ser um perfeito cirurgido: “ter quatro caracteristicas: a primeira, que seja letrado; a segunda, que seja habil; a terceira, que seja engenhoso; a quarta que tenha boas ma- neiras”. As disseogdes anatémicas se reiniciaram no século XIII limitadas a animais ¢ em ne- cropsias por razées legais. No século XIV reiniciou-se o interesse pela anatomia, impul- sionando um novo desenvolvimento da Medi- cina. No século XV apareceram livros de anatomia sendo o mais divulgado o de Vesalius em 1543. A tradigao do estudo conjunto de cirurgia e anatomia foi seguida pelas escolas médicas até comego do século XX. Durante aera do Renascimento a Cirurgia passou aos poucos a recuperar uma posi¢do social mais alta, afastando-se das mos dos barbeiros. Pa- racelso, no século XVI, era partidario da unio entre a Medicina e a Cirurgia argumen- tando “nao poder haver cirurgiéo que nao seja médico.” No século XVIII houve o desenvolvimen- to da patologia e da cirurgia experimental por John Hunter, chamado o pai da cirurgia experimental, dedicando-se & cirurgia, fisiologia ¢ patologia, desenvolvendo estudo sobre liga- dura de vasos em aneurismas, evitando-se am- putagées, inaugurando uma cirurgia conser- vadora. Dessa época salientou-se também Morgagni, insistindo que a observagao clinica deveria ser correlacionada com os achados necroscépicos. Nos séculos que se seguiram, a integra- gAo médico-cirurgiao se aprofundou intensamente. Coincide com isto o progresso indefi- nido das ciéncias médicas, do conhecimento anatémico ¢ da cirurgia experimental. Estes fatores levaram 4 incorporagao da patologia como integrante das atividades cirirgicas. Criou-se entao no século XVIII 0 método anatomo-clinico, onde se correlacionavam os achados operat6rios com o quadro clinico apresentado pelo paciente. Entretanto, mantinha-se a Técnica Ci- rargica baseada na rapidez'do ato operatério na tentativa muitas vezes va de impedir os atrozes sofrimentos do paciente, sujeita as i fecgdes implacaveis e a todos os horrores pre- sentes da cirurgia da época. Até ai considerava-se a arte de operar como uma atitude herdica. As condigdes pouco higiénicas da época determinavam alta in- cidéncia de infecg&o ¢ mortalidade de 40 a 60% nas cirurgias realizadas. A dor, a hemorragia, a infecgdio e 0 choque eram os quatro principais problemas para resolver. Durante 0 século XIX dois acontecimen- tos fundamentais contribuiram para por fim a esta condigdo lamentayel da cirurgia: 0 em- prego da anestesia € os cuidados de assepsia antissepsia.A primeira cirurgia sob anestésia geral ocorreu em 1846, em Massachusetts, aplicada por William Morton, utilizando éter como inalante anestésico. No ano seguinte usou-se © cloroférmio por James Young Simpson, gi- necologista,’ em Edinburgh, Partindo da grande aceitago do método ¢ do conhecimento aprofundado da Fisiolo- gia, desenvolveu-se a via intratraqueal ¢ posteriormente a endovenosa para a aplicagdo das drogas anestésicas. Na década de 1840, o hiingaro Semmel- weis estabeleceu nitidamente a transmissio da febre puerperal 4s parturientes, pelas maos contaminadas dos médicos, exigindo a lavagem rigorosa das maos ¢ uso de solugdes clo- radas, obtendo reducdo importante da inci- déncia da febre puerperal. Foi Joseph Lister, nascido em Essex, em 1827, 0 iniciador da cirurgia antisséptica, introduzindo a pratica de processos da antissepsia pela aplicago nos campos cirirgicos, pele e no campo operatério de Acido fenico. © instrumental cirtirgico era fervido. Ao mesmo tempo, Louis Pasteur, na Franca, desenvolvia a teoria microbiana da fermentagao e putrefagdo. Deduzia que a in- flamagdo supurativa dos tecidos era conse- qiiéncia da aco local de micrdbios. Desta maneira, os atos operatorios tor- naram-se mais seguros e eficientes, permitindo aos cirurgides mais ousadia e maiores em- preendimentos. As cavidades do organismo foram abertas € os érgdos explorados, permitindo a observacdo “do funcionamento” dos sistemas. Era o inicio da era fisiolégica. Muitos fisiologistas do século XIX foram excelentes cirurgides no campo experimental, como por exemplo Claude Bernard, da Franga, sendo que muitos cirurgides de- ram também muitas contribuigdes a Fisio- logia. Theodor Kocher, nascido na Suica, em 1841, desenvolveu as técnicas para a cirurgia do bécio, recebendo prémio Nobel em 1909, observando 0 aparecimento de um quadro de mixedema, doenga mais grave que a anterior apés a tireoidectomia total, aperfeigoando a técnica posteriormente. Em fins do século XIX ¢ inicio do século XX existiam grandes escolas de cirurgia, como a de William S. Halsted, nos Estados Unidos, que introduziu 3 as Iuvas de borracha nos atos cirirgicos, aper- feigoamentos nas citurgias de hérnias ¢ cAncer da mama, cuidando do traumatismo minimo dos tecidos, da hemostasia e contribuicdes importantes para o ensino da cirurgia. O modelo de Halsted se baseou principalmente nos servigos europeus, principalmente da Alema- nha, onde esteve estudando por 2 anos. Na Europa se sucederam uma série de cirurgides de renome, iniciando-se pela escola do cirurgido Diefenbach, seguido por Langenbeck, Billroth e Kocher. Langenbeck desenvolveu uma sistematica de ensino de cirurgia aos jo- vens, talvez dai decorrendo o atual sistema de residéncia em Cirurgia. Theodor Billroth, de Viena, foi o primeiro, em 1881, a realizar com sucesso a gastrectomia, Outros nomes importantes na cirurgia eu- ropéia ficaram notabilizados: Bergmann, Volkmann, Esmarch e Mikulicz. Foi no século XX que os cirurgides pas- $aram a se preocupar cada vez mais com as alterages fisioldgicas em fungéo das operagdes. No inicio desse século dominava-se me- Ihor a dor e a infecgio, restando as complica- des por choque ¢ o grande problema da ven- tilago quando se abria a cavidade pleural. O século XX se notabilizou pelo desenvolvimento das drogas antimicrobianas, do equilibrio dos liquidos e eletrdlitos organicos, da aplicagao da radiologia e do desenvolvimento das cirurgias neuroldgica, toracica € dos transplantes, O pai da quimioterapia foi Paul Ehrlich, em 1910, quando empregou o tratamento ar- senical. Alexander Fleming, patologista bri- tnico, a partir de 1921, isolou os agentes antibacterianos, culminando com o aparecimento da penicilina. Oconceito de meio interno se iniciou com Claude Bernard, em 1850. Essa idéia foi de- . senvolvida por Walter Cannon, de Harvard, criando o termo homeostase. O mecanismo do equilibrio acidobasico foi desenvolvido por Lawrence J. Henderson, nos EUA, e 0s problemas metabélicos dos pacientes cirirgicos tiveram um ponto inicial, em 1952, coma publicagao de “Metabolic response to Sur- gery” de Francis D. Moore, professor em Harvard.O raio X descoberto por Roentgen, em 1895, possibilitou o seu amplo uso como meio diagnéstico, favorecendo a indicacao ea pla- nificagao cirirgica. A moderna cirurgia neuroldgica se desenvolveu, facilitada pela inves- tigagao radiologica, tendo como nomes de projecdo Harvey Cushing e Walter Dandy nos Estados Unidos. Na cirurgia toracica problema da pres- sfio negativa pleural foi abordado por Fer- dinand Sauerbruch, em Breslau, a partir de 1903 que inventou uma caixa para a conser vagio da pressio negativa no interior do torax aberto, sendo substituida pela insuflagéo endotraqueal a partir de 1910. A cirurgia do coragio se iniciou com a cardiorrafia por ferimento na década de 1890 por Ludwig Rehn, de Frankfurt. Em 1925, a valva mitral estreitada foi di- latada por Henry Souttar, introduzindo o dedo pela auricula esquerda. A abordagem cirirgica do coragao foi ampliada a partir de 1937 por John Gibbon Jr., iniciador da circulagdo extracorpérea, através da maquina coracdo-pulmao artificial. O transplante de tecidos siio feitos desde os tempos dos antigos indus, usando-se a pele para cirurgias estéticas do nariz e ore- Tha. O transplante experimental de drgios foi realizado amplamente a partir de 1902, por Alexis Carrel, de origem francesa, desen- volyendo também a técnica de anastomose término-terminal de vasos sangilineos, recebendo. em 1912. 0 pr&mio Nobel de Medicina ¢ Fisiologia. A partir dai muitos érgdos tém sido transplantados em terreno experimental ou em cirurgia humana, salientando-se o transplante humano de rim (1954) ¢ 0 de coragao (1967), que tém apresentado resultados mais duradouros. No entanto, ainda sao atuais as palavras de Alexis Carrel: “‘o problema do transplante de érgios no homem, é dificil e muito grave, pois o érg&o transplan- tado persistira ¢ funcionara normalmente durante longo tempo? Outra dificuldade’ seria a de achar érgios adequados para transplantes no homem. Indubitavelmente seria neces- sdrio um processo de imunizagao antes que 08 drgios dos animais resultassem adequados para transplantar no homem. Sem divida se- riam adequados os érgiios de uma pessoa fa- lecida acidentalmente.” Partindo da era empirica da cirurgia desde os primérdios do homem até meados do século XIX, passou-se para uma fase técnica com 0 uso da assepsia ¢ da anestesia, evoluin- do no inicio desse sécuto para a fase fisiolé- gica da cirurgia. Em seguida, do ponto de vista de observagdo da célula passou-se para © estudo metabdlico, caracterizando a fase bioquimica da cirurgia. Mais recentemente os estudos histoquimicos e de imunobiologia permitiram a recuperagdo de érgaos lesados © mesmo a substituic¢éo destes através de enxertos inicialmente inativos e posteriormente de tecidos e drgdos homdlogos ¢ heterdlo- gos, caracterizando atualmente a era dos transplantes,. PartelI Técnica Cirurgica BdasicaCapitulo 1 Cirurgia — Conceituacao geral e divisio A Cirurgia ¢ a especialidade médica ca- racterizada por procedimentos invasivos executados conforme metodizagao de técnica, que representam um método terapéutico ou diagnéstico. Como metodo terapéutico tem por finalidade o tratamento de doengas, lesdes ou de- formidades externas e/ou internas, atuando como meio de preservacao da vida e da satide humana, restaurando fungdes ou extirpando tecidos lesados. Como método diagnéstico tem por objetivo a elucidagao diagnéstica impossibilitada de ser alcangada através de exames clinicos e subsidiarios habituais, permitindo um acom- panhamento clinico ¢ terapéutica correta. A Cirurgia nao ¢ apenas 0 procedimento cirdrgico em si ou o ato operatério propria- mente dito, mas uma integragdo profunda de procedimentos cujos limites se confundem como Propedéutica, Diagnéstico, Indicages de Tratamento, Avaliagao Clinica e Cuidados de Pré, Trans e Pés-operatério [Quadro I-I]. A Cirurgia pode ser subdividida em re- lagdo ao campo de agdo que abrange, a0 porte, a presenca de germes ou a época de realizado [Quadro 1-2]. A Cirurgia geral abrange as cirurgias mais freqiientes € mais simples, porém nao menos importantes, principalmente as cirur- Vera Litcia Piccardi Conforti Hélio Pereira de Magalhaes gias abdominais do sistema digestivo. Ela pe- netra freqiientemente no campo da cirurgia de especialidade, nos atos cirurgicos de menor porte, necessitando um amplo conhecimento técnico e clinico-cirirgico. A Cirurgia especial ou de especialidade acha-se em permanente expanso, sofrendo subdivis6es progressivas dado o progresso continuo com o aparecimento de inovagées Quadro irurgi Conceituagio geral. propedéutica diagndstico| indicagao tratamento cirirgico pré-operatorio ‘transoperatério anestes ‘ato operatorio anatomia | | fisiopatologia | [ técnica cirirgica patologi pés-operatério [Tesdine] [ir]Quadro 1-2 — Classificagéo da Cirurgia. especial ~ otorrinolaringolégica. tori Campo de | ¢,ofiilmica. ortopédica. urogenital. de aco | aparetho digestivo. plastica, neurolégica. pediiitriva, tocoginecol6gica. vascular pe- riférica, pequeno Porte médio grande Presenga | asséptica de _| séptica ou contaminada germes | potencialmente séptica cletiva Epoca | urgente am técnicas, materiais e equipamentos. Como possui um campo de aco muito vasto necessariamente se subdivide para atender aos varios sistemas organicos. A Cirurgia de pequeno porte abrange os atos operatérios mais simples, geralmente su- perficiais ou de pequena profundidade, reali- zados em unidades cirdrgicas menores ou mesmo em consultério ou ambulatorio. A Cirurgia de médio porte é reatizada em centro cirargico plenamente equipado conforme as condigdes ¢ requisitos basicos obrigatorios. Tem duracdo de poucas horas € constitui o tipo mais freqiiente. ‘A Cirurgia de grande porte é de duragao de varias horas ou de duragdo indeterminada, exigindo equipamentos especiais. Ela. pertence mais a determinadas especialidades cirargicas como a toracica, a neurolégica, em cirurgias de transplantes de érgaos ou em cirurgias combinadas, quando duas estrutu- ras sdo operadas em um mesmo ato como cardiaca central e vascular periférica (opera- Go do coragao e da carétida). A Cirurgia asséptica significa a possibilidade de realizagao de um ato operatério, onde foi possivel observar todos os critérios de combate aos germes. A Cirurgia séptica ou contaminada apresenta a caracteristica da presenga prévia do germe patogénico na regio operatéria com infecgdo ativa. Apesar disso ela ndo descarta a necessidade de se operar com todos os ri- gores da técnica asséptica para se evitar dis- seminaco ou coniaminag&o com outro tipo de germe. A Cirurgia potencialmente séptica ¢ aquela realizada em orgaos onde naturalmente existe 0 germe patogénico como no sistema digestivo ou em regides traumatizadas, onde pode ter havido contaminagao. eletiva pode ser programada para uma época de eleicdo, escolhida em fun- Gao da situagio clinica do paciente. A Cirur- gia de urgéncia é eminente, necessaria de ser feita de imediato, relacionada com o estado clinico do paciente e evolugdo da doenga. A Cirurgia devido a sua complexidade deve ser exercida por elementos altamente preparados tecnicamente. existindo situagdes graves, quando decisdes importantes tém que ser tomadas sob risco de vida para o paciente. ‘A necessidade de completo preparo exige um sistema de ensino baseado no internato e re- sidéncia médica com aprendizagem progressiva e racional, Ha necessidade de grande vo- lume de cirurgias em centro cirtirgico e labo- ratorio de cirurgia experimental para atingir completamente a formac&o profissional em poucos anos. O espirito do médico residente deve ser voltado ao aprendizado com exclu- sividade no intuito de absorver 0 maximo de conhecimentos médicos. A formacao deve ir coneretizando-se de forma metddica e progressiva, sedimentando-se lenta mais firme- mente sem suprimir a iniciativa individual, mas sempre de acordo com um programa preestabelecido e controle permanente da chefia, O hospital-escola deve ser bem organi- zado, possuidor de adequada infra-estrutura e um bem desenvolvido centro auxiliar de diagnéstico, de modo que se permita, além de uma boa assisténcia ao paciente, ima in- vestigagao clinica e elucidacdo diagnéstica. A vocagao para a Cirurgia deve ser firme, profunda de modo que o estudante se dedi- que a ela com convicgao, dedicacio e discipli- na, nao existindo limites € restri¢des para o seu desenvolvimento. Além do equilibrio psicoemocional deve possuir sentimentos de honestidade ¢ responsabilidade pelos atos que pratica, reconhecendo a extensao de sua ca-pacidade e tendo conscientizagao do ponto limite de sua atudgiio. Deve ser arrojado mas nao imprudente. Deve ser curioso, sem levar prejuizo ao paciente. Sem divida alguma, além dessas qualidades pessoais, o futuro ci- Turgido precisa possuir habitidade manual e saber manusear perfeitamente e com técnica aperfeigoada os instrumentos cirtirgicos, Uma boa satide e resisténcia fisica séo fatores fa- voraveis para suportar horas de trabalho exaustivo, muitas vezes em ambientes de minimo conforto. E ideal conhecimentos basicos de cultura humanistica, conhecimento de linguas vivas que Ihe permita a leitura e com- 9 preensio de trabalhos cientificos ¢ conférén- cias, onde a lingua oficial seja diversa da sua. E na pratica cirdrgica que estes Princi- pios Técnicos ¢ Sociais devem ser observados com © mais absoluto rigor, desde que o Ci- rurgido € 0 Arbitro de Vida e Morte de seu paciente. “Nao ha profisso humana que requeira dos que a seguem uma mais elevada parcela das melhores qualidades Humanas e dos mais altos desenvolvimentos dos conhecimentos técnicos e de habilidade, que a Arte da Ci- rurgia”.Capitulo 2 Nomenclatura As manobras ¢ os procedinientos cirtr- gicos, assim como o instrumental utilizado s&o reconhecidos mundialmente por denomi- nagées prdprias ou termos médicos das mais diversas procedéncias etimolégicas, que irao constituir a Nomenclatura utilizada em Téc- nica Cirrgica As denominagées ou os termos médicos dados aos procedimentos cirtirgicos nao obedecem apenas a uma regra Unica para a sua formacao, mas sim a um conjunto de regras etimoldgicas. Cada grupo de termos tem uma etimolo- gia diversa, e muitas vezes ainda se encontram termos médicos intensamente utilizados mas- que nao obedecem 4 sua origem verdadeira, sendo portanto um erro de literatura, mas cujo uso’ é consagrado e aceito por muitos cirurgides. Um exemplo tipico seria 0 uso do termo laparotomia; laparo em grego significa flanco eo termo laparotomia € utilizado em relagao a qualquer incisio abdominal. Basicamente poder-se-ia classificar a for- mag&o dos termos médicos em: Sufixacdo Epénimos Sinénimos Termos Hibridos Vera Lacia Piccardi Conforti Hélio Pereira de Magalhaes SUFIXACAO E 0 processo pelo qual a uma palavra se agregam outras, através da justaposicio de certos elementos que Ihe alteram o sentido, mas sempre se referindo 4 significagao da palavra primitiva. Em Técnica Cirdrgica @ a regra mais utjlizada. Agrega-se a palavra primitiva queem geral é o nome do érgao. do tecido ou da regido anatémica o sufixo que Ihe proporciona- ra um novo sentido. Poderia ser também classificada como composigao, pois haveria a aglutinagdo de duas ou mais palavras, com seus significados proprios, perdendo-se alguns elementos mor- folégicos. mas formando-se_ym_termo com um novo significado [Quadro 2-1]. Da mesma maneira, alguns intrumentos cirirgicos recebem suas denominacées, usando-se a sufixagao [Quadro EPONIMOS Sao termos utilizados para a identifica- Gao e denominagao de procedimentos ou instrumentos cirlirgicos, utilizando-se 0 nome prdprio do idealizador da técnica ou do instrumental (Quadro 2-3)."1 Quadro 2-1 ~ Sufixagao dos termos principais em procedimentos cirtirgicos. Procedimento _— Sufixo ‘Termo composto Significado cirtrgico Pungo Centese Pericérdio Pericardiocentese | Pungo do pericardio Incisto Tomia Torax Toracotomia Abertura do térax Sutura Rafia Aorta Aortorrafia Sutura da aorta Extirpagdo Ectomia Nefro Nefrectomia Retirada do rim Fistulizagio coma | giomia Colo Colostomia Criagio de uma comu- superficie da pele nicagdo colon — pele sstuligaca: Criagdo de uma comu- Fistulizagdo entre - 2 orpa ae Stomia Gastroentero Gastrocnteros nicagio estémago - in- a testino Fistulizagao entre Gastroenteroanas- 2 érgios Anastomose Gastroentero. tomose Idem Reconstrugdo Plastia Perineo Perineoplastia Reconstrugdo perineal Fixagao Pexia Histero Histeropexia Fixagio do ttero ‘Agao de fecha Clise ou cleise Colpocleise ou i A ‘nento Colpo colpoclise Obliteragao da vagina Lavagem Clise (Kiysis) | Entero Enteréclise Favagem da luz intes- Este ~tmobiliza | Dose Anro Artrodese tabaizasto. de art ed Etiminagio de aderén- Dissolugao Lise Pleura Pleurolise Saeco Detencao Stasia Hero Hemostasia Parar 0 sangramento js Contrastar os vasos Desenhar ou obter | Grafia Linfo Linfografia linfaticos ‘ i Esmagamento da pare- Esmmagamento Tripsia Entero Enterotripsia de imctinal Composigao Sintese Osteo Osteossintese Reuniao éssea Fratura Clase Lito Litéclase Fragmentar os calculos go inten Visualizagao Scopia Bronco Broncoscopia Visualizagdo interna dos brénguios12 Quadro 2-2— Sufixagio dos termos em instrumentos, Quadro 2-4 — Sinénimo em terminologia médica. Quadro 2-3 — Epénimos em Técnica Cirar- ica. ‘Técnica ou Instrumental Significado Histerectomia total por cdn- cer Operagdo de Wertheim Anastomose terminal do es- Gastrectomia Billroth II | t6mago lateralmente 4 alga jejunal Abertura na fossa iliaca di- Incisto de Me Burney | ts para apendicectonia Lamina curva usada como afastador manual Pinga articulada para hemostasia Sao termos médicos diferentes na grafia mas possuem o mesmo sentido ou significado. Em geral os sindnimos surgem devido ao desenvolvimento técnico, o conhecimento de novos fatos e a inovagao do termo seria uma Afastador de Farabeuf Pinca de Kelly SINONIMOS Palavra Termo Enxerto autdlo, Autoenxerto = Transplante Ato | Sutixe ‘ ee m rimitiva composto autoplistico Tomo | Derma Dermitomo Enxerto homélogo = Aloenxerto = Transplante Metro | Hister (0) | Histerémetro alogénico Enxerto heterdlogo = Xenoenxerto Transplante heteroplistico| tentativa de melhor caracterizar uma deno- minagdo tornando-a mais precisa e adequada a0 objeto [Quadro 2-4]. TERMOS HIBRIDOS Pertence & composigao das palavras, isto é, agrega-se duas palavras ou elementos de procedéncias lingiiisticas diferentes. A literatura nao aconselha 0 uso de termos hibridos, mas 0 uso rotineiro faz com que os termos sejam consagrados e_determinam dificuldade em sua substituicao [Quadro 2-5]. Quadro 2-S— Termos hibridos em linguagem médica. Radioterapia: radium (do latim) + therapéia (do grego) appendice (do latim) + itis (do grego) Apendicite:Capitulo 3 Técnica Asséptica DEFINICAO Ea técnica cirtirgica que se utiliza de um conjunto de processos, medidas ou meios para impedir 0 contato de germes com a ferida operatoria. E baseada no combate ao germe, pro- curando elimina-lo totalmente (esterilizagao) das superficies dos materiais cirtirgicos ou par- cialmente (antissepsia e desinfeccao) das superficies orgdnicas ou de ambientes cirirgicos, onde a eliminagio completa do mesmo é di- ficultada por condi¢ées locais. CLASSIFICAGAO Os processos utilizados so baseados nas fontes potenciais de contaminagio, atuando sob forma de esterilizacao dos materiais, uso de germicidas, preparo da equipe cirirgica, do paciente e do ambiente hospitalar Quadro ST : Os materiais cirirgicos, em concepgdo ampla, como sendo todos os objetos, instrumentos ¢ equipamentos que entram em contato direto ou indireto com a regiao operaté- tia, podem ser considerados com relag&o ao desempenho na técnica asséptica em trés or- dens: material critico, semicritico e nao critico [Quadro 3-2), Bonno Van Bellen Hélio Pereira de Magalhaes Quadro 3-1— Processos da técnica assépti calor seco — estufa calor Umido — autoclave gas — formaldeido, oxido de etileno imersdo — metanal-etanol, aldeido glutarico radiagao ~ raios gama filtragem — filtros com microporos Esterilizagaio antissépticos © desinfetantes banho roupas maos ¢ antebracos banho regio operatoria roupa firea critica fires semicritica fires nao critica Quadro 3-2 — Classificagio do material cirirgico-desempenho. contato direto ou indireto com a regiio operatéria: bisturi, tesoura, campos. fios. gazes, cateteres vasculares, etc. Ambiente hospitalar ¢ontato direto com mucosas: sondas, terminal de teletermémetro, endoseé- pio, ete. Semi-critico sem contato ou em contato com pele higida: gorro, mascara, frasco de aspi- Tago, etc. Nao critico14 ESTERILIZAGAO E a destruigao de todas as formas viaveis de germes dos materiais e instrumentos cirurgicos. Aqui esto incluidos os instrumentos, campos, fios, gazes, compressas, materiais de protese, aparelhos, luvas, aventais e tudo, en- fim, que ¢ manuseado no campo operatério. € que entra em contato direto ou indireto com a ferida operatéria. Todos os elementos destinados a esterilizagao devem ser rigorosamen- te limpos e adequadamente acondicionados. A limpeza tem por finalidade eliminar germes, detritos e facilitar a esterilizagio. A limpeza pode ser feita por processo manual e por ultra- -som. O material usado e contaminado nao deve ser manuseado antes da esterilizagao para evitar disseminacao do germe. O acondicionamento dos elementos para esterilizacdo é importante, tanto para permitir facil acesso do agente esterilizante como para manter protego contra a contaminacao até o uso do material. Em volta do material s4o coloca- das fitas indicadoras que mudam de cor se atingidas as condigdes ideais, controlando assim a eficiéncia da técnica. Calor seco Obtido em estufas elétricas que dao temperatura de até 180°C, mantida constante por acéo de termostato, usando-se tempo de 30 minutos, ou.em estufas aquecidas por raios infravermelhos, atingindo 280°C e esterilizando o material em 15 minutos. O calor seco esteriliza preferentemente os instrumentos me- talicos, Calor tmido Conseguido em autoclaves que o produz sob pressao de 1 a 2 atmosferas, elevando a temperatura até 121 e 132°C, esterilizando em 15 ¢ 4 minutos respectivamente, processando em seguida o material por periodo de secagem. Usado especialmente para tecidos e luvas. Gas Sao usados principalmente o formaldeido e dxido de etileno, O formaldeido é usado a 37% (formalina) para aplicacao ‘rgica sob forma de vapores ou sob a forma de pastilhas para produgdo de vapores em caixa metalica para aparelhos, como motores elétricos de serras ou trépanos que nao podem ser submetidos a alta temperatura ou a umidade. Em temperatura ambiente a esterilizagdo € feita em 36 horas e o aquecimento a 60°C acelera o processo para 20 horas. O oxido de etileno a 10%, é aplicado em equipamento especial com cAmara de esterilizagao, bomba de vacuo, aquecimento a 60°C, aeracio, produgdo e controle de umidade constante em 33°%, por periodo de 150 minutos. O material assim esterilizado necessita quarentena de 24 horas para eliminagio completa do gas que é toxico. Os materiais para implante exigem até 7 dias de observacao para uso. Junto com o material usam-se indicadores com modifica- cdo da cor para acompanhar 0 processo. E aplicado para todos os materiais, sobressain- do-se os plasticos, fios e luvas, que se deterio- ram em temperaturas mais altas. O acondicionamento é geralmente feito em embalagens plasticas, cujos poros deixam penetrar o gas. Imersio O material cirargico deve sofrer limpeza prévia com remogao de todos os detritos ade- ridos, conseguindo-se mecanicamente, por ultra-som ou por imersdo durante 15 minutos em solugées para eliminar as crostas. O maté rial é imerso totalmente em solugao esteril zante a base de metanal-etanol, conseguindo- se esterilizagdo em vinte minutos. sendo: dois minutos — germicida; cinco minutos — destrui¢io do bacilo de Koch; dez minutos — viricida; vinte minutos — esporicida. Essa solugao nao oxida e nao altera o corte dos instrumentos. Antes de usar 0 material assim esterilizado deve-se lava-lo em soro fisiolégico, agua destilada ou Alcool. Os materiais de aluminio, os recobertos com ver- niz, as lentes e material de borracha nao devem ficar imersos por mais de trinta minutos. Pode ser usada em instrumental critico e semicritico. A solugao de metanal-etanol (formaldeido-alcool) € combinada com outros agentes quimicos (antioxidante, estabilizador, que- lante) para se conseguir aumento de sua atividade. A solucdo nao deve ser usada em localsem ventilagao e deve-se evitar contato da mesma com a pele. As solugées a base de glu- taraldeido mantém sua atividade por 2 sema- nas aps screm preparadas: desinfetam em 10 minutos ¢ esterilizam os materiais em 3 horas {Quadro 3-3]. Quadro 3-3— Solugdes esterilizantes de instrumental, Nome Formulagio média comercial Formaldeido a 38% 22g | Germekit instrumental (Darrow) Cloreto de alquil-dimetil-benzil- aménio Clorcto de alquil-dimetil-etil- benzil-aménio 0,5g | Marcoform instrumental (Marco) Aleool metitico 2m EDTA tetrassédico, nitrito de sédio, benzotriazol, rodamina Alcool etilico a 70%; p/v qsp Solugio aquosa a base de gluta- raldeido (dialdeido ativado) Radiagao Sao usados raios gama para esterilizagao, nao sendo necessirio periodo de quarentena. Como é equipamento de alto custo é mais aplicado na industria de materiais médicos, principalmente na esterilizagao de materiais plasticos descartaveis, sendo 0 processo de melhor confiabilidade. Filtragem E mais usada para esterilizag&o de liquidos em produgao industrial com filtros micro- Porosos, que retém as bactérias, GERMICIDAS — ANTISSEPTICOS E DESINFETANTES A antissepsia é um conjunto de métodos empregado para impedir a proliferagio de microorganismos patogénicos por determina- do tempo seja pela inativagao e/ou destruicao dos mesmos, sem que haja necessariamente a 15 destruigéo de todas as formas viaveis. E um termo geralmente empregado para tecidos vivos (pele ¢ mucosas), conseguida através de substancias denominadas de antissépticos. A antissepsia complementar é a aplicacio do antisséptico na superficie organica apo’ a mesma ter sido submetida a processo de limpeza com redugio ou eliminac&o dos germes. O termo desinfeogdo, usado as vezes como sind- nimo de antissepsia, tem a mesma significacio e é preferivel emprega-lo quando se trata de combater os germes patogénicos na superficie de objetos inanimados como paredes, chao e equipamentos‘em geral de uma sala cirirgica, através de desinfetantes. Os termos germicida e bactericida séo genéricos, significando a exterminagao de germes patogénicos ou nao. A sanitizagao (ou sanificacao) significa reduzir © niimero de microorganismos patogénicos a um nivel julgado isento de risco para a sade, pelo uso de limpeza e desinfecc%io adequadas. A degermagao & um termo usado para a te- mogao total ou parcial dos microorganismos da pele ou mucosas através de processos fisi- cos ou quimicos. Caracteristicas ideais As caracteristicas ideais de um antissépti- uadro 3-4] sio multiplas ¢ existe grande dificuldade em consegui-las com uma tnica substancia quimica ou através de uma combi- nagao entre varias substancias. Estavel por longo periodo ve tempo Ativo em baixa concentragio Amplo espectro de a¢io Nao manchar a pele e vestudrio Solivel em agua Eficaz 4 temperatura ambiente Ag&o bactericida imediata Agdo bacteriostética Efeito residual prolongado Auséncia de toxicidade para o homem Baixo custo Classificagio As substancias bactericidas de maneira geral so classificadas em agentes de primeira, m a16 Quadro 3-5— Classificagao da eficiéncia dos bactericidas. Bactéria ‘Virus Ordem Bacilo Vegetatival 3° acocn | Espore [Pequenc| Médio Primeira} + + + + + Segunda] + +] -]4 [e+ Terceira| = + - - - + De acordo com a classificagio quimica os agentes antissépticos e desinfetantes mais usados esto expostos no[quadro 3-6| céis). Tém efeito germicida em grau variavel e necessitam ser diluidos em Agua, 0 que facilita sua penetragiio nas bactérias e a desnatu- ragao protéica. Na proporcdo de 70% em peso, 0 Alcool etilico ¢ 0 isopropilico so mais ativos que em forma absoluta. Nao tém efeito residual e nao sAo esporicidas. Freqiientemen- te, preparagdes de outros antissépticos sfio feitas em solugdes alcodlicas. Aplicados na pele eliminam a umidade da mesma pela sua rapida evaporagio. Os glicdis so pulveriza- dos no ar ambiente ¢ exigem umidade relativa do ar de 30 a 50% para que’ possam exercer sua aco efetiva. Eteres — sio agentes antissépticos de curta ago pela sua rapida evaporacao e sem efeito residual. Sio soliveis em agua e nas gorduras penetrando facilmente nas bactérias. Quando adicionados ao alcool etilico refor- Gam suas agdes, removendo a camada gor- durosa da pele. ‘Aldeidos ¢ derivados — so aplicados geralmente como desinj s sendo potentes germicidas e tém efeito contra os esporos. Podem ser aplicados em superficies para este- rilizag3o por imersio ou em recintos para desinfecgao de ar ambiente. Sao fortes redu- tores, precipitando proteinas e tém aplicagdes limitadas pela sua aco irritante na pele € mucosas quando muito concentrados. O aldeido formico (formaldeido ou metanal) é bas- tante usado, sendo miscivel na Agua, formando solugdes aquosas, usados em concentragio de até 38°, Em estado sdlido decompée-se por efeito do calor ¢ libertando aldeido foérmico em estado gasoso para desinfeccao de ambientes ou aparelhos elétricos. Freqiientemente é associado a outras substancias para esterilizacao de instrumentos por imersio. O aldeido glutarico pode ser usado em solucdes aquosas Acidas a 2%, As formulagdes comerciais esto apresentadas no{quadro 3-3| Fendis e derivados — O.fenol (acido féni- co ou carbélico) é a substancia padrao da atividade dos antissépticos, expressa como coefi- ciente fendlico. Tem tido seu uso restringido pelo aparecimento de derivados mais eficientes. Alguns derivados so usados como desinfetantes para superficies, principalmente pisos (ortofenif-fenol ¢ ortobenzilparaclorofenol). Sao bactéricidas, fungicidas, tendo efeito residual prolongado. Os cresdis (creolina) so utilizados para tratamento de pisos ¢ excretos, mantendo sua atividade mesmo em presenga de matéria organica. O hexaclorofeno (derivado fendlico halo- genado) é usado como antisséptico, tendo atividade lenta e cumulativa formando uma pe- | Quadro 3-6— Classificagio quimica dos antissépticos e desinfetantes. _ Atcouis | fteres | AMeides | Fendis | Halogénios | aventes de superficie | Metals | Agentes A [Ze | deriggdos | derives | e derhyados 7 pesados | oxidantes ctilico, | etitico | formico | fenol, cloro, anénicos: merciirio | perdxido isopropi (metanal), | cresdis, | iodo sabdes le lico, glutarico | hexaclo- hidrogénio propileno (glutaral- |} rofeno e deido) slorexidine trietileno- slicollicula sobre a pele seguidamente tratada por alguns dias. A superficie tratada n3o deve softer aplicagdo de solventes organicos, pois estes removem a camada antisséptica. A sua atividade é diminuida pela presenga de materiais organicos. E inadequado para a antissepsia cirtirgica quando usado por uma tnica vez. fungicida e pouco ativo contra os germes gram-negativos ¢ nao deve ser aplicado em feridas e queimaduras pela possibilidade de absor¢aéo com repercussdes sobre o sistema nervoso central. E util quando aplicado 2 a 3 vezes ao dia durante 2 a 3 dias como preparo de regido operatéria. Halogénios e derivados — sio representados pelo cloro ¢ pelo iodo. O cloro é fortemen- te bactericida, destruindo esporos, virus e pro- tozoarios. As solugdes de hipoclorito (Liquido de Dakin) so usadas em feridas infectadas e para remover tecidos necréticos. Como 0 cloro é perdido em forma de gas as solugées s&o lteis quando preparadas recentemente. O iodo é 0 mais eficaz dos antissépticos, ‘sendo germicida de largo espectro atuando em espo- ' os, getmes anaerdbicos, virus ¢ fungos. E um dos antissépticos mais usados em cirurgia pelo efeito imediato, aco residual e amplo espectro. E usado sob forma de iodo inorganico ou iodo organico. O iodo inorganico é usado sob forma de solugdes aquosas ou alcodlicas, A solugao de iodo de 1 ou 2% em alcool etilico a 70%, € uma das mais eficazes para a aplicacdo na pele integra. Espalha-se rapidamente na pele e seca lentamente com efeito residual. Evitar aplicé-lo em pessoas alérgicas e em Areas muito extensas pela absorgao facil do iodo. O iodo organico é a associagio do iodo @ macromoléculas de polivinilpirrolidona (PVP), constituindo um complexo estavel (iod6foro), de onde é liberado 0 iodo livre Progressiva ¢ vagarosamente, evitando queimaduras. irritagdes na pele, sensibilizacio toxicidade. As moléculas de PVP sio atoxicas endo sensibilizantes, formando complexo com © iodo e prolongando sua atividade por cerca de 4 horas, E hidrossoluvel com alta pressio coloidat ¢ osmética, a¢ao surfactante, liberan- do 10 a 30% de iodo livre. A concentracao germicida minima é de 1°% de iodo livre com bom efeito residual. 7 Agenies de superficie — abaixam a ten- sao superficial dos liquidos, auxiliando-os a se espalharem e penetrarem nas superficies ¢ intersticios dos materiais, sendo chamados também de agentes ativos de superficie, agentes tensioativos, agentes umectantes, agerites emulsionantes e agentes detergerites. Suas mo- Kéculas possuem uma parte hidrofila que se prende a Agua e outra parte lipéfila que se prende as gorduras. Eles modificam a tensio superficial, in- fluenciando o grau de dispersdo, difusio, umectag4o, embebicdo ou de penetragao. Sio agentes de limpeza e além do poder antissépti- co e desinfectante sio usados em emulsdes ¢ ape Te facilitar a absor¢ao de medicamentos pela pele. Podem ser utilizados isoladamente ou associados a outras substancias quimicas ¢ em solug&io, quando agitados, produzem espuma. Esses agentes sao diferentes entre si por propriedades variadas e dois grupos tém aplicagdo como antissépticos e desinfetantes : compostos anidnicos e compostos catidnicos. Parecem agir nas bactérias depri- mindo o seu metabolismo, inibindo sistemas enzimaticos ou cindindo compostos de nitro- genio e fosforo, Os compostos aniénicos incluem os sa- bées que, associados com Agua na limpeza cuidadosa da pele como preparagdo para 2 cirurgia, dao bons resultados. O sabio é re- sultante da agdo de uma base forte com um Acido graxo fraco. Os sabdes podem ser duros (sabes de sédio ¢ de acidos graxos de alto peso molecular) ou moles (sabdes de potassio). O hidroxido de sédio (soda cdustica) produz um sabao duro de grande poder de limpeza. Os sabdes moles tém as-mesmas propriedades € sfio mais adequados pele. O sabao tem pH na faixa alcalina e quando fabricado sem ficar Alcali livre ¢ chamado de sabao neutro. Os sabdes medicinais so sabdes moles acrescidos de substancias diversas (compostos fendlicos, sulfurados, mercuriais, etc.), a fim de conse- guirem propriedades mais especificas. Os sa- bées usados em meio Acido se precipitam facilmente na Agua contendo sais dissolvidos, diminuindo © poder de limpeza, afetando o poder germicida de alguns bactericidas. Por isso, Os preparados quimicos para limpeza, além dos sabées e desinfetantes, possuem substncias quelantes ou seqiiestrantes, que tém a fungdo de neutralizar a aco desses sais,18 sendo freqiientemente usado o sal sddio de EDTA. Como antissépticos agem somente contra as bactérias gram-positivas. Os compostos catiénicos sdo mais eficazes que os aniGnicos agindo em concentragao mais baixa ¢ possuem as mesmas aplicagdes como agentes antissépticos em cirurgia e der- matologia. Sao representados pelos compostos do aménio quaternario, sendo germicidas potentes e de acdo rapida, porém, nado podem ser usados. como agentes esterilizantes por fraca acao sobre os esporos ¢ germes gram-negativos, podendo ser contaminados pelos mesmos. Sao antagonizados pelos sabdes e sua atividade fica reduzida em presenga de material organico. Para serem usados apés 0 em- prego de sabdes ha necessidade de lavar muito bem a regio correspondente com agua, seguida da aplicagéo de alcool a 70%,. Nao so irritantes para a pele, podendo ser usados no tratamento dos processos infecciosos cutaneos ou mucosas. Os principais agentes catiénicos usados so os seguintes: cloreto de benzalcénio, cloreto de cetilpiridinio, cetrimida e clorexidine. Metais pesados — na antissepsia da pele integra usam-se os compostos organicos de mercurio, 0s quais, porém, so predominante- mente bacteriostaticos, de fraca ado terapéu- tica, inativados em contato com proteinas tis- sulares, podendo ser contaminados por Pseu- domonas. Seu uso tem sido abandonado por substdncias mais eficientes. Os principais compostos s4o: merbromino (mercurocromo), ni- tromersol (metafen) ¢ timerosal (merthiolate). Agentes oxidantes — tém a caracteristica de liberarem oxigénio nascente, que se combi- na imediatamente com matéria organica, de agdo germicida potente e fugaz, inativando-se em seguida, porem, oxidando os sistemas enzimaticos dos microrganismos. Nao possuem efeito residual, atuando somente nas superficies em contato. O agente mais usado como antisséptico € 0 perdxido de hidrogénio (Agua oxigenada). E ativo contra muitas bactérias gram-positivas e negativas e sem efeito sobre os esporos. Inativa-se rapidamente em presen ca de matéria organica, devendo ser usado por aplicagdes locais prolongadas. O oxigé- nio ao se libertar provoca efervescéncia, faci- Quadro 3-7— Nivel de eficiéncia dos bactericidas. C Bactéria Virus Bactericida | COPCERH* | Orem Vegetativa | Bacilo de Koch | Esporo | Pequeno | Médio Metanal- 5 6 70% a muito bom | muito bom | muito bom | bom — | bom {= 2% 1 muito bom | bom muito bom | bom — | bom Orido de | 450 3 soomesl | 1 muito bom | muito bom | muito bom) bom — | bom etileno Formaldeido | 3. 8% 1a2* | bom ‘muito bom | bom bom | bom Alcoois a 95S% 1*a2* | bom muito bom nenhum bom nenhum Todéforos | 75 2 750 ppm bom médio fraco bom | bom Todo-ateoo! [05 70% | 2° muito bom | muito bom | nenhum bom | bom Cloro 435% 2" bom médio médio bom | bom Fendlices [0.503% | 2°a3* | bom médio Fraco bom | nenhum Mercuriais | 12500 4 38 fraco nenhum nenhum | bom — | nenhum Quaterério | 1959 3" bom nenhum nenhum | bom — | nenhum19 litando a lavagem de feridas onde haja tecido Os principais bactericidas usados como morto, promovendo a remogao do mesmo, —_antissépticos, isto é no setor de curativo ¢ Para resolver satisfatoriamente todos os preparo da pele do paciente ¢ das mios dos problemas da assepsia hospitalar existem va- __OPeradores, esto expostos no|quadro 3-8] As rios bactericidas que podem ser usados isola- _‘formulaces desinfectantes mais comuns para damente ou associados entre sioucom outras 80. em_ambiente hospitalar so mostradas no substancias [Quadro 3-7]. Quadro 3:8 — Principais preparagdes antissépticas comerciais. Princip com Ci Nome Composicao Objetivo | Dituigto 1 ‘Téeoicn de wso PVPiodo (10% de iodo | desinquinacao | sem | Povidine | aplicar € massagear ou escovar por 2 ativo) = 108% degermante | minutos detergentes (Darrow) | enxaguar tepetir item 1 ¢ enxaguar secat com compsesta ov gaze antissepsia complementar a critério PVP-iodo (1%; de iodo ativo)| idem sem | Don-Dyne |. idem = 108%, degermante detergents (Darrow) edo | pyP.iodo (10%, de iodo | preparo do | sem | Povidine | tricotomia ativo) — 108%, campo degermamte | aplicar ¢ esfregar por 2 minutos detergentes i (Darrow) | enxaguar com gaze molhada secar antissepsia complementar PVP.iodo (10%, de iodo | antisepsia | sem | Povidine | aplicar com gaze ativo) ~ 108°, do campo topico | deixar secar ‘agua operatsrio (Darrow) ‘idem antissepsia da | alcool | idem rmergulhar as mios ¢ antebragos equipe iodo 3:1 loreto de benzeténio, propi-| desinguinasao | sem | Germ-hand | aplicar e massugear por 2 minutos leno glicol, © preparo do (Darrow) | escovardo das unhas alquilaril polietileno eampo opera- fenxaguar ¢ repetir itens | e 2 glicol ster tora secar a pele clorexidina ~ 1.5%, idem sem | Chlorohex_ | tavar e “scovar por 3 minutos (Knoll) | aplicar e esfregar até secar na pele lorexidina ~ 1.5% limpeza 130 1.30 em agua —limpera de ferimentos © eetsimida ~ 155, antissepsia | 1:100 equipamentos esinfecgio | 1:200 1:30 em alcool — antissepsia e desinfeccdo 1:100 em gua — antssepsia 1:200 em Agua —desinfecgko do ar ¢ sue perficies hexaclorofeno — 3 esinquinagao | sem | Soapex | aplicar € massagear detergentes (Darrow) | enxaguar Fisohex | repetir 1 e 2 Fenol (Winthrop) | ndo usar alcool ou solugBes aleodlicas rgasan DP-300 - 1% sem | Proderm | idem dietilenoglicol, propileno- (Darrow) alicol detergente LQuadro 3-9 Formulagées comerciais para desinfecedo hospitalar. ‘Composigio Objetivo | Dituigio | Nome Técnica de uso Comercial Metanal-etanol, cloreto | limpeza 2% — | Duo-cide SP | limpeze geral de benzeténio, isooctilfenoxi | desinfeogao (Darrow) | lavar as superficies polietoxietanol de superficies retirar 0 excesso ndo enxaguar 4 desinfecgao | sem | idem fazer limpera e desinfecgao do ar pulverizar de cima para baixo (Smi por m? de ar) fechar a sala por 60 minutos desinfecsio | 2% | idem colocar na agua do tiltimo enxague de roupas deixar por 10 minutos » | espremer © secar Glicdis, cloreto de benzal- | desinfeesao | sem | Dease limpeza geral ednio, eloreto de catili- | do ar e (Marco) pulverizar 2a dec por m* de ar metilaménio, alcool graxo_ | superficies fechar 2 sala por 30 minutos poliglicol éter, EDTA Fendis, detergente anignico | desinfetante | 3% | Piso-cide | espalhi (Darrow) | esfregar para espumar remover 0 excesso cloreto de benzeténio, | desinfetante | sem | Waso-cide | catocar no vaso sai Acido cloridrico (arrow) Nonilfenoxi polictoxi, orto-| limpeza de Darrow-88 | imergir na solugio fosfato trissédico, EDTA | material Marco-88 | agitar © aguardar 15 minutos cirtrgico enxaguar PREPARO DA EQUIPE CIRURGICA Roupas Os seus elementos como entram em contato direto ou indireto com a ferida operatéria devem obedecer aos varios principios da cirurgia com técnica asséptica, pois so fontes fre- quentes de contaminagao. Individuos com lesdes de pele nao cicatrizada ou com infecgao de vias aéreas nado devem adentrar ao centro cirtirgico até cura total do processo. Observa- Gées devem ser feitas com relagao a: banho, roupas € preparo das maos e antebracos. Banho ‘A equipe cirtrgica deve evitar 0 banho momentos antes de entrar em campo opera- trio pelo aumento da descamaciio da pele ¢ possibilidade de contaminacao. ‘Antes de entrar na zona limpa (corredor, secretaria) do centro cirtirgico todos necessitam trocar suas vestes de rua por calgas blusas adequadas e revestir seus calcados com sapatilhas de tecido grosso. As mulheres nao devem usar saias no centro cirargico por faze- rem pouco isolamento dos membros inferiores em relagéo ao ambiente e por promoverem correntes de ar pela movimentagao natural. Em caso do uso de sanitario do vestidrio do centro cirdirgico, deve-se lavar cuidadosamen- te as m4os com solugao de sabao iod6foro e trocar toda a roupa antes de novamente adentrar ao centro cirurgico. Para sair da zona limpa e entrar no lavabo, ante-sala ou sala de operaciio deve-se usar gorro e mascara, O gorro deve cobrir todo o cabelo e as pessoas de cabelos longos devemusar toucas, isolando toda a area pilosa da cabeca. A mascara deve ser bem adaptada'ao nariz ¢ face. A mascara deve ser feita de tecido poroso, espessa, a fim de filtrar o ar expirado, retendo boa parte de microorganismos eliminados das vias dreas. Seo elemento permanecer varias horas no centro cirirgico, a mascara deve ser trocada a intervalos. Preparo das mios e antebragos da equipe cirargica © preparo adequado da pele das maos e antebragos inclui dois procedimentos: desin- quinagio e antissepsia complementar. Desinguinagdo ~ &a limpeza da pele para remogao da flora transitéria ou temporaria 2 que existe na superficie da pele. A flora residente ou permanente fica em nivel mais pro- fundo da pele, como nas glandulas selsaceas, sendo de mais dificil remogao. A desinquina- Go é melhor conseguida com a técnica de escovagdo da pele. Antes da escovagio as unhas devem estar ou serem aparadas e lim- pas com remocao mecanica de detritos sob a extremidade das mesmas, fazendo-se uma lavagem inicial das maos, antebragos e cotove- Jos com Agua e sabao neutro ou associado com iodoforo. A escovacio diminui substancial- mente o ntimero de germes na superficie da pele, sendo que os remanescentes irao se mul- tiplicar progressivamente apés término da de- sinquinagio, lentamente nos primeiros dias € rapidamente em torno do sétimo dia. A escova deve estar esterilizada e possuir cerdas firmes, porém macias. Técnica de escovagao 1, Empunhadura da escova—a parte de apoio da escova deve ser considerada em duas metades: ‘ita e esquerda, reservadas para a mao direita e esquerda, respectivamente. O lado da escova inicialmente manuseado é considerado potencialmente contaminado, portanto, apés a desinqui- nagdo de um membro a preensio da escova deve ser feita pelo outro lado pela mao que J4 sofreu a limpeza (Fig. 3-1). Figura 3-1 — Empunhadura correta da eseova para a desinguinagio. 2. Tempo de escovacdo ~ deve variar de 7 a 10 minutos no total, havendo reducao da flora bacteriana de 50°, apés 6 minutos de escovagao. 3. Modo de escovagdo — deve ser feito com agua corrente ¢ espuma em abundancia. Todas as partes devem ser lavadas por igual, acrescentando sabao e Agua varias vezes. E preferivel 0 uso de iod6foro mis- turado ao sab, porque ja associa 4 remo- Gao mecanica o efeito antisseptico do iodo (Fig. 3-2). Figura 3-2 — Lavabo com aparelho dispensudor de sabio acionado pelo pé. Escovacdo das pontas dos dedos.Figura 3-3 — Técnica de escovacdo. A escovacao deve iniciar-se pelas pontas dos dedos. seguir pela mio (a). espacos interdigitais (b) e caminhar em sentido do cotovelo (c). seqiiéneia (d): ponta dos dedos {1}, 4. Seqiiéncia da escovaciio — deve ser inicia- da pelas extremidades dos dedos caminhan- do em sentido do cotovelo, que sera a zona de transic&o entre a parte limpa (antebraco) a parte contaminada (braco), As mos e 0s antebragos deverdo sempre ficar em posig&o mais alta que os cotovelos para que a agua e 0 sabfio sempre es- corram para a zona de transi¢o. Geral- mente se comega a escovacao pelo membro superior esquetdo. Cada mao e antebrago podem ser considerados como tendo seis regides: pontas dos dedos, face palmar, face dorsal, espacos interdigitais, face anterior e face posterior do antebrago. Deve ser seguida essa seqiiéncia na escovacio, aplicando, no minimo, 50 escoyadelas em cada uma das regides (Fig. 3-3). 5. Lavagem final — apéds a escovacdo das mos e antebragos os mesmos sao lavados com gua corrente em abundancia, inici- palmar da mao (2), terior do antebraco (5) ¢ face posterior do antebrago (6) ‘As mios e antebragos devem ser escovados sempre na mesma face dorsal da mao (3). espacos interdigitais (4). face an- es Figura 3-4 ~ Enxaguar as regides escovadas mantendo as mos em posigdo mais alta que os cotovelos. ando-se pelas pontas dos dedos em sentido dos cotovelos, mantendo-se sempre as maos em nivel mais alto, para que a Agua escorra da zona limpa para a zona de tran- sigdo. Deve-se permanecer nessa posicio no lavabo até escorrimento completo da Agua (Fig. 3-4);Figura 3-5 — Secagem dos membros superiores Usa-se uma compressa aberta ou com dobra simples: apos emxugar as maos (a ¢ b), passa-se para o antebraco (c) € © cotovelo do mesmo lado (d). Dobra-se a compressa deixando-se a face usada no cotovelo para dentro (e) com a compressa dobrada (f) enxuga-se 0 outro antebraco (g} € 0 cotovelo por ditimo (h), 6. Secagem - para posterior aplicacdo da so- lugdo antisséptica complementar na pele € recomendavel a secagem da pele com compressa estéril, evitando a diluicao da solugao e facilitando 0 contato com a pele. A secagem pode ser feita também por um banho de alcool, o qual pela evaporacao auxiliaré na eliminacdo da agua. Cada face da compressa para secagem se destina a uma das mos e um cuidado necessario & dobrar a compressa apés enxugar um dos cotovelos, isolando essa face considerada contaminada para que a outra face enxugue © outro antebraco e em seguida 0 cotovelo (Fig. 3-5).24 Antissepsia complementar — as maos sio imersas por 2 a 3 minutos na bacia com a so- lugdo antisséptica ¢ fazendo-se concha com as mAos s¢ introduz os punhos e antebragos na solugao. Elevando-se as maos 0 antissépti- co que se encontra na mao em conchia descer pelo antebraco no sentido do cotovelo. Essa posicao ¢ mantida até secagem completa do antisséptico (Fig. 3-6). E conveniente que essa secagem se faga por evaporacdo, deixando uma pelictla de antisséptico sobre a pele, aumentando s¢u efcito residual. E importante a secagem completa das mas pata facilitar o calgamento das luvas. Caso se queira eliminar 0 excesso de antisséptico deve-se usar a mesma técnica de secagem descrita no item anterior. Figura 3-6 — Antissepsia complementar. Imersio. das maos no antisséptico (a) ¢ dos antebragos com as maos em concha (b), PREPARO DO PACIENTE ‘Esse preparo inclu’: banho, tricotomia, aplicagio de antisséptico e troca de roupa. Banho do paciente Deverd ser tomado na véspera, porque © banho no mesmo dia predispde a descama- Gao da pele, aumentando a possibilidade de contaminagao. O banho deve ser geral e su- pervisionado, com especial atengao as pregas. cutaneas, unhas, perineo, genitais, etc. Tricotomia Deve ser feita de preferéncia pouco antes da operacdo, porque freqiientemente ocorrem escoriagées que evoluem com infecgao. Usa- se aparelho de barbear estéril, sempre com lamina nova, ou navalha, apés aplicacao local de sabao ou substancias depilatérias. A area de depilagiio deve ser ampla incluindo a regiao operatéria com margens adequadas. A regio deve ser bem lavada e enxuta com compressa estéril, Se feita a tricotomia com varias horas de antecipacdo é conveniente aplicagao local de antisséptico para evitar a proliferacao bacteriana, principalmente nas escoriagdes. Uma compressa esterilizada é colocada sobre a regido preparada, sendo retirada na sala de ope- ragées, no momento da antissepsia pré-ope- ratéria. Troca de roupa Antes de ser levado ao centro cirtirgico troca-se a roupa do paciente por camisola, sendo transportado por uma maca até a porta de entrada do centro cirlirgico, onde sera mu- dado para outra maca, pertencente ao mesmo. PREPARO DO AMBIENTE HOSPITALAR O ambiente hospitalar deve ser limpo e seguro para 0 paciente e demais pessoas que ai trabalham ou transitam. Devem ser estabe- lecidas praticas de rotina para minimizar ov excluir a contaminacio bacteriana, As praticas de rotina e as especificas devem ser desenvolvidas de acordo com as prio-ridades que surgem nos hospitais, variando de acordo com o tipo de atividade hospitalar e dos resultados obtidos. As fontes de conta- minacdo sao varias a partir de fontes endoge- nas (relativas ao paciente) ¢ exdgenas: pessoas, equipamentos, mobilidrios, superficies das paredes e piso, ar, material cirirgico ¢ medicamentos. O ambiente hospitalar inclui trés areas: critica, semicritica e no critica. A area critica € qualquer ambiente que exija assepsia rigorosa para protegio do paciente: centro cirurgico, centro de terapia intensiva, ber¢ario ¢ isolamento. A rea semicritica so os locais onde nfo ha necessidade de um absoluto controle do nivel de contaminacao: enfermarias, quartos, laboratorios, consultérios, cozinha e lavanderia. A Area néo critica se refere aos ambientes sociais e administrativos onde se faz perfeita limpeza e sanificacdo: sagudes, recep¢ao, corredores, secretarias, elevadores, etc. Usados apropriadamente os agentes desinfetantes de qualquer dos grupos podem eficazmente desinfetar as superficies dos ambientes. Deve-se deixar que as superficies fi- quem molhadas pela solucao desinfetante durante pelo menos 10 minutos apés a aplicacao. Deve-se usar quantidade suficiente do agente desinfetante para poder atuar sobre detritos que eventualmente tenham ficado e deixar um. residuo para manter uma agao antimicrobiana. Os desinfetantes podem ter sua agao diminuida ou neutralizada por contato com ma- térias organicas e por incompatibilidades com outros agentes, salientando-se a neutralizagao do hexaclorofeno pelo alcool, a dos compostos quaternarios de aménio pelos sabées € a neutralizagdo dos sabdes pela agua dura (presenga de sais). Cuidados com a sala de cirurgia Esses cuidados incluem limpeza das paredes ¢ equipamentos, lavagem do piso e desinfeogao das superficies e do ar. Eles tem por finalidade eliminar a poeira do ambiente, reti rando mecanicamente grande numero de mi crobios, remover a matéria organica que lhes serve como meio de cultura e destruir os germes restantes do ar ambiente e das superficies. 25 Limpeza didria de fotina — ao final do dia, limpar cada sala e lavabo, removendo todo 0 equipamento portatil e limpar 0 foco luminoso e¢ instalagées de parede utilizando uma’ solucao detergente-desinfetante. As paredes ¢ piso sfio lavados usando o mesmo pre- parado espalhando a solucdo por toda a drea com atengdo especial’aos cantos e rodapés ¢ locais de dificil acesso. Limpar as mesas e equipamentos com pano umedecido na solu- go, em todas as faces, incluindo as rodas das mesas, retirando fios ou materiais que se fi- xam nas mesmas. Entre as operagoes faz-se uma limpeza apés cada intervengao com retirada de todo o material usado. O foco de luz eas mesas sio limpos com uma solucdo desinfetante. O piso da sala e do lavabo sao limpos com pano umedecido em solucao desinfetante eficaz, Os panos usados para limpeza devern ter sido lavados e esterilizados em autoclave, O pessoal de limpeza deve usar roupa do centro cirargico com gorro e mascara. A desinfeccao do ar é feita semanalmente ou ao término de uma cirurgia contaminante, como drenagem de abscesso, peritonite, etc. ‘Nesse caso os elementos da sala devem ai de1- xar sapatilhas, gorros e mascaras juntamente com demais materiais usados na cirurgia para Serem embalados ¢ encaminhados para desinfecgao e limpeza, evitando a contaminagado de outras areas do centro cirtrgico. Apés pul- verizagio do ambiente e das superficies com o desinfetante, a sala é deixada fechada por uma hora. Limpeza geral semanal ~ & uma limpeza com maior rigor, sendo mais ampla e completa. Todo o mobiliério e equipamento portatil € removido com limpeza tmida dos focos lu- minosos, negatoscdpios, terminais de vacuo € gases, compartimentos de parede ou prate- leiras de armarios, portas e dobradigas. Esfre- gar 0 piso com maquina de limpeza para remover toda sujidade. As mesas e equipamentos siio esfregados, lavados e secados antes de retornar para a sala: mesa operatéria, mesas de instrumentagao, bancos, suportes para ces- to'e soros, baldes, bisturi elétrico e aparelhos de.anestesia e de aspiracao.Capitulo 4 Vestudrio e Roupas Cirargicas SS DEFINICAO E 0 conjunto de vestes e tecidos usados no ato ciriirgico, servindo como barreiras ¢s- téreis entre as superficies contaminadas e a ferida operatéria. CLASSIFICACAO E considerada de acordo com o seu formato e constituigao [Quadro 4-1 41 — Classificagio do vestuario Aventat Luvas Opa Borracha laminada Campos Compressas DESCRICGAO E TECNICA DE USO AVENTAL Feito de tecido vegetal ou sintético, longo, possuindo mangas compridas com punhos elasticos, com ala, cinto e cordées para amar- ragio. Bonno Van Bellen Hélio Pereira de Magalhaes Sao esterilizados j& dobrados ao avesso, de modo especial, ficando as mangas por dentro. Assim facilita o seu manuseio para abri-lo, pois 0 cirurgidio o toca somente pela face interna real. Ele se apresenta dobrado ou enro- lado de baixo para cima sendo apreendido pela parte da gola para se desenrolar. Apés ficar pendurado na vertical 0 cirurgiao introduz as maos em diregdio 4s mangas, sendo auxiliado pela circulante, postada as suas costas que tocar somente na face interna do avental. Assim que as mos ultrapassarem os punhos, © cirurgiao pega os cintos pelas pontas e os apresenta lateralmente para a circulante, a qual os amarrara nas costas, completando, também, o amarrilho dos cordées da gola e das costas (Fig. 4-!), Cuidados devem ser to- mados na colocagao do avental: que o cirur- gifio ea circulante nao toquem na face externa real do avental; que a circulante ab pegar as pontas dos cintos néio toque na mao do cirurgidio: que 0 cirurgiéo com o avental nao encos- te em superficies contaminadas. Dificuldade pode existir quando o cirurgiao tenta ultrapas- sar 0s punhos com as maos. Nessa eventuali- dade deve solicitar auxilio da circulante que puxaré a manga por dentro. O punho do avental deve ter pequena alga que fica ao redor da base do polegar, evitando que o punho se desloque em diregdo 20 cotovelo durante o procedimento cirirgico, pondo parte do antebraco 4 descoberta (Fig. 4-2).Figura 4-1 — Té avental estéril (d. e. A), Figura 4-2— Avental de punbo com alga para evitar deslocamento do punho durante a cirurgia. LUVAS. S40 fornecidas aos pares, acondiciona- das em envelope duplo, também chamado de porta-luva. Geralmente, ja vém preparadas com talco no seu interior, outras vezes dentro 27 Figura 4-3 ~ Colocagao de talco nas maos para facilitar © calamento das Iuvas do envelope acha-se gaze dobrada contendo talco que deve ser espalhado sobre as m&os (Fig. 4-3). A colocagio do talco e 0 calgamento das luvas devem ser feitos longe da regidio operatoria e da mesa de instrumentos, porque o talco se desprende facilmente e em contato com a ferida do paciente pode trazer reacio inflamatoria local. Para a remogao total do talco da face externa das luvas, apés seu calcamento, la- vam-se as maos em bacia com agua estéril ou se usa uma compressa umedecida com agua. As luvas sao fornecidas em tamanho de 6,5 a 8, devendo-se escolher o mimero adequado, pois luyas apertadas ou largas dificultam os movimentos, além das primeiras causarem dores nas pontas dos dedos. O cuidado principal no calgamento das luvas é evitar tocar com a mao nua a face externa da luva e vice-versa. © calgamento das luvas é grandemente facilitado se as luvas e as mas esto bem secas e bem entalcadas. Primeira fase do calcamento: a luva se apresenta com o punho dobrado para fora, por onde deve ser apreendida pela face palmar apos identificagio se é da mao direita ou esquerda. Introduz-se a mao na luva respectiva, primeiramente localizando os quatro dedos e depois se orienta o polegar para o respectivo dedo da luva (Fig, 4-4). Feito isso, pega-se a luva restante com a mao desenluyada pelo punho dobrado e se introduz os quatro dedos internos da mao enluvada por baixo da dobra pela face palmar. Calca-se pela mesma técnica anterior com introdugdo dos quatro dedos internos e depois do polegar (Fig. 4-5).Figura 4-4 — Tecnica de calcamento de primeira luva: a parte do envelope tocada pela mao deve ficar para fora da mesa (a). sendo 0 punho dobrado apreendido pela face palmar com introdugdo inicial de 4 dedos (b). seguida do polegar (c) € finalmente da mao (4) Figura 4-5 ~ Calgamento da segunda luva : quatro dedos da mio enluvada séo introduzides sob o punho da outra luva. pela face palmar (a). apresentando a abertura da luva para colocagio dos dedos (b) ¢ introdugio da mao (ch. Figura 46 — Ajuste da tuva sobre o punho do avental: recua-se 0 punho da luva (a), dobrando-se o punho do avental (b), prendendo-o sob a luva (c). f, LY Figura 4-7 — Eliminagao de dobras ¢ ragas da huva com auxilio de gaze. Figura 4-8 —Calgamento de huva com exposicio da mesma por auxiliar enluvado. Segunda fase do calgamento: se destina a ajustar os punhos da luva sobre os punhos do avental. O punho da luva pode ser recuado se houver necessidade de ajuste do punho do avental para ent4o o recobrir adequadamente (Fig. 4-6). Terceira fase do calgamento: com o auxilio de uma gaze se faz 0 ajuste da luva sobre os dedos, eliminando dobras e rugas (Fig. 4-7). A luva pode ser calgada com 0 auxilio de um elemento ja enluvado. Este expdea luva na vertical, segurando-a com ambas as m4os pela face externa, A mao é introduzida diretamente na luva com facilidade (Fig. 4-8). OPA E um avental sem mangas, provido de algas para a introdugo dos bragos, que se coloca nas costas para isolar a face posterior do avental cirirgico, considerada contaminada, E indispensavel para cirurgias de médio e grande porte, onde a equipe cirirgica tem varios elementos, existindo o risco de se con- taminarem pela movimentagio dos mesmos em torno da mesa.E vestida com auxilio da circulante com pinca estéril ou de um elemento da equipe. de modo semelhante a se vestir um casaco: enquanto a opa é mantida aberta na vertical se introduz um braco e logo o outro, amar- rando-a na frente pelos seus corddes (Fig. 4-9). Existe um avental cirurgico de modelo especial que possui um lado posterior duplo, sendo que apés o primeiro amarrilho, essa parte dupla é desdobrada, cobrindo as costas. Ela é fixada lateralmente no proprio avental através de cordées, sendo necessiria a ajuda da circulante para transpor os corddes de um lado para o outro (Fig. 4-10). Figura 4-10 ~ Avental de parte posterior dupla para pro- teo das costas, BORRACHA LAMINADA E simplesmente uma Lamina de borracha esterilizada, que se apresenta enrolada com um campo ¢ se destina a cobrir as mesas de instrumentagao ¢ funcionar como isolante de liquidos que eventualmente possam ser der- ramados sobre a mesa de instrumentagao, fazendo contato e contaminacao a partir da superficie da mesa. Também evita que pontas de agulhas cirlirgicas venham a perfurar o campo com conseqiiente contaminagao das mesmas. CAMPOS So porgdes de tecido grosso de origem vegetal ou sintética. Tém formato retangular ou quadrado e de dimensdes varidyeis. Sado chamados de simples quando confeccionados por uma unica lamina de tecido e de duplos quando duas laminas sao unidas entre si por costuras. Os duplos s&io usados para cobrir mesas de instrumentacdo ou regides com alta possibilidade de ocasionar contaminagao. Os campos podem ser vazados, com furos circu- lares, ovais ou retangulares, chamados de campos oculares, sendo usados em cirurgias de regido operatéria muito pequena. Sao dobrados de tal modo, que apresentam dois cantos ou orelhas na sua superficie, por onde so to- mados quando se os vai abrir para cobrir determinada regido, Essas orelhas correspon- dem aos Angulos extremos do campo, sendo ambos do mesmo lado, COMPRESSAS. Sio tecidos de forma quadrada com di- mensées de 35 x 35cm (tamanho grande) e de 25 x 20 cm (tamanho pequeno), feitas de tecido de gaze. Possuem uma pequena alga costurada em um dos cantos para servir como ponto de fixagao 4 borda da ferida, para que nao se perda eventualmente dentro de cavidades organicas, como peritoneal ou tordcica. Servem principalmente para isolamentos da ferida operatoria em relagio a pele, como campos secundarios, para proteco das bor- das da ferida na aplicagao de afastadores ¢ para limpeza e absorgao de liquidos de zonas cruentas ou de cavidades.Capitulo 5 Centro Cirargico DEFINICAO E 0 espaco fisico hospitalar adequadamente equipado onde se processam as inter- vengées cirtirgicas, E uma unidade hospitalar diferenciada onde todos os cuidados da equipe médica e paramédica sfio dirigidos integralmente ao paciente que esta recebendo o tratamento cirurgico. REQUISITOS BASICOS O Centro Cirirgico necessita de uma série de instalagdes e equipamentos proprios numa rea fisica especialmente planejada, para eliminar ou diminuir a possibilidade de contaminagao da ferida operatoria e atender integralmente a todas as necessidades e eventualida- des do ato operatério [Quadro 5-1]. LOCALIZACAO O Centro Cirtirgico deve ficar afastado dos locais de maior circulagao de pessoal, po- rém adequadamente conectado as outras areas hospitalares que tenham ou recebam casos cirargicos como pronto-socorro, enfermarias cirirgicas e unidades de terapia intensiva, através de elevadores nos prédios de varios andares ou centralizado entre esses seto- Tes nas construgdes térreas. Vera Litcia Piccardi Conforti Hélio Pereira de Magalhaes Quadro 5-1 — Requisitos basicos do Centro Cirirgico. Localizagio | conexdo com demais unidades hospitalares Planta fisica | zonas: de protecao, limpa e estéril mesas, limpadas, cesto, aspirador de Eanipamentos | ore deter cardiac, oso auxiliar de luz rm |e Acabamento | piso. patedes. forro. portas Circulagdo | paciente, pessoal, material PLANTA FISICA Deve ser desenvolvida a partir do conceito de maximo aproveitamento fisico ¢ fun- cional. O dimensionamento do Centro Ci gico corresponde cerca de 5% da area total do hospital. Para hospitais gerais deve existir em média duas salas cirargicas para cada 100 leitos. Considerando-se somente os leitos cirirgicos, esta proporgiio sobe para 5 salas de cirurgia para cada 100 leitos da Clinica Ci- rargica. As salas de operagdo ocupam em geral um tergo da drea total do Centro Cirtr- gico. A planta fisica inclui trés zonas bem distintas do Centro Cirirgico : zona de proteso, zona limpa e zona ester (Quadro 5.2)2 — Zonas do Centro vestiarios rea de transferéncia expurgo, 3 va ove cc GE ZONA ESTERIL | mM secretaria conforto médico sala de recep¢do dos pacientes sala de recuperacdo anestésica sala de acondicionamento de material sala de esterilizagao centro de material sala de servigos auxiliares sala de equipamentos corredor de acesso lavabo sala de operagao Essas trés zonas sio bem distintas, inter- ligadas entre si e situadas de um modo esca- lonado, sendo a zona estéril a mais isolada (Fig. 5-1). Zona de protecio E constituida pelos locais destinados a dar entrada e saida ao pessoal e a0 paciente, bem como receber os materiais usados nas cirurgias. Tem como objetivo proteger o ambiente cirirgico contra a entrada de objetos e materiais contaminados e evitar a dis- seminag&o de germes a partir dessas mesmas fontes: Vestidrios ~ destinados ao pessoal, onde trocam suas roupas pelo uniforme do Centro Cirargico: calga comprida, jaleco e sapatilhas. Area de transferéncia — & 0 local para entrada e saida do ‘paciente. O paciente é trans- ferido da maca que o trouxe da enfermaria para a maca do Centro Cirirgico. Essa trans- feréncia pode ser feita de um carrinho para outro por meio de maca mével, provida de rodizios, deslizando de um para o outro através de uma abertura especial na parede (Fig. 5-2), Expurgo — € 0 setor de recebimento dos materiais e objetos usados nas cirurgias, promovendo a desinfecg&o ¢ limpeza dos mesmos, transferindo-os depois para a sala de acondicionamento. | 4p Pi be ZONA LIMPA be + Lie ZONA w 4 6 DE PROTEGAO nea ve =| pm |p TRANSFERENCIA| a Figura 5-1 —Esquema bésico do Centro Cirdrgico: El — sala de operacao; E2— lavabo: E3—corredor: LI —sala de acondicionamento: 12 ~ sala de esterilizacao: L3 ~ centro de material: L4— sala de equipamentos; LS — sala de servigos auxiliares: L6 — corredor: 17 = seoretaria: L8 ~ sala de conforto: L9~ sala de recuperacdo: L10 ~ sala de recepcdo dos pacientes: M-M]I ~ circulagdo do material: A-Al ~ circulagio do anestesista: VE-VEI — circulacdo com vestimenta estéril: PI ~ expurgo: P2-P3 — vestiirios: TI-T2 ~ area de transferéncia: Es—escada: El ~ elevador: Co -corredor: CVa — central de vitcuo: CVe - Central de ventilagio: M ~ mesas: MC — mesa cirtirgica; CG — central de gases: GE ~ gerador de emergéncia; Zona limpa E composta por varios setores de ser i gos auxiliares para a realizagao dos atos cirirgicos:Figura 5-2 ~ Entrada do paciente no Centro Ciriirgico pela area de tansferéncia. Secretaria — é a unidade central do Cen- tro Cirirgico, de onde partem todas as dire- trizes para os varios setores do ambiente cirirgico e constitui também o local de con tacto com as demais Areas do hospital, bem como para fora do hospital. Conforto médico — € uma sala de estar, destinada ao pessoal médico de plantao ou que aguarda o momento da cirurgia e onde podem ser servidas refeic¢des leves. Sala de recepgéio dos pacientes — apos passarem pela area de transferéncia os pacientes ficam em observacdo nessa 4rea, aguar- dando o momento exato de serem levados para a sala de operago. Sala de recuperagéio anestésica — depois de findo 0 ato cirirgico os pacientes que se destinam as enfermarias ficam em observacio nesse local, sendo somente transferidos apés estarem recuperados e considerados fora de tisco imediato. Sala de acondicionamento de material — aqui os materiais so devidamente arranjados nas caixas ou empacotados, sendo levados entio para a esterilizacdo. Sala de esteritizagao — provida de todos os meios necessarios para o tratamento esterilizante do material cirargico. Centro de material — destina-se a guardar estocar todos os materiais para o uso imediato nas cirurgias. Sala de servigos auxiliares — reservada para a realizago de exames laboratoriais ur- gentes de rotina transoperatéria ou guarda de sangue ou medicacio em geladeira. Sala de equipamentos — para colocagao de aparelhos de uso eventual ou de rotina nas operacdes. Zona estéril E a regidio com menor grau de contami- nagiio onde s6 se pode transitar de gorro e miscara, além do uniforme ja referido no vestiario: Corredor de acesso ~ permite a entrada as salas cirdrgicas, tendo no minimo 2.5m de largura, podendo existir também um corredor de saida pelo outro lado das salas de operacio, para remocao dos pacientes ¢ de materiais usados, evitando cruzamento no corredor de acesso entre materiais esterilizados e pessoas que se destinam as operagdes com materiais ja usados e considerados potencialmente contaminados e pessoas que par- ticipam de atos operatérios. Lavabo — fica préximo as salas de operagio, tendo torneiras de agua, escovas esté- reis, sabiio e bacias com antissépticos. A tor- neira possui haste longa para abertura e fe- chamento com © cotovelo ou é provida de controle por botdes no piso, acionados pelo pé. Salas de operaces — tém dimensdes va- tidveis de acordo com o porte da cirurgia ou a especialidade. Em geral, deve ter 35 m* com largura minima de 4m, Para cirurgias menores e maiores varia de 25 a 45 m?, EQUIPAMENTOS DE SALA DE OPERACOES Para realizado de uma cirurgia, em geral, so necessarios os seguintes equipamentos. basicos: Mesas Destinam-se ao paciente ¢ ac material cirdrgico ou de anestesia:Mesa cinirgica — possui uma coluna central vertical que suporta uma plataforma horizontal, dividida ém varios segmentos e que realiza movimentos acionados manual- mente ou por sistema elétrico, Através desses movimentos se varia sua altura e se consegue grande niimero de posigdes para uma adequada imobilizacao do paciente e boa expo- sigao da tegido operatéria, (Fig. 5-3). a | ZS WA Figura 5-3 — Mesa completa para cirurgia yeral permi- lindo varias posigdes do paciente. Mesas de material — sao destinadas como mesa de instrumentagdo ou mesa para mate- tiais e medicamentos pertencentes ao anestesista, As mesas para instrumentos so em geral retangulares ¢ metalicas providas de rodizios, existindo um tamanho maior para os materiais cirurgicos em geral e um tamanho menor, chamada mesa auxiliar, de altura fixa ou regulavel (Fig. 5-4). a b © Fagura 3-4 Mesas para ist umentos eiirgicos: mesa Principal (a), mesa auxiliar simples (6) ¢ mesa auxiliar de Mayo (c) Lampada cirdrgica E fixada ao teto possuindo lampada elé- trica central e espelhos laterais’ para dirigir © foco de luz, concentrado numa pequena rea. E movel, podendo ser colocada em varias posigdes e possui um dispositivo para se conseguir ajustar 0 foco da luz. A lampada cirirgica pode ser constituida por uma ou varias unidades desse tipo (Fig, 5-5), Alguns modelos possuem um cabo esterilizavel que € rosqueado pelo cirurgiao no centro do re- fletor, podendo ele mesmo ajustar a distancia @ a posi¢ao da lampada sem se contaminar, FocATTeAGAO Figura 5-5 —Limpada cirtrgica de teto Cesto Constituido por uma armacio metalica, provida de rodizios, dentro da qual se fixa um saco de pano para receber materiais usados e desprezados durante o ato cirirgico (Fig. 5-6), rN Figura 5-6 ~ Cesto para colocagao de materiais usados.34 Aspirador de campo E um aparelho portatil ou provido de rodas para promover aspiragio de liquidos do campo operatério ou da Arvore bronqui- ca (Fig. 5-7). Figura ‘operatério, — Bomba de vieuo para as iragdo de campo Aparelho de anestesia _ Possui sistemas de respiradores artificiais e controles para administragao e mistura de gases anestésicos e oxigénio ao paciente (Fig. 5-8). Monitor e desfibrilador cardiaco Destinado a acompanhar a atividade cardiaca do paciente e a tratar eventuais ar- ritmias. Foco de luz auxiliar E mével e deve ser acionado também por bateria para iluminagdo de emergéncia em caso de falta de energia elétrica temporaria. INSTALAGOES So dirigidas para o conforto e a segu- ranca do ato operatério. Iuminagio Consta da iluminagdo geral do ambiente ¢ da iluminag&o da regidio operatoria. Nao deve ser usada a luz fria porque dificulta a Figura $-8~ Aparelho de anestesia percepgiio de cianose nos pacientes. A luz ambiente da sala de operagio deve ser de 1.000 lux ¢ 0 foco central deve ter uma in- tensidade de 25.000 lux. Uma boa ilumina- ao deve ser suficiente, nao produzir sombras nem muita irradiacdo de calor para o ambiente. Ventilagao Tem por finalidade promover aeracao da sala de operagdo para remover particulas sus- ‘pensas, impedir entrada de particulas contaminadas do exterior, controlar a temperatura ea umidade do ambiente e remover o acimulo de gases anestésicos. O ambiente da sala pode conter alguns milhdes de particulas suspensas no ar, existindo organismos vivos na propor- Gao de 1 :1,000. A movimentagio das pessoas e 0 aquecimento do ar pelas lampadas geram correntes de turbuléncia e de convecgao que levardo germes para as superficies estéreis das mesas € campo operatério. E mais indicada que a ventilagao seja feita de cima para baixo, determinando tam- bém que a pressio do interior da sala seja um

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