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Conceptualización de la alianza terapéutica en fisioterapia: ¿Es adecuada?

Petter Søndenå, Georgi Dalusio-King, Clair Hebron

IIP: S2468-7812(19)30619-8

DOI: https://doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102131

Referencia: MSKSP 102131

Aparecer en: Ciencia y práctica musculoesquelética

Fecha de recepción: 27 de diciembre de 2019

Fecha de aceptación: 9 de febrero de 2020

Cite este artículo como: Søndenå, P., Dalusio-King, G., Hebron, C., Conceptualización de la alianza
terapéutica en fisioterapia: ¿Es adecuada?,Ciencia y práctica musculoesquelética(2020), doi: https://
doi.org/10.1016/j.msksp.2020.102131.

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© 2020 Publicado por Elsevier Ltd.

PAGINA DEL TITULO

CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN

FISIOTERAPIA: ¿ES ADECUADA?

Autores:

Petter Sondenå,Maestría,Universidad de Brighton

Dirección:Furras gate 7, 4010 Stavanger, Noruega
Teléfono:+47 90508616 Correo electrónico:
petter.sondenaa@gmail.com

Georgi Dalusio-Rey,Maestría,Universidad de Brighton

Clara Hebrón,Doctor,Universidad de Brighton

Conflicto de intereses: No se declara ningún conflicto de

Aprobación ética: interés No aplica
Fondos:No aplica
Resumen

Objetivo: Therapeutic Alliance (TA) es un concepto emergente dentro de la práctica de la

fisioterapia, que refleja el cambio de paradigma en curso de un modelo biomédico (BMM) a un

modelo biopsicosocial (BPSM) de atención. La comprensión conceptual actual del TA se basa

comúnmente en la definición de Bordin (1979), desarrollada dentro de un contexto de

psicoterapia. Se realizó un análisis de concepto con el fin de proporcionar claridad conceptual

de la TA dentro de la literatura de fisioterapia.

Método: Se siguió un método evolutivo de análisis de conceptos. Se realizó una

extensa búsqueda bibliográfica y los artículos elegibles se sometieron a un análisis
temático semántico inductivo.

Recomendaciones: Un total de 14 artículos fueron incluidos dentro de este análisis de

concepto. Se identificaron 5 temas de atributos maestros y 4 subtemas correspondientes

después del análisis temático. Los temas de atributos maestros fueron: 'Ver a la persona',

'Compartir el viaje', 'Comunicación', 'Espacio terapéutico' y 'Fomentar la autonomía'. Los 4

subtemas fueron: 'Darse a sí mismo', 'Legitimar la experiencia', 'Las características del

fisioterapeuta importan' y 'Colaboración interpersonal'.

Conclusión: Se ofrece una interpretación heurística del TA dentro de un contexto de fisioterapia. El

TA es una construcción dinámica dentro del encuentro clínico y es influenciado recíprocamente entre

la persona que busca atención y el fisioterapeuta por factores contribuyentes biológicos, sociales y

psicológicos. La 'comunicación' puede actuar como un catalizador en la operacionalización del TA en

un contexto de fisioterapia. Se necesitan esfuerzos continuos en la educación y capacitación en

fisioterapia tanto para mejorar la conciencia teórica del papel del TA dentro de la práctica de la

fisioterapia, como para orientar sobre su implementación en la práctica clínica.

Palabras clave:Alianza terapéutica; modelo biopsicosocial, fisioterapia; análisis de

concepto
 CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN
FISIOTERAPIA: ¿ES ADECUADA?

Introducción

Durante la última década, la práctica de la fisioterapia ha experimentado un cambio de

paradigma hacia un modelo de atención biopsicosocial (BPS) (Smith, 2002). Esto contrasta con

un enfoque tradicional biomédico o centrado en el terapeuta (Josephson, Woodward-Kron,

Delany y Hiller, 2015; O'Sullivan, 2012). Este cambio ha sido alentado por los órganos de

gobierno (CSP, 2011), académicos y médicos (Engel, 1997; McCollum & Pincus, 2009).

Posteriormente ha surgido una retórica de conceptos como la práctica centrada en la persona

y la alianza terapéutica (AT).

El TA es reconocido como un aspecto integral de la atención entre los profesionales

de la salud aliados (Elvins & Green, 2008; Lambert & Barley, 2001) y recientemente
ha recibido un mayor enfoque en la investigación en fisioterapia. Los estudios
sugieren que un TA fuerte se asocia con mejores resultados de fisioterapia (Ferreira
et al., 2013; Fuentes et al., 2014; Kinney et al., 2018). Sin embargo, existe evidencia
limitada con respecto a su significado conceptual e influencia en la práctica de la
fisioterapia (Babatunde, MacDermid y MacIntyre, 2017; Taccolini Manzoni, Bastos
de Oliveira, Nunes Cabral y Aquaroni Ricci, 2018). El concepto de alianza se origina
en la teoría de la transferencia y la contratransferencia de Freud, mientras que su
caracterización quizás fue discutida por primera vez por Rogers (1965),

Dentro de la práctica de la fisioterapia, la definición tripartita de la Working Alliance (WA) de

Bordin (1979) es actualmente la más utilizada. Concebida dentro de la práctica de la

psicoterapia, la definición no abarca facetas de la atención específicas de la fisioterapia

central, como el toque terapéutico, la terapia manual o el ejercicio. Por lo tanto, su

aplicabilidad en la práctica de la fisioterapia puede ser limitada.

1
Existen muchos conceptos de cuidado dentro del cuidado de la salud. Estos pueden ser vistos como

representaciones, o bloques de construcción de la teoría existente (Rodgers & Knafl, 2000). Los

conceptos teóricos cobran vida a través de la operacionalización a medida que se reformatean

hacia el contexto clínico relevante, un proceso influenciado por los antecedentes

socioculturales y profesionales (Kerry, Maddocks y Mumford, 2008; Shaw y DeForge, 2012).

Aunque ha habido un aumento en la literatura de fisioterapia sobre el TA, no existe acuerdo

con respecto a la comprensión conceptual de los TA y su posterior operacionalización o

influencia en los resultados (Besley, Kayes y McPherson, 2011; Taccolini Manzoni et al., 2018).

Revisiones sistemáticas recientes han llamado a la claridad conceptual del concepto de TA para

incluir la TA como una variable independiente dentro de la investigación (Hall, Ferreira, Maher,

Latimer, & Ferreira, 2010; Lakke & Meerman, 2016; Taccolini Manzoni et al., 2018). Por lo tanto,

el objetivo del presente análisis de concepto es buscar la claridad conceptual del concepto de

TA dentro de la literatura de fisioterapia.

Metodología

Conceptos

Los conceptos pueden considerarse construcciones mentales creadas para organizar nuestros

estímulos ambientales (Walker & Avant, 1995), por lo que deben contener categorías de información

que a su vez encierran sus atributos definitorios. La comprensión conceptual está influenciada por la

propia ontología1y epistemológico2posición y puede interpretarse como las características y

atributos que permiten a un individuo conceptualizar una idea en diferentes contextos.

Análisis de concepto:

Un análisis de conceptos se esfuerza por proporcionar una clarificación conceptual, comúnmente a través

de la identificación y el significado de las palabras (Baldwin & Rose, 2009; Rodgers & Knafl, 2000). El hecho

de no articular claramente la definición y los atributos de los conceptos puede conducir a una

operacionalización deficiente y confundir su comprensión intelectual (Rodgers, 1989). Un

1Ontología: el estudio del ser, o la naturaleza de la realidad. Conocimiento que existe externamente al individuo.
2Epistemología: el estudio del conocimiento externo al individuo, se ocupa de la naturaleza del conocimiento.

2
Para este estudio se utilizó un enfoque evolutivo para el análisis de conceptos (Rodgers & Knafl,

2000), formando una visión contemporánea de los conceptos. Adopta un constructivista3

perspectiva como parte de un enfoque inductivo (Rodgers & Knafl, 2000; Tofthagen &
Fagerstrøm, 2010).

Métodos

Este estudio siguió una metodología de "análisis de concepto". El enfoque evolutivo para el análisis

de conceptos utilizado sigue 5 pasos (Figura 1) (Rodgers & Knafl, 2000). Los pasos 1 y 2 se

relacionan con los métodos, mientras que el paso 3 une los métodos y el análisis de datos. A los

efectos de este artículo, los pasos restantes del enfoque evolutivo se presentarán en las secciones

correspondientes de los artículos de revistas.

Figura 1:Método evolutivo de análisis de conceptos dentro de un marco tradicional de

investigación cualitativa

3Constructivismo: El medio para adquirir conocimientos a partir de las propias experiencias y de las propias ideas.

3
 Metodología de investigación
Método evolutivo de análisis de conceptos
cualitativa tradicional

1. Identificar el concepto de elección y los términos sustitutos

Métodos

2. Seleccione el entorno y la muestra apropiados para la

recopilación de datos.

Buscar calle h estrategia

3. Recopilación de datos mediante búsqueda bibliográfica.

Identifica antecedentes, atributos y consecuencias.

Datos Unanalisis

gs
Aleta estruendo

4. Analizar datos para cada área y

Disporque sión comparar similitudes (temas) y diferencias.

Conclusión

5. Revelar la implicación del análisis, la hipótesis y la

Trascendencia
dirección de un mayor desarrollo del concepto

1. Identificar el concepto de elección y los términos sustitutos (asociados)

2. Seleccione el entorno y la muestra apropiados para la recopilación de datos

3. Recopilación de datos a través de una búsqueda bibliográfica (métodos). Identificar

atributos, antecedentes y consecuencias (análisis).

1. Identificar el concepto de elección y los términos sustitutos (asociados)

Se seleccionó el concepto TA dentro de la práctica de fisioterapia. Las búsquedas preliminares de

'Therapeutic Alliance' Y 'Physiotherapy' a través de las bases de datos Pubmed y AMED revelaron

términos sustitutos relacionados con el concepto (Tabla 1). Los términos sustitutos son palabras

alternativas que expresan las ideas de un concepto y formaron parte de la estrategia de búsqueda

bibliográfica basada en la frecuencia de aparición y la relevancia contextual para la AT. Esto aseguró

una búsqueda más amplia y aplicable.

4
Tabla 1:términos sustitutos

"alianza terapéutica*"/ "relación terapéutica*" / "centrada en el paciente*" / "centrada en el

paciente*" / "centrada en la persona*" / "centrada en la persona*" / "colaboración paciente-

terapeuta*" / "personaterapeuta colaboración*“ / “trabajo*-alianza*“ / “trabajo*-relación*“ / vínculo /

“ayudar alianza*“ / fisioterapia* / “fisioterapia*“ /rehabilitación

2. Seleccione el entorno y la muestra apropiados para la recopilación de datos

Después de la búsqueda preliminar inicial, se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de

datos que cubría; Pubmed, MEDLINE a través de Ovid, AMED, CINAHL Plus, Cochrane, Psych Info

y Embase a través de las bases de datos de Ovid. La búsqueda se realizó utilizando los términos

sustitutos enumerados (Tabla 1) en combinación con 'Physiotherapy' y 'Therapeutic Alliance'. Se

utilizó la aplicación adicional de los operadores booleanos 'AND' y 'OR' con truncamientos (*) y

(“).

Tabla 2:Estrategia de búsqueda

("alianza terapéutica*" O "relación terapéutica*" O "centrada en el paciente*" O "centrada en el

paciente*" O "centrada en la persona*" O "centrada en la persona*" O "colaboración paciente-

terapeuta*" O "persona- colaboración del terapeuta*“ OR “work*-alianc*” OR “work*-relation*”

OR bond OR “helping allianc*”) AND (fisioterapia* OR “fisioterapia*”) AND (rehabilitación)

Posteriormente se realizó una búsqueda sistemática de la literatura. No se aplicaron

restricciones al año de publicación ya que no se identificó ningún análisis conceptual previo de

la AT dentro de la práctica de fisioterapia. Esto sugirió que sería adecuado un amplio alcance de

la base de pruebas. Los títulos y resúmenes se revisaron (por PS) según los criterios de

inclusión. En caso de duda sobre la claridad conceptual y la elegibilidad del estudio, GDK y CH

revisaron los estudios para aclararlos.

Tabla 3:Criterios de inclusión aplicados a artículos potenciales:

Literatura revisada por pares

No se aplica restricción de año a la publicación

5
Los artículos discuten conceptualmente la alianza terapéutica dentro de una fisioterapia
contexto
Literatura publicada en noruego o inglés

Figura 2:Diagrama de flujo que describe la búsqueda de literatura y la selección de estudios

Artículos identificados a través de la

Identificación

búsqueda en la base de datos primaria, Duplicados eliminados

sin restricción de año (n=1203)
(n=2314)

Artículos después de duplicados

remoto
(n=1111)
Poner en pantalla

Título del artículo y resumen Excluido basado en el título y

examinado resumen
(n=1111) (n=1089)

Revisión de artículos a texto completo

Excluido basado en el texto completo
y bola de nieve iterativa
revisión
búsqueda
(n=8)
(n=22)
Elegibilidad

Estudios elegibles para

Lista de referencias manuales
inclusión después de revisión y
búsqueda de estudios elegibles
búsqueda iterativa de bola de nieve
(n=14)
(n=14)

Inclusión de estudios basados en

Incluido

Incluido en la temática
la lista de referencia manual
análisis
búsqueda
(n=14)
(n=0)

(Moher, Liberati, Tetzlaff y Altman, 2009)

3. Recopilación de datos a través de una búsqueda bibliográfica. Identificar atributos, términos

sustitutos, antecedentes y consecuencias

La búsqueda bibliográfica buscó identificar antecedentes conceptuales, atributos y

consecuencias relativas a la AT. Los antecedentes conceptuales describen eventos o

6
fenómenos que preceden al concepto. Los atributos son características que describen
el concepto en cuestión y proporcionar su definición conceptual. Las consecuencias conceptuales

describen los eventos resultantes que pueden ocurrir como resultado del concepto (Walker & Avant,

2005).

Análisis de los datos

Catorce estudios (Apéndice 1) fueron seleccionados para su inclusión en el análisis temático. La

fase de análisis contiene los pasos 4 y 5 del enfoque de análisis de concepto evolutivo y se llevó

a cabo a través de un análisis temático semántico inductivo siguiendo la guía de 6 pasos de

Braun y Clarke (Tabla 4) (Braun & Clarke, 2006). Los datos se buscaron sistemáticamente y se

consideró que se logró la saturación de datos antes de continuar con el proceso de análisis de

datos.

Los pasos 4 y 5 de un análisis de concepto se dividen dentro del análisis de datos como se indica a

continuación:

4. Analizar datos para cada área y comparar similitudes (temas) y

diferencias
5. Revelar las implicaciones del análisis y la dirección de un mayor desarrollo del

concepto.

Tabla 4:La guía de Braun y Clarke para el análisis temático

1.Familiarízate con los datos

2.Generación de códigos iniciales
3.Búsqueda de temas dentro de los códigos identificados
4.Revisando temas
5.Definición y denominación de temas.
6.Proporcionar el informe

4. Analizar datos para cada área y comparar similitudes (temas) y diferencias

La finalidad del análisis no era evaluar la calidad de los estudios incluidos, por lo que no
se realizó ninguna evaluación de la calidad. El enfoque del análisis de la

7
estudios incluidos permanecieron en su discusión conceptual de la TA dentro de un

contexto de fisioterapia.

Se aplicó un enfoque hermenéutico y se buscó discernir y explorar el significado inherente dentro de

los datos. Su aplicación permitió la consideración de componentes individuales dentro de un

contexto más amplio, el TA (Heidegger, 1962). El paso 4 del análisis de conceptos compara

similitudes (temas) y diferencias dentro de los datos. Esto se llevó a cabo a través de la lente

interpretativista, realista y racionalista del primer autor; sin embargo, los tres autores trabajaron en

estrecha cooperación durante el proceso de análisis de datos. Se proporcionaron representaciones

visuales de los atributos conceptuales (Figuras 3-7). Los temas de atributos actúan como temas

maestros al delinear los conceptos subyacentes a las características. El paso 5 destaca cómo los

hallazgos del análisis pueden influir en las discusiones futuras y el desarrollo conceptual dentro de la

profesión de fisioterapia.

Recomendaciones

De acuerdo con la metodología de análisis de conceptos, se presentan los temas y subtemas de

antecedentes, atributos maestros y consecuencias que se encuentran dentro del corpus de datos

(Apéndice 1-4).

Temas antecedentes relacionados con el concepto

Los siguientes temas antecedentes fueron identificados en la literatura y se consideran a

continuación.

1. 'Cambio de paradigma'

2. 'Evidencia en evolución, pero implementación estancada'

Subtema: 'Educación temprana'

3. 'Falta de orientación'

Cambio de paradigma

El "cambio de paradigma" destacó el cambio en curso dentro de la filosofía de la atención

médica, la transición de un BMM a un BPSM dentro de la práctica de fisioterapia. Se planteó

la necesidad de un enfoque multifactorial en la práctica clínica (Crepeau, 2016; AL Gyllensten,

Gard, Salford, & Ekdahl, 1999; Harman, Bassett, Fenety, & Hoens,

8
2012; Morera-Balaguer, Botella-Rico, Martínez-González, Medina-Mirapeix, &
Rodríguez-Nogueira, 2018; Tasker, Loftus y Higgs, 2012; Wilson, Chaloner, Osborn, &
Gilbert, 2017), con énfasis en una mayor igualdad dentro de la relación terapéutica (TR)
(Bellner, 1999; Gartland, 1984; Harman, MacRae, Vallis, & Bassett, 2014; Miciak, Mayan,
Brown, Joyce, & Gross, 2018a; Wilson et al., 2017).

Evidencia en evolución, pero implementación estancada

'Evidencia en evolución, pero implementación estancada' describe cómo los fisioterapeutas se sintieron

respaldados por el creciente cuerpo de evidencia sobre el establecimiento de un AT fuerte y la adopción

de un enfoque centrado en la persona dentro del encuentro terapéutico (Gartland, 1984). Las discusiones

conceptuales sugirieron que un TA fuerte puede conducir a mejores resultados terapéuticos.

Sin embargo, la literatura destacó la falta de consenso sobre los fundamentos

conceptuales de la AT (Hall et al., 2012). Se planteó un llamado a la claridad
conceptual dentro del contexto clínico (Gartland, 1984; Kayes & McPherson, 2012;
Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003; Miciak et al., 2018a; Tasker et al., 2012).

Subtema: Educación temprana

Se destacó la necesidad de una educación temprana dentro de un marco de BPSM en la

educación de fisioterapia de pregrado y posgrado (Brun-Cottan, McMillian y Hastings,
2018). Se sugirió que un mayor enfoque en la comunicación, la colaboración
interdisciplinaria y las técnicas de cambio de comportamiento podrían ayudar a los
fisioterapeutas a crear TA sólidos (Gartland, 1984; Harman, Bassett, Fenety y Hoens, 2012;
Harman et al., 2014; Wilson et al., 2017).

falta de orientación

Se afirmó que la falta de orientación operativa es un componente clave de los fisioterapeutas

que no logran establecer un TA sólido (Brun-Cottan et al., 2018; Miciak et al., 2018a; Miciak,

Mayan, Brown, Joyce y Gross, 2018b) , y existía una división dentro de la profesión con

respecto al papel de los fisioterapeutas dentro del encuentro terapéutico (Bellner, 1999;

Harman et al., 2014).

9
Temas de atributos maestros relacionados con el concepto

Los temas de atributos maestros y los subtemas identificados durante el análisis temático se

describen (Figuras 3-7).

1. Subtema 'Ver a la persona':

'Darse a sí mismo'
2. 'Compartiendo el viaje'

Subtema: 'Legitimar la experiencia'

3. 'Comunicación'
4. 'Espacio terapéutico'
Subtema: 'Las características del fisioterapeuta importan'

5. 'Fomentar la autonomía'

Subtema: 'Colaboración interpersonal'

viendo a la persona

Figura 3:Atributos conceptuales que constituyen el tema 'Ver a la persona' y el subtema 'Darse a sí

mismo'. El círculo grande representa el tema del atributo maestro, mientras que los círculos más

pequeños representan los códigos de atributo. Los códigos de atributo actúan como bloques de

construcción para formar el tema principal. El círculo más pequeño a la derecha representa el subtema y

sus respectivos códigos de atributos.

10
 Alguna cosa
más

individualizado
cuidado

persona encima
Aceptación
patología entrega de uno mismo

Uno mismo-
Trabajo en equipo
divulgación

viendo el
persona
Valores &
Igualdad
creencias

Único
visión del mundo
individual

La literatura describe la importancia de la atención de los fisioterapeutas al individuo

dentro del encuentro clínico. Las discusiones se centraron en aprender características
personales, valores, creencias y demostrar aceptación de su visión única del mundo al
establecer conexiones (Bellner, 1999; Crepeau, 2016; Gyllensten et al., 1999; Gyllensten et
al., 2003; Miciak et al., 2018a). Esto podría permitir a los fisioterapeutas brindar una
atención personalizada y cumplir con sus expectativas, viendo a la persona en lugar de la
patología (Kayes & McPherson, 2012; Wilson et al., 2017; Brun-Cottan et al., 2018). La
siguiente cita retrata la experiencia y la percepción de un paciente cuando un
fisioterapeuta pregunta sobre su experiencia vivida del dolor:
“... fue un poco como, oh Dios mío, me están preguntando cómosoyy están hablando de

sentimientos... Esto no está del todo bien. Pero fue encantador, realmente refrescante
tener ese tipo de. Porque les interesa tu bienestar físico y mental, son las dos cosas
(Wilson et al., 2017, p. 101).

Subtema: Entrega de uno mismo

El papel de los fisioterapeutas en la creación de una conexión y la comprensión de la

persona que busca atención, implicó compartirse a sí mismos. Los autores sugirieron que

era deber de los fisioterapeutas iniciar una conexión y desarrollar un TA a través de la

autorrevelación (Crepeau, 2016; Miciak et al., 2018a, 2018b; Wilson et al., 2017). Este

11
facilitó la reciprocidad dentro de la alianza, facilitando un sentido de trabajo en equipo, desarrollando

el AT en 'algo más' que una simple interacción persona-fisioterapeuta (Kayes &

McPherson, 2012; Wilson et al., 2017).

Compartiendo el viaje

Figura 4:Atributos conceptuales que constituyen el tema 'Compartir el viaje' y el

subtema 'Legitimar la experiencia'.

Los autores describieron la importancia percibida de que los fisioterapeutas compartan el viaje

terapéutico con las personas que buscan atención, para ayudar a la persona a dejar de ser

12
dependiente a independiente (Bellner, 1999; Harman et al., 2014; Miciak, et al., 2018b).
Se destacó el cambio dinámico de roles de los fisioterapeutas a lo largo del viaje de las personas de

expertos a "compañeros de viaje", que refleja el desarrollo orgánico de la alianza (Brun-Cottan et al.,

2018; Tasker et al., 2012). El cambio de comportamiento se consideró como una progresión del

tratamiento, y se vio que la persona obtenía una mayor conciencia y control sobre sus propios

problemas. Esto se vinculó con resultados terapéuticos exitosos (Harman et al., 2014). La siguiente

cita de un paciente ilustra un enfoque centrado en las relaciones.

“…ella simplemente se interesó y tan genuina, ya sabes... Sí, desde el principio, ella estaba

realmente interesada en mí.” (Tasker et al., 2012, p. 9).

Subtema: Legitimación de la experiencia

Quienes recibían atención destacaron la necesidad de que los fisioterapeutas legitimaran su

experiencia, en particular las creencias biológicas (Bellner, 1999; Crepeau, 2016; Miciak et al.,

2018a). Se propuso que utilizar la historia de la persona y la interpretación de su propia

condición podría ser una "vía de entrada" para una exploración adicional de su presentación

(Gyllensten et al., 1999; Miciak et al., 2018a). El toque terapéutico podría funcionar como un

medio para legitimar la experiencia del dolor de alguien y reconceptualizar el movimiento de

una persona. Esto podría actuar como base para establecer una conexión física y emocional

(Miciak et al., 2018b).

Comunicación

13
Figura 5:Atributos conceptuales que constituyen el tema 'Comunicación'.

Atención
hacia
narrativo

Verbal
Idioma y no-
verbal
Comunicación

Activo
Empatía
escuchando

La comunicación se consideró un factor clave para desarrollar una conexión inicial entre las

personas y los fisioterapeutas. La comunicación eficaz podría influir positivamente en

intervenciones terapéuticas como la educación del paciente (Gartland, 1984; Harman et al.,

2012). Los autores destacaron la importancia de que los fisioterapeutas presten atención a la

narrativa de una persona, consumiendo y reflexionando sobre la historia de la persona como

base para establecer la conexión (Bellner, 1999; Crepeau, 2016; Kayes & McPherson, 2012;

Wilson et al., 2017). La perspectiva de la persona de esta narración erasentirse escuchado,

implementado a través de la escucha activa (Gyllensten et al., 1999).

“la calidad de la atención médica depende en última instancia de la calidad de la interacción

dentro de la relación terapéutica(Gartland, 1984, p. 25).

Los autores sugirieron que la comunicación efectiva permitió a los fisioterapeutas crear una

primera impresión positiva y estimular el pensamiento reflexivo (Brun-Cottan et al., 2018). Este

alivio en la capacidad de los fisioterapeutas para identificar y responder adecuadamente a la

comunicación verbal y no verbal. Por ejemplo, el tacto podría funcionar comocomunicación

táctily ser percibido como una expresión cariñosa y empática por parte del fisioterapeuta
(Harman et al., 2012). Se percibió una actitud empática al demostrar conciencia del estado

emocional y sentimientos de la persona (Gartland, 1984; Miciak et al., 2018a, 2018b).

14
Espacio terapéutico

Figura 6:Atributos conceptuales que constituyen el tema 'Espacio terapéutico' y el subtema

'Las características del fisioterapeuta importan'.

Se describió que la sensación de seguridad que las personas sentían dentro del espacio

terapéutico permitía a los pacientes desarrollarse física y psicológicamente (Miciak et al., 2018b;

Wilson et al., 2017).

“Tanto la cantidad de recursos disponibles como el entorno al que ha estado

expuesto, tienen una influencia sobre usted.” (Gyllensten et al., 1999, p.97).

La seguridad podría ser creada por el espacio físico que permite la privacidad mejorando una sensación

de intimidad dentro del TA, permitiendo también que las personas se abran sobre los sentimientos y

emociones relacionados con su condición (Harman et al., 2012; Morera-Balaguer et al., 2018). Tanto los

fisioterapeutas como los que reciben atención valoran el espacio y el tiempo dentro del encuentro,

mientras que las limitaciones de tiempo pueden inhibir el desarrollo de la TA (Brun-Cottan et al., 2018;

Gartland, 1984; Wilson et al., 2017).

Subtema: Las características de los fisioterapeutas importan

15
Los autores señalaron que la edad y el aspecto físico de los fisioterapeutas podrían desencadenar

sesgo subconsciente en cuanto al nivel de competencia o experiencia (Gartland, 1984; Harman et al.,

2012; Morera-Balaguer et al., 2018). Además, el entorno sociocultural podría influir tanto en los

fisioterapeutas como en la capacidad de las personas para conectarse y establecer una alianza. Los

atributos personales podrían influir en la TA, destacando la capacidad de los fisioterapeutas para

demostrar la voluntad de ayudar, mostrándose empáticos y genuinos (Gyllensten et al., 1999). Los

atributos de amabilidad, empatía, confianza, positividad, humor y seguridad en uno mismo fueron

valorados en fisioterapeutas (Gyllensten et al., 2003).

Fomento de la autonomía

dieciséis
Figura 7:Mapa mental de atributos que constituyen el tema 'Fomentar la autonomía', y sub-

tema 'Colaboración interpersonal'.

La autonomía se describió como un viaje por el que atraviesa una persona a lo largo del
proceso terapéutico, que abarca aprender sobre uno mismo, demostrar aceptación hacia
su posición y decidir cambiar su perspectiva sobre eventos futuros, actuando hacia un
futuro más independiente (Crepeau, 2016; Gartland, 1984; Gyllensten et al., 1999). El tema
se describió mediante la interconexión de atributos que reflejaban el continuo de la
autonomía; mayor 'autoconciencia', 'autorreflexión', 'autoeficacia', lo que lleva a un 'cambio
de comportamiento' y una mejor 'autogestión' (Bellner, 1999; Harman et al., 2012; Miciak et
al., 2018a; Morera -Balaguer et al., 2018; Wilson et al., 2017)

La siguiente cita ilustra los desafíos que enfrentan los pacientes en el desarrollo de la

autoconciencia con respecto a su condición.

“Supongo que a veces podría ser darse cuenta de que en realidad te has perdido mucho

(Wilson et al., 2017, p. 102).

La literatura delineó el proceso de ganar autonomía como recuperar la independencia

sobre las propias circunstancias, liberándose de la dependencia de buscar cuidado
(Harman et al., 2014). Reflejó el cambio de valores y creencias de la persona, afirmando
un incentivo para la autogestión independiente sostenida (Bellner, 1999;

17
Gartland, 1984; Gyllensten et al., 1999; Kayes y McPherson, 2012; Miciak et al.,
2018b). Central en el continuo de la autonomía fue el papel de la toma de decisiones

compartida, reflejo de la igualdad dentro de la alianza (Crepeau, 2016; Gyllensten et al., 2003;

Miciak et al., 2018a; Brun-Cottan et al., 2018).

Subtema: Colaboración interpersonal

Los autores describieron un cambio efectivo y la autonomía recuperada de las propias

circunstancias se basó en un entorno de apoyo y motivación para el cambio. La colaboración

interpersonal se basa en el acuerdo sobre el objetivo entre el fisioterapeuta y la persona (Brun-

Cottan et al., 2018; Miciak et al., 2018a). La confianza recíproca dentro de la alianza subrayó la

creencia y la confianza que las personas tenían en su fisioterapeuta (Crepeau, 2016; Morera-

Balaguer et al., 2018).

Temas de consecuencia relacionados con el concepto

Los siguientes temas de consecuencia fueron identificados luego del análisis temático.

1. 'Mejorar los resultados terapéuticos'

2. 'Necesidades educativas continuas'

3. 'Responsabilidades compartidas'

Subtema: 'Un cambio hacia un enfoque centrado en la persona'

4. 'Claridad mejorada'

Mejorar los resultados terapéuticos

La literatura sugirió que los fisioterapeutas deberían valorar el TA como un facilitador de

mejores resultados terapéuticos, y que el TA debería enfatizarse dentro de las

instituciones educativas, mejorando la conciencia de los fisioterapeutas sobre el TA dentro

de la práctica clínica (Gartland, 1984; Gyllensten et al., 1999; Miciak et al., 2018a; Morera-

Balaguer et al., 2018).

Necesidades educativas continuas.

Los autores sugirieron que la enseñanza del AT y las relaciones interpersonales debería

priorizarse en los planes de estudios de pregrado y posgrado a través de tutorías clínicas y

reforzarse en entornos basados en la práctica (Gartland, 1984; Gyllensten et al.

18
al., 1999). Se debe hacer hincapié en las habilidades de comunicación (Morera-Balaguer et

al., 2018), y en estrategias de comportamiento específicas del contexto para crear conexiones dentro de un

enfoque centrado en la persona (Miciak et al., 2018a; Wilson et al., 2017).

Compartiendo responsabilidades

Se sugirió que los fisioterapeutas iniciaron y facilitaron el establecimiento de conexiones y

posteriores TA (Miciak et al., 2018a, 2018b). Sin embargo, el éxito del TA y la mejora de los

resultados terapéuticos también dependieron de los esfuerzos de colaboración para lograr

los objetivos terapéuticos acordados (Miciak et al., 2018b; Tasker et al., 2012).

Subtema: un cambio a un enfoque centrado en la persona

La literatura describió el cambio de paradigma subyacente en la filosofía de la atención médica, la

transición del encuentro terapéutico de centrado en el terapeuta a centrado en la persona,

alineándose con las pautas clínicas (Bellner, 1999; Gyllensten et al., 1999; Morera-Balaguer et al., 2018;

Wilson et al. ., 2017).

Claridad mejorada

La literatura destaca la falta de claridad con respecto a la AT, así como la falta de pautas

operativas sobre cómo establecer y mantener de la mejor manera una AT sólida (Miciak et al.,

2018a). El aumento de la frecuencia de publicaciones en torno al AT está aumentando

gradualmente la conciencia sobre el AT y se necesita una reconceptualización para aclarar la

aplicación clínica (Kayes & McPherson, 2012; Miciak et al., 2018b; Wilson et al., 2017).

Discusión

A medida que la filosofía de atención médica ha pasado de un modelo de atención BMM a un BPSM,

que refleja el "cambio de paradigma" antecedente, los autores han discutido la implementación

gradual de un modelo pluralista4marco de razonamiento (Wilson et al., 2017). Pide un enfoque más

holístico en el tratamiento de personas con presentaciones multifactoriales

4Pluralismo:Creer en las diferencias, apoyar la diversidad y que las diferentes sustancias contribuyen a la realidad.

19
se han hecho, incorporando un razonamiento más adaptativo, inclusivo de la persona
mundo social y psicológico (Harman et al., 2014; Lewis & O'Sullivan, 2018; Tasker et al.,
2012). Además, se sugirió que era necesaria una mayor conciencia entre los
fisioterapeutas sobre la propia postura epistemológica para mejorar la conciencia sobre
este cambio de paradigma y la implementación de dicho cambio (Bientzle, Cress y
Kimmerle, 2014; Kerry et al., 2008).

Figura 8:Diagrama de Venn que ilustra la definición tripartita de Bordin (1979) del WA

La conceptualización del TA como se describe dentro de los temas de atributos maestros

comparte similitudes con la conceptualización de Bordin (1979). Inherente a ambas

conceptualizaciones está la persona en el centro, pero existen diferencias. En primer lugar, la

definición tripartita de Bordin se refleja en gran parte del análisis conceptual actual. El papel del

'acuerdo sobre el objetivo' se puede encontrar dentro de los temas 'Fomentar la autonomía' y

'Compartir el viaje'. Si bien Bordin enfatizó la importancia de la reciprocidad dentro del acto de

establecer metas, se refirió en gran medida a que la persona identifique sus propias

disfunciones en forma de estrés, frustraciones e insatisfacciones asociadas con su propia forma

de pensar, actuar y sentir (Bordin, 1979) . La conceptualización actual enfatizaba un mayor

grado de igualdad, narrativas compartidas y esfuerzos colaborativos durante el establecimiento

de metas. Así, la reciprocidad fue un atributo central y tanto el fisioterapeuta como el paciente

contribuyeron por igual (Bellner, 1999; Crepeau, 2016; Kayes & McPherson, 2012). Esto reflejó el

tema 'Ver a la persona', donde los fisioterapeutas aceptaron al individuo dentro del encuentro

en función de sus valores y creencias, y

20
reconocieron su visión del mundo y centraron su atención en la persona más que en el

patología (Miciak et al., 2018a).

En segundo lugar, Bordin discutió la 'asignación de tareas' como colaboración en un contrato

acordado entre la persona y el terapeuta. Formuló la tarea como impulsada por el terapeuta,

con poca mención de la centralidad en la persona dentro del encuentro (Bordin, 1979). Se

pueden establecer paralelismos con un enfoque centrado en el terapeuta, y aunque se observó

un acuerdo entre el terapeuta y la persona con respecto a la intervención o el objetivo del

tratamiento, el acto de implementar esto en la práctica dependía en gran medida del terapeuta,

convirtiendo a la persona en un receptor de atención (Smith, 2002). Esta conceptualización

consideraba la operacionalización de la tarea o la implementación de la intervención terapéutica

como un enfoque graduado (Harman et al., 2014). Esto reflejó el desarrollo del TA, aunque

comúnmente iniciado por el terapeuta, la reciprocidad siguió siendo fundamental para

mantener y desarrollar aún más la AT (Miciak et al., 2018a, 2018b). El TA, dentro de un contexto

de fisioterapia, parece alinearse más estrechamente con el trabajo de Donabedian (1966) sobre

el papel del viaje terapéutico y la inclusión de la colaboración igualitaria a lo largo del proceso

terapéutico. Bordin (1979) destacó atributos centrales reflejados dentro de una

conceptualización impulsada por la fisioterapia; comprensión empática, comunicación,

interpretación y autorrevelación (Bordin, 1979). Estos atributos se alinean con el subtema 'Darse

a sí mismo' y el tema 'Ver a la persona' (Crepeau, 2016; Amanda Lundvik Gyllensten, Hansson y

Ekdahl, 2003; Miciak et al., 2018a, 2018b; Wilson et al. ., 2017). Además, la 'Comunicación' se

colocó fuertemente dentro de este contexto como la clave para hacer operativas las técnicas de

terapia.

La comunicación en el contexto de la AT puede funcionar como el vehículo para aplicar el marco

teórico en la práctica. Apareció en gran medida en todo el corpus de datos como el medio de

negociación e inclusión de la persona dentro de la AT, mientras que la persona utilizó la

comunicación por derecho propio para influir en la AT desde su posición, subrayando su

naturaleza bilateral (Crepeau, 2016; Harman et al. ., 2014; Miciak et al., 2018a).

La faceta final de la conceptualización de Bordin del TA discutió el desarrollo del vínculo

entre la persona y el terapeuta. Su relación como la describió Bordin, refleja

21
el constructo TA más amplio en el que se hacía referencia al terapeuta como amigo o entrenador (Bordin,

1979). Bordin sugirió el tiempo como un factor clave en el desarrollo del vínculo, en contraste con

el tema 'Espacio terapéutico', donde los autores destacaron la importancia de las primeras

impresiones y precogniciones como facilitadoras e inhibidoras del desarrollo del TA (Morera-

Balaguer et al., 2018) .

Central en una conceptualización de la fisioterapia de la AT son los atributos específicos de la

profesión. El atributo 'Toque terapéutico' separa una conceptualización impulsada por la

fisioterapia y la psicoterapia, al igual que 'Legitimar lo biológico', reconociendo la creencia de

una persona sobre su condición y facilitando el desarrollo de su comprensión hacia el

conocimiento contemporáneo. Esto se abrió para el cambio (Harman et al., 2014) y demostró

ser fundamental para la transición desde la conexión inicial vista temprano dentro de una

alianza (Miciak et al., 2018a) y la operacionalización de la alianza dentro de la intervención

terapéutica. Incrustado en el 'toque terapéutico' estaba el uso de la aplicación o facilitación

manual, también descrito como 'manos a la obra'. Se percibía como un medio para “cerrar la

brecha”, con el objetivo de devolver la confianza a la persona (Harman et al., 2012;

Al reunir los temas de atributos interrelacionados, uno puede comenzar a ver el todo

emergiendo a través de las partes. Se proporciona una dirección más fuerte hacia el concepto

ambiguo de TA dentro de la literatura de fisioterapia, respaldada por un modelo propuesto de

implementación avanzado de la conceptualización de Bordin de WA. Se presenta visualmente

una interpretación conceptual del TA (Figura 9) con énfasis en la eliminación de barreras entre

los atributos interrelacionados que demuestran sus características dinámicas. Ilustra un TA

continuo, con temas de atributos que se fusionan para formar el TA, enfatizando la importancia

de la comunicación dentro de la educación y la operacionalización del TA (Gartland, 1984;

Gyllensten et al., 1999; Harman et al., 2012; Wilson et al. ., 2017). La comunicación se representa

centralmente como un catalizador dentro del modelo circular correspondiente al círculo

hermenéutico; sin la parte, uno no puede ver el todo.

22
Figura 9:Un modelo conceptual de los atributos de TA. destacando la 'Comunicación' como

catalizador clave hacia la operacionalización dentro del encuentro clínico

Limitaciones

El análisis de datos primarios fue realizado por un fisioterapeuta musculoesquelético. Los temas

desarrollados a lo largo del proceso de análisis pueden estar sesgados hacia esta área de la práctica

de la fisioterapia. El uso del círculo hermenéutico y la reflexividad se utilizaron para garantizar que el

análisis se basara en datos.

Etapa 5 del análisis de conceptos. Revelar la implicación del análisis, la hipótesis y la dirección del

desarrollo adicional del concepto.

Como etapa final en un análisis de concepto, esta sección tiene como objetivo esbozar cómo los

hallazgos y la discusión del análisis presentado pueden influir en la práctica e investigación futuras

de la fisioterapia.

Este es el primer análisis de concepto que analiza el AT dentro de la práctica de fisioterapia.

Ofrece una visión contemporánea del AT dentro de la literatura de fisioterapia y brinda al

lector la oportunidad de conceptualizar el AT dentro de su propia ontología.

23
(Rodgers & Knafl, 2000). Se necesita un mayor desarrollo del concepto, y los autores
Espero que otros repitan este análisis de concepto, proporcionando "la siguiente capa" de

conceptualización. Este análisis de concepto proporciona un marco operativo plausible al

considerar el constructo TA dentro de su práctica clínica.

Conclusión

Se presenta un nuevo modelo de interpretación y operacionalización del concepto TA, que incorpora

atributos en los que el fisioterapeuta puede influir. Se necesita un desarrollo conceptual adicional

dentro de la fisioterapia, ya que este análisis conceptual agrega profundidad a la comprensión

actual del AT dentro de la literatura de fisioterapia y puede ofrecer una mayor claridad operativa

para los fisioterapeutas dentro de sus epistemologías basadas en el contexto.

Declaración de interés
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

24
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