DAFTAR ISIAN

Perusahaan Posisi yang Diminati Pas Photo

4X6
1. __________________________
2. __________________________
3. __________________________
4. __________________________

Apakah Anda bersedia bekerja :

Full Time Part Time Casual
A.DATA PRIBADI
Nama Lengkap : _________________________________________________________ ( L / P )
Tempat & Tgl. Lahir : ________________, __________________________________________________
Tinggi : __________________________ Berat Badan : ______________________________
Agama / Kepercayaan : ____________________________________________________________________
Alamat Surat : ____________________________________________________________________
Kel. __________________________ Kec. _______________________________
Kota __________________________ Kode pos ___________________________
No. HP. : ______________________________ Telp. _________________________________
E-mail : ____________________________________________________________________
Kontak yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
Nama : _________________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________________
Telepon : ___________________________ No HP : ______________________________________
Status : Belum menikah Duda / Janda
 Menikah, jumlah anak : _______ orang
Kegemaran/Hobby : 1. ___________________ 2. ___________________ 3.____________________
Olahraga yang disukai : 1. ___________________ 2. ___________________ 3._____________________
Koran /Majalah yang dibaca : ______________________________________________________________
Apakah anda merokok : Tidak Ya,sejak________rata-rata________batang/hari
Apakah anda pernah
 Mengalami kecelakaan lalu lintas : Tidak Pernah, tahun ___________________________
 Dirawat di rumah sakit : Tidak Ya, karena penyakit_____________tahun ___________
 Menderita penyakit : Asthma Paru-paru Typhus
Jantung Maag Alergi
 Lain-lain _________________________________________
 Mengikuti proses seleksi di perusahaan kami :
Tidak Ya, tahun _______________ sampai tahap ____________________________________
 Memiliki saudara/teman yang sedang atau pernah bekerja di perusahaan kami :
Tidak Ya, Nama : __________________________________Bagian : ___________________

1/ 4
B. DATA KELUARGA
Ayah, Ibu dan saudara kandung (urut dari sulung ke bungsu) :
Hubungan Nama L / P Usia Pendidikan Alamat Pekerjaan / Jabatan
terakhir
Ayah
Ibu
……….
……….

Suami / Istri dan anak (jika sudah menikah) :

Hubungan Nama L/P Tgl lahir Alamat Pekerjaan / Jabatan
Suami / Istri
Anak
………….
………….

Saudara Ayah (urut dari sulung ke bungsu) :

No Nama L/P Usia Kota Pekerjaan / Jabatan

Saudara Ibu (urut dari sulung ke bungsu) :

No Nama L/P Usia Kota Pekerjaan / Jabatan

C. PENDIDIKAN
Jenjang Nama sekolah Kota Jurusan Lulus thn NEM/IPK
SMP
SMA/K
Diploma
Sarjana

D. DAFTAR RIWAYAT KEMAMPUAN/KETERAMPILAN/KURSUS/ PELATIHAN

Jenis Keterampilan/ Kursus / Pelatihan Lembaga Tahun
s/d
s/d
s/d
2/ 4
E. PENGALAMAN ORGANISASI & BEASISWA
Organisasi Jabatan Kegiatan Tahun
s/d
s/d

Beasiswa yang pernah didapat :

Jenjang Lembaga yang memberi Tahun Ikatan Dinas
pendidikan
s/d Tidak Ya
s/d Tidak Ya

Apakah Anda dapat mengemudikan kendaraan sendiri :

Tidak Ya, Roda 2, sejak ______________No SIM C _________________________________________
Roda 4, sejak _____________ No SIM A/B _______________________________________

F. REFERENSI (PKL/MAGANG ,DLL)

Perusahaan I Perusahaan II
Nama Perusahaan
Alamat
No. Telp.
Jenis usaha
Masa kerja s/d s/d
Jabatan terakhir
Tugas & Tanggung jawab

Pendapatan : a. Awal a. a.
b. Terakhir b. b.
Keberhasilan yang pernah
diraih
Kesalahan yang pernah
dilakukan
Pekerjaan yang paling
disukai
Pekerjaan yang kurang
disukai
Alasan berhenti kerja
Nama & Jabatan Atasan
Keberatan jika dihubungi Tidak Ya Tidak Ya
Kekuatan Atasan
Kelemahan Atasan

G. AKTIVITAS SEKARANG
Kuliah/kursus : Lembaga ________________________ __________Kota ______________________
Materi __________________________________Sejak __________s/d_______________
Sedang mencari pekerjaan :
Jumlah surat lamaran yang telah dikirim : __________ buah

3/ 4
Pernah mendapat panggilan tes dan wawancara di :
Perusahaan Bidang Usaha Kota Jabatan Hasil


Bekerja :
Jam Kerja : full-time part-time casual
Nama Perusahaan : _________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________No. Telp ____________________
Jenis Usaha : _________________________________________________________________
Bekerja sejak : _________________________________________________________________
Jabatan sekarang : _________________________________________________________________
Tugas & Tanggung Jawab : _________________________________________________________________
Pendapatan : a. Awal __________________________b. Terakhir _______________________
Pekerjaan yang paling disukai : _______________________________________________________________
Pekerjaan yang kurang disukai : _______________________________________________________________
Alasan pindah pekerjaan : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nama atasan : ______________________________ Jabatan : __________________________
No. HP. : ______________________________ Telp. : ___________________________ _
Menurut anda apakah kekuatan dan kelemahan yang dimiliki oleh atasan anda ?
Kekuatan : ________________________________________________________________
Kelemahan : ________________________________________________________________

H. RENCANA MASA DEPAN

Rencana anda :
a. 1 – 2 tahun mendatang
b. 3 – 5 tahun mendatang
Gaji yang anda harapkan
Fasilitas yang anda harapkan
Tujuan Anda bekerja
: _______________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: Rp. ___________________________________________________________
: _______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

I. MENURUT ANDA
Apakah kekuatan dan kelemahan yang anda miliki ?
Kekuatan : _____________________________________________________________________________
Kelemahan : _____________________________________________________________________________

Demikian data-data tersebut di atas telah saya isi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima segala tindakan yang diambil oleh
perusahaan

(Diisi oleh Bagian HRD) …………………………….,20........

Berkas telah dicek dan disesuaikan dengan aslinya.
No :

(……………………………………………) (……………………………………...........

Tanggal :

4/ 4