Protocolo para El Examen de Muestras de Biopsia de Pacientes Con Melanoma de La Piel

Protocolo para el examen de muestras de biopsia de pacientes con
melanoma de la piel
Versión: 4.3. 1. 0
Fecha de publicación del protocolo: marzo de 2022
El uso de este protocolo se recomienda para fines de atención clínica, pero no es necesario para fines de
acreditación.
Este protocolo se puede usar para los siguientes procedimientos Y tipos de tumores:
Procedimiento Descripción: __________
Biopsia
Tipo de tumor Descripción: __________
Melanoma Limitado solo al melanoma de las superficies cutáneas

Lo siguiente NO debe ser reportado usando este protocolo:
Procedimiento
Escisión (considere el protocolo de escisión del melanoma de piel)
Muestras citológicas
Autores
Wonwoo Shon, DO*; David P. Frishberg, MD*; Jeffery Gershenwald, MD*; Pavandeep Gill, MD*; Jeffrey North,
MD*; Victor G. Prieto, MD, PhD*; Bonnie L. Balzer, MD, PhD; Dr. Thomas J. Flotte; Dr. Timothy H. McCalmont;
Richard A. Scolyer, BMedSci, MBBS, MD; Bruce Robert Smoller, MD.Con orientación de los Comités de Informes
Electrónicos de Cáncer y Patología CAP.
* Denota autor principal.
Requisitos de acreditación
El uso de este resumen del caso se recomienda para fines de atención clínica, pero no es necesario para fines de
acreditación. Los elementos de datos básicos y condicionales se notifican de forma rutinaria. Los elementos de
datos no básicos se indican con un signo más (+) para permitir la presentación de información que puede ser de
valor clínico.
© 2022 Colegio de Patólogos Americanos (CAP). Todos los derechos reservados. Para conocer los Términos de uso, visite
www.cap.org/cancerprotocols . 1
Aprobado por Skin.Melanoma.Bx_4.3.1.0.Rel_CAPCP
la PAC
Resumen de cambios
v4.3.1.0
 Cambio del término a melanoma invasivo en lugar de carcinoma invasivo
2
la PAC
Plantilla de informes
Fecha de publicación del protocolo: marzo de 2022
Seleccione una sola respuesta a menos que se indique lo contrario.
RESUMEN DEL CASO: (MELANOMA DE LA PIEL: Biopsia)

Norma(s): AJCC-UICC 8
Esta plantilla se recomienda para informar muestras de biopsia, pero no es necesaria para fines de acreditación.
ESPÉCIMEN
Procedimiento (Nota A)
___ Biopsia, afeitado
___ Biopsia, punción
___ Biopsia incisional
___ Otro (especificar): _____
___ No especificado
+Lateralidad de la muestra
___Derecha
___Izquierda
___Midline
___ No especificado
TUMOR
Sitio del tumor (Nota B)

___ Piel, NOS: _______
___ Piel del labio: ____
___ Oído externo: ____
___ Piel de otras partes no especificadas de la cara: ____
___ Piel del cuero cabelludo y cuello: ____
___ Piel del tronco: ____
___ Piel del miembro superior y del hombro: ____
___ Piel de miembro inferior y cadera: ____
___ Lesión superpuesta de la piel (especificar sitios): ____
___Pene:_________________
___Prepucio
___ Pene glande
___ Cuerpo del pene
___ Pene, NOS
___Escroto:_________________
___Vulva:_________________
___ Labio majus: ____
___ Labio menos: ___
3
la PAC
___Clítoris:_________________
___ Vulva, NOS: _____
___ No especificado
Varios sitios primarios

___ No aplicable (no hay sitio(s) primario(s) adicional(es) presente(s))
___Presente:_________________
Complete una lista de verificación separada para cada sitio primario
Invasividad
___ Melanoma in situ (nivel anatómico I)
Los siguientes elementos en el área sombreada a continuación se utilizan para informar sobre el melanoma solo in situ. Los
elementos para informar sobre el melanoma invasivo comienzan en la página 5 de este protocolo.
+Tipo histológico (Nota C)

___ Melanoma in situ, tipo de diseminación superficial (melanoma in situ de bajo daño solar acumulativo (CSD))
___ Melanoma in situ, lentigo maligno tipo
___ Melanoma acral in situ
___ Melanoma in situ que surge en un nevo congénito gigante
___ Melanoma in situ, no clasificado de otra manera
___ Otro tipo histológico no listado (especificar): _____
+Comentario de tipo histológico: ____
+ulceración (Nota D)
___ No identificado
___Presente
+Grado de ulceración en milímetros (mm): _____ mm
___ No se puede determinar: ____
+Regresión tumoral (Nota E)

___ No identificado
___Presente
___ No se puede determinar (explicar): ____
MÁRGENES (Nota F)
Estado del margen para el melanoma in situ#
# La afectación del margen por melanoma in situ debe registrarse si la enfermedad in situ está presente en la muestra, y si los márgenes no
están involucrados por el melanoma invasivo.
___ No aplicable (la enfermedad in situ está ausente y los márgenes no están involucrados por el melanoma
invasivo)
___ Todos los márgenes negativos para melanoma in situ
+Ubicación(es) del margen periférico más cercano al melanoma in situ: ____
+Distancia del melanoma in situ al margen periférico

Especificar en milímetros (mm)
4
la PAC
___ Distancia exacta: _____ mm

___ Mayor que: ____ mm
___ Al menos: ____ mm
___ Menos de: ____ mm
___ Menos de 1 mm
___ Melanoma in situ presente en el margen
+Margen(es) implicado(s) por melanoma in situ (seleccione todos los que correspondan)
___ Periférico (especifique la ubicación, si es posible): ___
___Profundo:_________________
+Comentario de margen: _____
CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM, AJCC 8ª edición) (Nota G)

El informe de las categorías de pT se basa en la información disponible para el patólogo en el momento en que se emite el informe. Según el
AJCC (Capítulo 1, 8ª Ed.), es responsabilidad del médico administrador establecer la etapa patológica final basada en toda la información
pertinente, incluido, entre otros, este informe de patología.
Descriptores TNM (seleccione todos los que correspondan)
___ No aplica: ____
___ m (múltiple)
___ r (recurrente)
___ Y (post-tratamiento)
Categoría pT
___ pT0: No hay evidencia de tumor primario (p. ej., melanoma primario desconocido o completamente en
regresión)
___ pTis: Melanoma in situ (es decir, no es un tumor invasivo: nivel anatómico I)
___ Melanoma invasivo

Los siguientes elementos se utilizan para informar sobre el melanoma invasivo solamente. Los elementos para informar
sobre el melanoma in situ comienzan en el área sombreada en la página 4 de este protocolo.
Tipo histológico (Nota C)

___ Melanoma de extensión superficial (melanoma de bajo daño solar acumulativo (CSD))
___ Melanoma lentigo maligno
___ Melanoma desmoplásico
___ Melanoma desmoplásico puro
___ Melanoma desmoplásico mixto
___ Melanoma acral
___ Melanoma que surge en un nevo azul (melanoma similar al nevo azul)
5
la PAC
___ Melanoma que surge en un nevo congénito gigante

___ Melanoma Spitz (tumor maligno de Spitz)
___ Melanoma nodular
___ Melanoma nevoide
___ Melanoma, no clasificado de otra manera
___ Otro tipo histológico no listado (especificar): _____
+Comentario de tipo histológico: ____
Grosor máximo del tumor (Breslow) en milímetros (mm) (Nota H)

___ Especifique en milímetros (mm): ___ mm
O
___ Al menos en milímetros (mm): _____ mm
Explicar:_________________
Ulceración (Nota D)
___ No identificado
___Presente
+Grado de ulceración en milímetros (mm): _____ mm
+Nivel anatómico (Clark) (Nota H)

___ Al menos nivel (especificar): ___
+Explica: _____
___ II (melanoma presente pero no llena y expande la dermis papilar)
___ III (el melanoma rellena y expande la dermis papilar)
___ IV (melanoma invade la dermis reticular)
___ V (melanoma invade subcutis)
Tasa mitótica (Nota I)

___ Ninguno identificado: ____
___ Especifique el número de mitosis por mm2: ___
Microsatélite(s) (Nota J)
___ No identificado
___Presente
Invasión linfovascular (Nota K)

___ No identificado
___Presente
6
la PAC
Neurotropismo (Nota L)
___ No identificado
___Presente
+Linfocitos infiltrantes de tumores (Nota M)

___ No identificado
___ Presente, no enérgico
___ Presente, enérgico
___ No se puede determinar
7
la PAC
+Regresión tumoral (Nota E)

___ No identificado
___Presente
MÁRGENES (Nota F)
Estado del margen para el melanoma invasivo
___ Todos los márgenes negativos para melanoma invasivo
+Margen(es) más cercano(s) al melanoma invasivo: ____
+Distancia del melanoma invasivo al margen periférico más cercano

___ Menos de 1 mm
+Distancia del melanoma invasivo al margen profundo

___ Menos de 1 mm
___ Melanoma invasivo presente en el margen

+Margen(es) involucrado(s) por melanoma invasivo (seleccione todos los que correspondan)
___Periférico:_________________
___Profundo:_________________
Estado del margen para el melanoma in situ#

# La afectación del margen por melanoma in situ debe registrarse si la enfermedad in situ está presente en la muestra, y si los márgenes no
están involucrados por el melanoma invasivo.
___ No aplicable (la enfermedad in situ está ausente y los márgenes no están involucrados por el melanoma
invasivo)
8
la PAC
___ Todos los márgenes negativos para melanoma in situ

+Distancia del melanoma in situ al margen periférico más cercano
___ Menos de 1 mm
+Distancia del melanoma in situ al margen profundo
___ Menos de 1 mm
___ Melanoma in situ presente en el margen

+Margen(es) implicado(s) por melanoma in situ (seleccione todos los que correspondan)
___Periférico:_________________
___Profundo:_________________

+Comentario de margen: _____
CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM, AJCC 8ª edición) (Nota G)

El informe de las categorías de pT se basa en la información disponible para el patólogo en el momento en que se emite el informe. Según el
AJCC (Capítulo 1, 8ª Ed.), es responsabilidad del médico administrador establecer la etapa patológica final basada en toda la información
pertinente, incluido, entre otros, este informe de patología.
Descriptores TNM (seleccione todos los que correspondan)
___ No aplica: ____
___ m (múltiple)
___ r (recurrente)
___ Y (post-tratamiento)
Categoría pT
___ pT no asignado (no se puede determinar en base a la información patológica disponible)
___ pT0: No hay evidencia de tumor primario (p. ej., melanoma primario desconocido o completamente en
regresión)
9
la PAC
pT1: Melanoma de 1,0 mm o menos de espesor, estado de ulceración desconocido o no especificado (ver Nota D)
___ pT1a: Melanoma de menos de 0,8 mm de espesor, sin ulceración
___ pT1b: Melanoma de menos de 0,8 mm de espesor con ulceración; o Melanoma de 0,8 a 1,0 mm de espesor
con o sin ulceración
___ pT1 (no se puede determinar la subcategoría)
pT2: melanoma de más de 1,0 a 2,0 mm de espesor, estado de ulceración desconocido o no especificado
___ pT2a: Melanoma de más de 1.0 a 2.0 mm de espesor, sin ulceración
___ pT2b: Melanoma de más de 1,0 a 2,0 mm de espesor, con ulceración
pT3: melanoma de más de 2,0 a 4,0 mm de espesor, estado de ulceración desconocido o no especificado
___ pT3a: Melanoma de más de 2,0 a 4,0 mm de espesor, sin ulceración
___ pT3b: Melanoma de más de 2,0 a 4,0 mm de espesor, con ulceración
pT4: Melanoma de más de 4,0 mm de espesor, estado de ulceración desconocido o no especificado
___ pT4a: Melanoma de más de 4,0 mm de espesor, sin ulceración
___ pT4b: Melanoma de más de 4,0 mm de espesor, con ulceración
HALLAZGOS ADICIONALES
+Hallazgos adicionales (seleccione todos los que correspondan)

___ Nevo asociado (especifique el tipo): _____
ESTUDIOS ESPECIALES
Para la notificación genética molecular, se debe utilizar la plantilla de biomarcadores de melanoma CAP. Los estudios de biomarcadores
pendientes deben enumerarse en la sección Comentarios de este informe.
COMENTARIOS
Comentario(s): ____
10
la PAC
Notas explicativas
A. Procedimiento
La evaluación patológica óptima de las lesiones melanocíticas requiere una escisión completa que incorpore todo
el espesor de la lesión eliminada intacta. 1 Los procedimientos de "afeitado" que no incluyen la base intacta de la
lesión no son óptimos para la evaluación patológica y deben evitarse a menos que esté clínicamente indicado. Del
mismo modo, los procedimientos de "punzón" pueden no incluir bordes periféricos intactos de la lesión, lo que
limita la evaluación de la simetría y la circunscripción lateral, que pueden ser esenciales para distinguir el
melanoma del nevo melanocítico. 2,3
Las biopsias parciales de tumores melanocíticos se asocian con un mayor
riesgo de diagnóstico erróneo con posibles resultados clínicos adversos consecuentes. 4 Sin embargo, los factores
clínicos también son importantes para determinar la técnica de biopsia más adecuada para cualquier lesión. Por
ejemplo, una biopsia por escisión de una lesión grande en un sitio cosmética o funcionalmente sensible puede
causar desfiguración cosmética o alterar las opciones reconstructivas.
Se desaconseja encarecidamente el uso de secciones congeladas para la evaluación de la biopsia o la escisión de

lesiones melanocíticas. 5,6 La evaluación histológica óptima del melanoma cutáneo requiere secciones de
hematoxilina y eosina (H&E) bien cortadas y bien teñidas preparadas a partir de tejido embebido en parafina fijado
en formalina. Las secciones congeladas de los ganglios linfáticos centinela se desaconsejan de manera similar,
porque la manipulación requerida para el manejo intraoperatorio puede disminuir la sensibilidad del
procedimiento. 7
Referencias
1. Sober AJ, Chuang TY, Duvic M, et al. Pautas de atención para el melanoma cutáneo primario. J Am Acad
Dermatol. 2001;45(4):579-586.
2. Stell VH, Norton HJ, Smith KS, Salo JC, White RL, Jr. Método de biopsia e incidencia de márgenes positivos
en el melanoma primario. Ann Surg Oncol. 2007;14(2):893-898.
3. Sober AJ, Balch CM. Método de biopsia e incidencia de márgenes positivos en melanoma primario. Ann
Surg Oncol. 2007;14(2):274-275.
4. Ng JC, Swain S, Dowling JP, Wolfe R, Simpson P, Kelly JW. El impacto de la biopsia parcial en el diagnóstico
histopatológico del melanoma cutáneo: experiencia de un servicio de referencia terciaria australiano. Arco
Dermatol. 2010;146(3):234-239.
5. Smith-Zagone MJ, Schwartz MR. Sección congelada de muestras de piel. Arch Pathol Lab Med.
2005;129(12):1536-1543.
6. Prieto VG, Argenyi ZB, Barnhill RL, et al. ¿Las secciones congeladas en cara son precisas para diagnosticar
el estado del margen en lesiones melanocíticas? Soy J Clin Pathol. 2003 ;120(2):203-208.
7. Scolyer RA, Thompson JF, McCarthy SW, Gershenwald JE, Ross MI, Cochran AJ. La evaluación
intraoperatoria de la sección congelada puede reducir la exactitud de la evaluación patológica de los
ganglios centinela en pacientes con melanoma. J Am Coll Surg. 2005;201(5):821-823; respuesta del autor
823-824.
B. Sitio anatómico
Para el melanoma cutáneo, el pronóstico puede verse afectado por el sitio anatómico primario. 1,2
11
la PAC
Referencias
1. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Análisis de factores pronósticos de 17.600 pacientes con
melanoma: validación del sistema de estadificación del melanoma del American Joint Committee on
Cancer. J Clin Oncol. 2001;19(16):3622-36 34.
2. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R. eds. Clasificación de tumores cutáneos de la OMS. Organización
Mundial de la Salud de los Tumores, 4ª ed, Volumen 11. Lyon Francia; 2018, ISBN-13 978-92-832-2440-2.
C. Subtipos de melanoma
Melanoma de extensión superficial (melanoma de bajo daño solar acumulativo (CSD))
Melanoma lentigo maligno
Melanoma desmoplásico (puro y mixto)
Melanoma acral
Melanoma que surge en un nevo azul (melanoma similar al nevo azul)
Melanoma que surge en un nevo congénito gigante
Melanoma de Spitz (tumor maligno de Spitz)
Melanoma nodular
Melanoma nevoide
Melanoma, no clasificado de otra manera
La reciente clasificación de la OMS de 2018 introdujo la clasificación multidimensional de la vía de los tumores
melanocíticos basada en la extensión del daño por radiación ultravioleta (UV), la célula de origen y los hallazgos
genómicos característicos (Tabla 1). 1
Tabla 1. Clasificación del melanoma

Extensión del daño por radiación UV Subtipos
Melanomas encontrados en la piel con bajo daño solar Melanoma de extensión superficial (melanoma de bajo daño
acumulativo (bajo CSD) solar acumulativo (CSD))
Melanomas encontrados en la piel con alto daño solar Melanoma lentigo maligno
acumulativo (alto CSD) Melanoma desmoplásico
Tumor de Spitz maligno (melanoma de Spitz)
Melanoma acral
Melanomas in situ sin exposición al sol o sin asociaciones Melanoma mucoso
etiológicas conocidas con la exposición al sol Melanoma que surge en el nevo congénito
Melanoma que surge en un nevo azul
Melanoma uveal
Melanoma nodular
Exposición al sol diversa
Melanoma nevoide
Referencias
1. Elder DE, Massi D, Scolyer RA, Willemze R. eds. Clasificación de tumores cutáneos de la OMS.
Organización Mundial de la Salud de los Tumores, 4ª ed, Volumen 11. Lyon Francia; 2018, ISBN-13 978-
92-832-2440-2.
D. Ulceración
12
la PAC
Se ha demostrado que la ulceración tumoral primaria es un factor pronóstico independiente dominante en el

melanoma cutáneo invasivo y, si está presente, cambia la etapa pT de T1a a T1b, T2a a T2b, etc., dependiendo del
grosor del tumor. La presencia o ausencia de ulceración debe confirmarse en el examen microscópico. 1,2 La
ulceración por melanoma se define como la combinación de las siguientes características: defecto epidérmico de
espesor total (incluida la ausencia de estrato córneo y membrana basal); evidencia de cambios reactivos (es decir,
depósito de fibrina, neutrófilos); y adelgazamiento, borramiento o hiperplasia reactiva de la epidermis circundante
en ausencia de trauma o un procedimiento quirúrgico reciente. Los melanomas ulcerados suelen mostrar invasión a
través de la epidermis, mientras que los melanomas no ulcerados tienden a levantar la epidermis suprayacente.
Sólo la ulceración no traumática ("tumorigenica") debe registrarse como ulceración. Si hay ulceración relacionada
con una biopsia previa, el tumor no debe registrarse como ulcerado para fines de estadificación. Si una lesión ha sido
biopsiada recientemente o sólo hay pérdida focal de la epidermis, la evaluación de la ulceración puede ser difícil o
imposible; En este caso, puede ser difícil determinar si la deficiencia epidérmica se debe a una verdadera ulceración
o a un artefacto de sección. 2 La ausencia de fibrina, neutrófilos o tejido de granulación de las áreas putativas de
ulceración serían pistas de que la ulceración aparente se debe realmente a la sección de solo una parte de la
epidermis y esto no debe designarse como ulceración. Si hay ulceración no traumática ("tumorigenica") en una
biopsia parcial inicial o en una muestra de reescisión, entonces, para fines de estadificación, el tumor debe
registrarse como ulcerado.
La ulceración puede estar presente en un melanoma in situ, pero no afecta la estadificación.
Varios estudios han demostrado que la extensión de la ulceración (medida como un porcentaje del ancho del
componente invasivo dérmico del tumor o como un diámetro) predice con mayor precisión el resultado que la
presencia o ausencia de ulceración sola. 3,4
Referencias
1. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI et al. Melanoma staging:
Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual.
CA Cáncer J Clin. 2017;67(6):472-92.
2. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel, En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et
al. eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8ª ed. Nueva York, NY: Springer; 2017.
3. Hout FE, Haydu LE, Murali R, Bonenkamp JJ, Thompson JF, Scolyer RA. Importancia pronóstica de la
extensión de la ulceración en pacientes con melanoma cutáneo clínicamente localizado. Ann Surg.
2012;255(6):1165-1170.
4. Namikawa K, Aung PP, Gershenwald JE, Milton DR, Prieto VG. Impacto clínico del ancho de ulceración,
invasión linfovascular, satelitosis microscópica, invasión perineural y tasa mitótica en pacientes sometidos
a biopsia de ganglio linfático centinela para melanoma cutáneo: un estudio observacional retrospectivo en
un centro oncológico integral. 2018;7(3):583-593.
E. Regresión tumoral
Los rasgos característicos de la regresión incluyen el reemplazo de las células tumorales por inflamación linfocítica,
así como la atenuación de la epidermis y la fibrosis dérmica no laminada con células inflamatorias,
melanofagocitosis y telangiectasia.
F. Márgenes
13
la PAC
Las distancias medidas microscópicamente entre el tumor y los márgenes periféricos (laterales) o profundos
marcados se registran adecuadamente para las muestras de escisión del melanoma, siempre que sea posible. Si un
margen está involucrado por el tumor, se debe indicar si el tumor es in situ o invasivo. Ocasionalmente, el
melanoma in situ puede extenderse hacia abajo por una estructura anexial como un folículo piloso y causar un
margen positivo profundo. 1
Referencias
1. Pozdnyakova O, Grossman J, Barbagallo, B, Lyle S. La barrera del folículo piloso a la afectación por
melanoma maligno. Cancer 2009;115:1267–1275.
G. Clasificación del estadio patológico
Los cambios en la8ª edición del Manual de estadificación del cáncer 1 del AJCC de importancia para los patólogos
en ejercicio incluyen:
 El melanoma T1a ahora se define como melanomas no ulcerados de menos de 0,8 mm de grosor
 Los melanomas T1b ahora se definen como melanoma de entre 0,8 mm y 1,0 mm de grosor O melanomas
ulcerados de menos de 0,8 mm de grosor
 La tasa mitótica tumoral ya no se utiliza como criterio de categoría T, pero sigue siendo un factor
pronóstico importante y debe notificarse en todos los melanomas primarios invasivos
 Recomendación para registrar el grosor del tumor con una precisión de 0,1 mm (no la más cercana de 0,01
mm)
 Con respecto a la metástasis de los ganglios linfáticos regionales, los términos previamente definidos
empíricamente "microscópico" y "macroscópico" se reemplazaron por "clínicamente oculto" (es decir,
detectado por biopsia de ganglio centinela) y "clínicamente detectado"
 Enfermedad metastásica regional no ganglionar (es decir, microsatélites, satélites y metástasis en tránsito)
ahora formalmente estratificada por categoría N según el número de ganglios afectados por el tumor
 La extensión extraganglionar macroscópica ya no se utiliza como criterio de categoría N (pero se conserva
la presencia de "ganglios enmarañados")
 M1 ahora definido tanto por el sitio anatómico de metástasis a distancia como por los niveles séricos de
LDH para todas las categorías de metástasis del subsitio anatómico
 Nueva designación M1d añadida para metástasis a distancia al sistema nervioso central
 pT1bN0M0 ahora es patológico etapa IA en contraste con cT1N0M0 que sigue siendo la enfermedad en
etapa clínica IB
 La categoría N ahora define cuatro subgrupos de etapas y tiene en cuenta tanto los elementos de la
categoría T como los elementos de la categoría N
La estadificación patológica incluye microestadificación del melanoma primario e información patológica sobre los
ganglios linfáticos regionales después de la linfadenectomía parcial o completa.
En prácticamente todos los estudios de melanoma cutáneo, el grosor tumoral ha demostrado ser un factor pronóstico
dominante, y constituye la base para la estratificación de pT. Aunque los niveles anatómicos (Clark) también se usan
comúnmente para indicar la profundidad de la invasión del tumor primario, son menos predictivos del resultado
clínico que la actividad mitótica o la ulceración. 1,2,3
Según la convención AJCC, la designación "T" se refiere a un tumor primario que no ha sido tratado previamente.
De manera similar, la estadificación clínica se realiza después de la biopsia del melanoma primario(incluida la
utilización de información patológica sobre la microestadificación del melanoma primario) con evaluación clínica o
de biopsia de los ganglios linfáticos regionales y sitios distantes. La estadificación patológica utiliza la información
14
la PAC
obtenida de la evaluación patológica tanto del melanoma primario después de la biopsia como de la
escisión amplia, así como de la evaluación patológica de la cuenca ganglionar regional después de la biopsia del
GLC (necesaria para la categorización de N de todos los melanomas mayores que T1) y/o la linfadenectomía
regional completa. 1,2 Además, para la estadificación patológica, si se conoce información de cualquier
biopsia previa y es relevante para la estadificación, esto debe documentarse en el informe de patología (en la sección
de estadificación) y usarse para asignar las categorías T, N y M y los propósitos de estadificación.
Consideraciones sobre la categoría T

Se requiere una evaluación patológica (microscópica) del tumor primario para una estadificación precisa. Por lo
tanto, se recomienda la escisión del tumor primario, en lugar de la biopsia incisional. La clasificación T del
melanoma se basa en el grosor del tumor primario y la presencia o ausencia de ulceración (consulte también las
Notas D y E).
Referencias
2. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI et al. Melanoma staging:
Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual.
CA Cáncer J Clin. 2017;67(6):472-92.
92-832-2440-2.
H. Grosor del tumor primario (Breslow) y niveles anatómicos (Clark)

El grosor máximo del tumor se mide con un micrómetro ocular calibrado en ángulo recto con la piel normal
adyacente. El punto superior de referencia es el borde superior de la capa granular de la epidermis de la piel
suprayacente o, si la lesión está ulcerada que recubre todo el componente dérmico, la base de la úlcera. El punto de
referencia inferior es el punto más profundo de invasión tumoral (es decir, el borde de ataque de una sola masa o un
grupo aislado de células profundas a la masa principal).
Si el tumor se transecciona por el margen profundo de la muestra, la profundidad puede indicarse como "al menos
__ mm" con un comentario que explique la limitación de la evaluación del grosor. Por ejemplo, "El grosor máximo
del tumor no se puede determinar en esta muestra porque el plano profundo de la biopsia transecta el tumor". Las
mediciones del grosor del tumor no deben basarse en la extensión perianexial (ya sea extensión adventicia
perianexial o extraadventicia), excepto cuando es el único foco de invasión. En esa circunstancia, el grosor de
Breslow puede medirse desde la capa interna del epitelio de la vaina de la raíz externa o la superficie luminal interna
de las glándulas sudoríparas, hasta el mayor grado de infiltración en la dermis perianexial. Los microsatélites o
focos de neurotropismo o invasión linfovascular no deben incluirse en las mediciones del grosor del tumor.
En la8ª edición del sistema de estadificación del melanoma del AJCC1 ,

se recomienda que las mediciones del
grosor tumoral se registren con una precisión de 0,1 mm, no de 0,01 mm más cercana, debido a la
impracticabilidad e imprecisión de las mediciones, especialmente para tumores de más de 1 mm de espesor. Los
tumores menores o iguales a 1 mm de espesor se pueden medir con una precisión de 0,01 mm si es práctico, pero
deben informarse con una precisión de 0,1 mm (p. ej., los melanomas medidos en el rango de 0,75 mm a 0,84 mm se
15
la PAC
informan como 0,8 mm de grosor y, por lo tanto, T1b, y los tumores de 1,01 a 1,04 mm de grosor se informan como
1,0 mm).
Si bien los principales rangos de grosor tumoral de categoría T se han mantenido en la 8ª edición del AJCC, T1
ahora se subcategoriza por estratos de grosor tumoral en un umbral de 0,8 mm. La tasa mitótica tumoral como
variable dicotómica ya no se utiliza como criterio de categoría de estadificación para los tumores T1. Los
melanomas T1a ahora se definen como no ulcerados y de menos de 0,8 mm de grosor. Los melanomas T1b se
definen como 0.8-1.0 mm de grosor o melanomas ulcerados de menos de 0.8 mm de grosor.
Los niveles anatómicos (Clark) se definen de la siguiente manera:
I Tumor intraepidérmico solamente (es decir, melanoma in situ)

IITumor presente pero no llena y expande la dermis papilar
III El tumor rellena y expande la dermis papilar
Tumor IV invade la dermis reticular
V El tumor invade el subcutis
El nivel anatómico (Clark) de invasión sigue siendo un predictor independiente del resultado y el AJCC recomienda
que se informe como una característica tumoral primaria. Sin embargo, la evaluación de los niveles de
1
Clark es menos reproducible entre los patólogos que el grosor del tumor, y los niveles de Clark no se utilizan en el
sistema de estadificación del AJCC para el estado de pT. En consecuencia, los niveles de Clark se incluyen en esta
lista de verificación como un elemento de datos opcional.
Referencias
I. Tasa mitótica
La tasa mitótica tumoral (del componente invasivo de un melanoma) es un fuerte predictor independiente del
resultado en todo su rango dinámico en todas las categorías de grosor y debe evaluarse y registrarse en todos los
melanomas primarios, incluidas las biopsias iniciales y por escisión (el valor más alto en cualquier muestra debe
usarse con fines pronósticos). Aunque la tasa mitótica tumoral ya no se utiliza como criterio de categoría T1 en la 8ª
edición del sistema de estadificación del melanoma AJCC (debido a la importancia pronóstica más significativa de
los nuevos estratos de grosor tumoral dentro del melanoma T1), la tasa mitótica probablemente será un parámetro
importante en los modelos pronósticos desarrollados en el futuro que proporcionarán una predicción personalizada
del pronóstico para pacientes individuales. 1 El método recomendado para enumerar la tasa mitótica tumoral en la 8ª
edición del sistema de estadificación del AJCC se proporciona a continuación:
"El enfoque recomendado para enumerar las mitosis es encontrar primero las regiones de la dermis que contienen la
mayoría de las figuras mitóticas, el llamado 'punto caliente' o 'punto caliente dérmico'. Después de contar las
mitosis en el campo inicial de alta potencia, el recuento se extiende a campos no superpuestos inmediatamente
adyacentes hasta que se evalúa un área de tejido correspondiente a 1 mm 2. Si no se encuentra ningún punto caliente
y las mitosis son dispersas y/o aleatoriamente dispersas por toda la lesión, se elige una mitosis representativa y,
comenzando con ese campo, el recuento se extiende a campos no superpuestos inmediatamente adyacentes hasta que
16
la PAC
se evalúa un área correspondiente a 1 mm 2 de tejido. El recuento entonces se expresa como el número (entero) de
mitosis/mm2. Si el componente invasivo del tumor afecta a un área inferior a 1 mm 2, se debe evaluar el número de
mitosis y registrarlas como si se encontraran dentro del milímetro cuadrado. Por ejemplo, si todo el componente
dérmico de un tumor ocupa 0,5 mm 2 y solo se identifica una mitosis, la tasa mitótica debe registrarse como
1/mm 2 (no 2/mm ). El número de mitosis debe figurar como un número entero por milímetro cuadrado. Si no se
2
identifican mitosis, la tasa mitótica puede registrarse como "ninguna identificada" o "0/mm 2". Solo se deben
contar las cifras mitóticas en las células de melanoma invasivo. Se ha demostrado que esta metodología para
determinar la tasa mitótica de un melanoma tiene una excelente reproducibilidad interobservador, incluso entre
patólogos con experiencia muy diferente en la evaluación de tumores melanocíticos. número arábigo
Para obtener una medición precisa, se recomienda la calibración de microscopios individuales utilizando un
micrómetro de etapa para determinar el número de campos de alta potencia que equivale a un milímetro cuadrado.
Los datos que demostraron la fuerte importancia pronóstica de la tasa mitótica se obtuvieron de los informes de
patología del melanoma de las secciones teñidas de H&E evaluadas de forma rutinaria. Por lo tanto, se recomienda
que no se corten ni examinen secciones adicionales que excedan las que normalmente se utilizarían para informar y
diagnosticar el melanoma para determinar el recuento mitótico (es decir, no se deben cortar y examinar secciones
adicionales con el único propósito de determinar la tasa mitótica, incluso en situaciones en las que no se identifican
mitosis en la inicial, secciones examinadas rutinariamente). Las tinciones inmunohistoquímicas para identificar
mitosis no se utilizan para determinar la tasa mitótica con fines de estadificación y/o notificación. Una posible
excepción es el uso de inmunohistoquímica dual (por ejemplo, MART1 y pHH3) para determinar si una célula en
mitosis es un melanocitos o no (macrófago, célula endotelial, etc.). 3
Aunque el AJCC recomienda informar "0" en lugar de "ninguno identificado" o "menos de 1", a los efectos de la
notificación del registro de cáncer, todos estos términos deben considerarse equivalentes.
Referencias
2. Scolyer RA, Shaw HM, Thompson JF, et al. Reproducibilidad interobservador de variables pronósticas
histopatológicas en melanomas cutáneos primarios. Am J Surg Pathol. 2003;27(12):1571-1576.
3. Tetzlaff MT, Curry JL, Ivan D, et al. Inmunodetección de fosfohistona H3 como sustituto del recuento de
figuras mitóticas y resultado clínico en melanoma cutáneo. Mod Pathol. 2013;26(9):1153-1160.
J. Microsatélite(s)
Un microsatélite se define como la presencia de una metástasis cutánea microscópica que se encuentra adyacente o
profunda a un melanoma primario en el examen patológico del sitio del tumor primario. 1 Las células tumorales
metastásicas deben ser discontinuas del tumor primario. Si el tejido entre el nódulo aparentemente separado y el
tumor primario es solo cicatrización fibrosa y / o inflamación, esto no indica un microsatélite, porque los cambios
antes mencionados pueden representar una regresión del tumor intermedio (pero no separados solo por fibrosis o
inflamación porque las características podrían significar regresión del tumor intermedio). No hay un umbral de
tamaño mínimo o distancia desde el tumor primario para definir un microsatélite. Antes de diagnosticar la presencia
de un microsatélite, generalmente se recomienda examinar varias secciones del mismo bloque de tejido para
verificar que el microsatélite es realmente discontinuo del tumor primario. Por ejemplo, la extensión perianexial del
tumor o la forma irregular de la extensión periférica o profunda del tumor pueden dar lugar a que el tumor que es
contiguo con el tumor primario parezca discontiguo en secciones individuales.
17
la PAC
Referencias
K. Invasión linfovascular
La invasión linfovascular se identifica por la demostración de células de melanoma dentro de la lumina de los vasos
sanguíneos o linfáticos, o ambos. 1 La inmunohistoquímica para los marcadores de células endoteliales vasculares
CD31, CD34 o ERG o el marcador linfático D2-40 puede ayudar en la identificación de la presencia de tumor
intravascular o intralinfático al resaltar la lumina vascular. La invasión vascular por melanoma se correlaciona
independientemente con un empeoramiento de la supervivencia general. 2
La detección de LVI aumenta en los
melanomas primarios cuando se aplica doble marcaje de células tumorales y endotelio linfático. 3
Referencias
al. eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8ª ed. Nueva York, NY: Springer; 2017
2. Petersson F, Diwan AH, Ivan D, Gershenwald JE, Johnson MM, Harrell R, Prieto VG. La detección
inmunohistoquímica de la invasión linfovascular con D2-40 en melanoma se correlaciona con el estado del
ganglio linfático centinela, la metástasis y la supervivencia. J Cutan Pathol. 2009;36(11):1157-1163.
3. Feldmeyer L, Tetzlaff M, Fox P, et al. Implicación pronóstica de la invasión linfovascular detectada por
doble inmunotinción para D2-40 y MITF1 en melanoma cutáneo primario. Am J Dermatopathol.
2016;38(7):484-491.
L. Neurotropismo
El neurotropismo se define como la presencia de células de melanoma que colindan con las vainas nerviosas,
generalmente circunferencialmente (invasión perineural) o dentro de los nervios (invasión intraneural). 1
Ocasionalmente, el tumor en sí puede formar estructuras neuroides (denominadas "transformación neuronal" y esto
también se considera neurotropismo). El neurotropismo se identifica mejor en la periferia del tumor; La presencia de
células de melanoma alrededor de los nervios en la masa tumoral principal causada por el "atrapamiento" de los
nervios en el tumor en expansión no representa neurotropismo.
El neurotropismo se identifica con mayor frecuencia en los melanomas desmoplásicos (a veces denominados
melanoma neurotrópico desmoplásico), pero puede ocurrir en cualquier subtipo de melanoma. 2 El neurotropismo
puede correlacionarse con un mayor riesgo de recurrencia local.
Referencias
92-832-2440-2.
M. Linfocitos infiltrantes de tumores

La escasez de linfocitos infiltrantes de tumores (TIL) es un factor pronóstico adverso para el melanoma cutáneo. 1
Los linfocitos infiltrantes de tumores se pueden evaluar de manera semicuantitativa, como se define a continuación.
18
la PAC
Para calificar como TIL, los linfocitos necesitan rodear e interrumpir las células tumorales del componente invasivo
del tumor.
TIL no identificados: No hay linfocitos presentes, o linfocitos presentes pero no infiltran el tumor en absoluto.
TIL no enérgicos: Los linfocitos infiltran el melanoma solo focalmente o no a lo largo de toda la base del tumor
invasivo.
TIL Enérgico: Los linfocitos infiltran difusamente toda la base del tumor invasivo (Figura 1, A) o muestran
permeación difusa del tumor invasivo (Figura 1, B).
Referencias
1. Crowson AN, Magro CM, Mihm MC. Pronosticadores de melanoma, el informe de melanoma y el ganglio
linfático centinela. Mod Pathol. 2006;19(Suppl 2):S71-87.
Figura 1. Linfocitos infiltrantes de tumores enérgicos. A. Los linfocitos infiltran difusamente toda la base del tumor invasivo. B.
Los linfocitos infiltran difusamente todo el componente invasivo del melanoma.
N. Ganglios linfáticos regionales

La extirpación de los ganglios linfáticos centinela se puede realizar en pacientes con melanomas cutáneos
primarios clínicamente localizados con un grosor de 1 mm o mayor, o en pacientes seleccionados con tumores más
delgados con otras características pronósticas adversas. 1,2 No se recomienda el análisis de la sección congelada de
los ganglios linfáticos centinela. 1 La revisión de los portaobjetos teñidos con H&E desde múltiples niveles a través
de ganglios linfáticos centinela cortados en serie aumenta la sensibilidad de la detección de metástasis
microscópicas de melanoma; el análisis de rutina (secciones teñidas con H&E de las superficies cortadas de un
ganglio linfático simplemente biseccionado) puede conducir a una tasa de falsos negativos del 10% al 15%. El uso
de tinciones inmunohistoquímicas (por ejemplo, para HMB-45 o MART-1) aumenta aún más la sensibilidad de la
detección de metástasis microscópicas de melanoma y también debe considerarse en el examen de los ganglios
linfáticos centinela. Aunque la tinción inmunohistoquímica debe usarse junto con y no en lugar del examen
histológico estándar de H&E, las micrometástasis identificadas inmunohistoquímicamente se aceptan como
19
la PAC
representando una enfermedad mayor que N0 en la 8ª edición del sistema de estadificación del AJCC (como en la
7ª edición), es decir, un ganglio linfático en el que se identifican células tumorales metastásicas,
independientemente del número de células o de si se identificaron en secciones H&E o inmunoteñidas, deben
designarse como ganglios tumorales positivos. número arábigo
Para el examen histológico, ya sea para el análisis del ganglio centinela o para la evaluación rutinaria de los
ganglios linfáticos regionales, se debe presentar todo el ganglio, excepto el tejido recolectado para los protocolos
de investigación autorizados. Para la evaluación de rutina, los ganglios linfáticos grandes pueden ser divididos o
cortados a intervalos de 2-3 mm, mientras que los ganglios más pequeños (menos de 5 mm) pueden enviarse
enteros.
Los datos de múltiples estudios 3,4,5 indicaron que la carga tumoral del ganglio linfático centinela y/o la
región/compartimento microanatómico del ganglio centinela ocupado por la metástasis pueden ser útiles para
predecir pacientes que tienen enfermedad adicional en ganglios no centinela, así como el resultado de la
enfermedad. Debido a que la carga tumoral del ganglio centinela se considera un factor pronóstico regional de la
enfermedad, debe informarse en todos los pacientes con un ganglio centinela positivo, pero no se utiliza para
determinar los grupos de categoría N en la 8ª edición del sistema de estadificación del AJCC. Las pautas actuales de
la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) 6 también recomiendan registrar el tamaño y la ubicación del tumor
presente en un ganglio centinela positivo.
Referencias
1. Scolyer RA, Thompson JF, McCarthy SW, Gershenwald JE, Ross MI, Cochran AJ. La evaluación
intraoperatoria de la sección congelada puede reducir la exactitud de la evaluación patológica de los
ganglios centinela en pacientes con melanoma. J Am Coll Surg. 2005;201(5):821-823; respuesta del autor
823-824.
2. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma de la piel, En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al.
eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8ª ed. Nueva York, NY: Springer; 2017.
Gershenwald JE, Andtbacka RH, Prieto VG, et al. La carga tumoral microscópica en los ganglios linfáticos
centinela predice la afectación sincrónica de los ganglios linfáticos no centinela en pacientes con
melanoma. J Clin Oncol. 2008;26(26):4296-4303.
3. van Akkooi AC, Nowecki ZI, Voit C, et al. La carga tumoral del ganglio centinela según los criterios de
Rotterdam es el factor pronóstico más importante para la supervivencia en pacientes con melanoma: un
estudio multicéntrico en 388 pacientes con ganglios centinela positivos. Ann Surg. 2008;248(6):949-955.
4. Dewar DJ, Newell B, Green MA, Topping AP, Powell BW, Cook MG. La ubicación microanatómica del
melanoma metastásico en los ganglios linfáticos centinela predice la afectación de los ganglios linfáticos
no centinela. J Clin Oncol. 2004;22(16):3345-3349.
5. Coit DG, Andtbacka R, Bichakjian CK, et al. Melanoma. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(3):250-275.
20

Protocolo para El Examen de Muestras de Biopsia de Pacientes Con Melanoma de La Piel

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Protocolo para El Examen de Muestras de Biopsia de Pacientes Con Melanoma de La Piel

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Protocolo para el examen de muestras de biopsia de pacientes con

RESUMEN DEL CASO: (MELANOMA DE LA PIEL: Biopsia)

Sitio del tumor (Nota B)

Varios sitios primarios

+Tipo histológico (Nota C)

+Regresión tumoral (Nota E)

+Distancia del melanoma in situ al margen periférico

___ Distancia exacta: _____ mm

+Comentario de margen: _____

CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM, AJCC 8ª edición) (Nota G)

___ Melanoma invasivo

Tipo histológico (Nota C)

___ Melanoma que surge en un nevo congénito gigante

Grosor máximo del tumor (Breslow) en milímetros (mm) (Nota H)

+Nivel anatómico (Clark) (Nota H)

Tasa mitótica (Nota I)

Invasión linfovascular (Nota K)

+Linfocitos infiltrantes de tumores (Nota M)

+Regresión tumoral (Nota E)

+Distancia del melanoma invasivo al margen periférico más cercano

+Distancia del melanoma invasivo al margen profundo

___ Melanoma invasivo presente en el margen

Estado del margen para el melanoma in situ#

___ Todos los márgenes negativos para melanoma in situ

___ Melanoma in situ presente en el margen

___ Otro (especificar): _____

CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO PATOLÓGICO (pTNM, AJCC 8ª edición) (Nota G)

+Hallazgos adicionales (seleccione todos los que correspondan)

Se desaconseja encarecidamente el uso de secciones congeladas para la evaluación de la biopsia o la escisión de

Tabla 1. Clasificación del melanoma

Se ha demostrado que la ulceración tumoral primaria es un factor pronóstico independiente dominante en el

La ulceración puede estar presente en un melanoma in situ, pero no afecta la estadificación.

Consideraciones sobre la categoría T

H. Grosor del tumor primario (Breslow) y niveles anatómicos (Clark)

En la8ª edición del sistema de estadificación del melanoma del AJCC1 ,

Los niveles anatómicos (Clark) se definen de la siguiente manera:

I Tumor intraepidérmico solamente (es decir, melanoma in situ)

M. Linfocitos infiltrantes de tumores

N. Ganglios linfáticos regionales

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_ Distancia exacta: ___ mm

_ Otro (especificar): ___