PENGANTAR

Ameloblastoma merupakan 1% dari tumor jinak dan kista rahang, 1 dan kejadian ameloblastoma telah
diperkirakan 0,5 kasus per juta orang-tahun di seluruh dunia.2 Ameloblastoma berasal dari residu
lamina gigi dan, dengan demikian, unik ke rahang dan kerangka kraniofasial.3 Meskipun ameloblastoma
terutama merupakan tumor intraoseus, mereka kadang-kadang dilaporkan dalam jaringan lunak. Tumor
ini sering didiagnosis pada pasien berusia 30 hingga 60 tahun, tanpa kecenderungan seks yang jelas.2
Ameloblastoma terjadi 5 kali lebih sering pada mandibula daripada di rahang atas.

Tumor ini telah ditemukan memanjang 2 hingga 8 mm (rata-rata, 4,5 mm) di luar batas klinis pada
pemeriksaan mikroskopis5; oleh karena itu, eksisi bedah dengan margin minimal 1 cm dari jaringan
normal yang berdekatan adalah pengobatan pilihan untuk sebagian besar subtipe ameloblastoma.
Varian histologis multipel dari ameloblastoma telah dideskripsikan dengan agresivitas variabel; Namun,
kecuali untuk subtipe padat, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil pengobatan yang terkait
dengan subtipe histologis lainnya telah dilaporkan. Khususnya, ameloblastoma kistik telah ditemukan
sering ramah terhadap manajemen konservatif melalui kuretase.

Ameloblastoma maksila jarang terjadi, terhitung 15% dari semua ameloblastoma, dan sering dilaporkan
dikaitkan dengan perjalanan penyakit yang agresif. 4 Presentasi klinis dan tantangan yang terkait dengan
pembedahan berbeda dalam ameloblastoma pada rahang atas dan rahang bawah, dan ameloblastoma
rahang atas sering kali tanpa gejala dan terdeteksi pada tahap selanjutnya setelah penyebaran atau
invasi ke ruang yang berdekatan seperti antrum rahang atas. Keterlibatan luas rahang atas terkait
dengan tumor ini telah dikaitkan dengan sifat kanselus dari tulang, yang, tidak seperti mandibula,
menawarkan lebih sedikit resistensi terhadap pertumbuhan tumor, 12 di atas margin reseksi 1 cm yang
direkomendasikan, yang mungkin tidak layak karena kedekatan tumor maksila dengan struktur vital,
seperti orbit, basis tengkorak, dan konten intrakranial. Dengan demikian, margin reseksi sering dibatasi
oleh struktur anatomi yang berdekatan.

Ameloblastoma bukan tumor ganas, dan ahli bedah sering harus menyeimbangkan faktor klinis,
histologis, dan morbiditas yang terkait dengan pembedahan dengan risiko kekambuhan ketika
mengembangkan rencana perawatan, keputusan yang semakin rumit oleh karakteristik anatomi rahang
atas.

Menariknya, ulasan baru-baru ini tentang studi ameloblastoma menunjukkan pola mutasi yang berbeda
pada tumor rahang atas dan rahang bawah; sedangkan ameloblastoma rahang atas paling sering
memiliki mutasi SMO dan paling tidak memiliki mutasi BRAF, tumor mandibula paling sering memiliki
mutasi BRAF dan paling tidak memiliki mutasi RAS.

Tinjauan faktor klinis, terapi, dan patologis yang memengaruhi pola kekambuhan ameloblastoma
mungkin membantu dalam memahami hasil yang terkait dengan tumor rahang atas. Para penulis
mengidentifikasi kasus ameloblastoma rahang atas menggunakan data dari rumah sakit rujukan tersier
untuk menganalisis pola kekambuhan yang terkait dengan berbagai faktor klinis dan korelasi antara
terapi yang diberikan kepada pasien dan kekambuhan.
BAHAN DAN METODE

Semua pasien yang didiagnosis dan dirawat karena ameloblastoma primer dari 2005 hingga 2015 di
Departemen Onkologi Leher Kepala Maksilofasial Oral, Rumah Sakit Orang Kesembilan, yang berafiliasi
dengan Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai Jiaotong diidentifikasi. Institutional Review Board
mengecualikan studi ini dari tinjauan karena sifatnya retrospektif. Catatan tindak lanjut pasien ditinjau,
dan pasien dengan ameloblastoma rahang atas dipilih untuk dimasukkan dalam penelitian ini.

Data tentang faktor-faktor demografis, seperti usia dan jenis kelamin, riwayat alami tumor, temuan
radiologis pada CT, seperti tumor unicystic atau multicystic, invasi ke sinus maksilaris, bukti resorpsi
akar, ukuran tumor, temuan histologis, seperti invasi ke jaringan lunak yang berdekatan, dan subtipe
diekstraksi.

Hubungan antara faktor demografi, klinis, radiologis, dan patologis dan kekambuhan dianalisis secara
statistik menggunakan model univariat (uji chi-square); lebih lanjut, analisis regresi Cox multivariat
dilakukan dan kurva Kaplan-Meier diproduksi (tes logrank) untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
secara independen terkait dengan kekambuhan. Perangkat lunak SPSS versi 17 digunakan untuk analisis
statistik.

HASIL

Sebanyak 890 pasien dengan ameloblastoma dirawat selama periode waktu yang diteliti, di antaranya
hanya 51 (5,7%) yang memiliki ameloblastoma rahang atas. Periode tindak lanjut rata-rata adalah 56 6
28,65 bulan, dengan kisaran 18 hingga 130 bulan.

Usia saat presentasi berkisar antara 6 hingga 79 tahun, dan 70,5% pasien (n = 36) berada pada kelompok
usia 30-60 tahun saat presentasi, yang dirangkum dalam Gambar 1.

Tiga puluh delapan pasien (74,5%) adalah laki-laki, dan 13 pasien (25,4%) adalah perempuan. Lima belas
pasien (29,4%) memiliki lesi maxillary anterior (sebelum kaninus), dan 36 pasien (70,6%) memiliki lesi
maxillary posterior, yang menunjukkan perbedaan yang signifikan dengan prognosis (p5.005). Invasi
sinus maksilaris dan resorpsi akar juga merupakan faktor yang secara signifikan terkait dengan
kekambuhan di antara pasien dengan ameloblastoma rahang atas (masing-masing p = 0,006 vs p =
0,002). Menariknya, temuan kami menunjukkan bahwa hubungan antara rekurensi dan metode bedah
tidak signifikan (hal. 5107). Dua puluh sembilan persen pasien dengan reseksi mengalami kekambuhan,
sedangkan kekambuhan diidentifikasi pada 10% pasien yang diobati dengan kuretase (Tabel 1). Tabulasi
silang metode bedah berdasarkan karakter situs dirangkum dalam Tabel 2. Reseksi dengan margin yang
memadai adalah pendekatan bedah yang digunakan pada 60,8% pasien, dan hanya 4 pasien dengan
neoplasma maksila anterior yang telah menjalani kuretase. Meski begitu, tingkat kekambuhan maxilla
anterior secara signifikan lebih tinggi dari situs posterior (46,7% vs 11,1%; p5 .005). Korelasi ada antara
karakter situs ameloblastoma (anterior / posterior) dan rekurensi ketika metode bedah dikontrol untuk
dalam model. Hasil dari model ini masih signifikan (hal. 511; Tabel 3).
Analisis regresi Cox univariat menunjukkan status tumor anterior atau posterior adalah indikator untuk
kekambuhan pada pasien dengan ameloblastoma maxillary (hal. 542; lihat Gambar 2). Resorpsi akar dan
tumor invasif (sinus maksilaris) adalah prediktor untuk kekambuhan pada pasien dengan ameloblastoma
rahang atas (p5.007 vs p5.016; Gambar 3 dan 4).

Hasil regresi multivariat Cox mengungkapkan bahwa karakter situs (anterior / posterior) adalah satu-
satunya prediktor kekambuhan pada pasien dengan ameloblastoma rahang atas (hal. 0543) terlepas dari
resorpsi akar, metode bedah, dan keterlibatan sinus maksila (Tabel 4).

DISKUSI

Gambaran anatomis rahang atas merupakan pertimbangan penting dalam diagnosis, keterbatasan
terapi, dan perilaku klinis ameloblastoma; tidak seperti tumor mandibula, tumor rahang atas sering tidak
terdeteksi pada tahap awal dan didiagnosis hanya ketika gejala yang terkait dengan invasi ke dalam
struktur anatomi yang berdekatan, seperti sinus maksilaris, rongga hidung, orbit, dan, kadang-kadang,
dasar tengkorak, menjadi menyusahkan. Struktur tipis, rapuh dan suplai darah berlimpah dari rahang
atas berkontribusi terhadap percepatan pertumbuhan neoplasma agresif lokal ini; dengan demikian,
tumor rahang atas lebih sering ditandai dengan seluleritas yang lebih besar, palisade perifer yang lebih
sedikit, dan metaplasia acanthomatous yang sering daripada rekan mandibula.

Literatur menunjukkan bahwa sebagian besar ameloblastoma rahang atas terjadi di daerah
posterior.14,15 Dilaporkan bahwa dari ameloblastoma rahang atas yang dievaluasi dalam penelitian
mereka, 47% diidentifikasi di daerah molar, 15% diidentifikasi di antrum dan lantai maksila. hidung, 9%
diidentifikasi di daerah premolar, 9% diidentifikasi di daerah gigi taring dan gigi seri, dan 2% diidentifikasi
di langit-langit mulut.14 Juga dilaporkan dalam penelitian mereka bahwa 69,2% (n 5 9) dari
ameloblastoma rahang atas diidentifikasi di regio posterior. Sejalan dengan laporan ini, 70,6% (n 5 36)
tumor dalam penelitian ini terjadi di maksila posterior15 (Tabel 1).

Distribusi usia pasien dengan ameloblastoma menunjukkan bahwa 70,5% (n536) didiagnosis antara usia
30 dan 60 tahun, dan pola ini mirip dengan distribusi usia yang dijelaskan dalam laporan sebelumnya.2
Menariknya, lebih banyak pria ( 74,5%) terpengaruh daripada perempuan (26,5%), yang kontras dengan
distribusi jenis kelamin yang relatif sama yang dilaporkan sebelumnya untuk semua lokasi kejadian.16
Distribusi jenis kelamin yang diidentifikasi dalam penelitian spesifik-lokasi maksila sebelumnya
menunjukkan kecenderungan perempuan, 15 , 17 dan sebuah studi retrospektif dari 13 kasus
ameloblastoma maksila yang diterbitkan menunjukkan kecenderungan lebih besar untuk wanita (69,2%;
n5 9). predileksi, dengan 60% kasus diidentifikasi pada wanita dan 40% kasus diidentifikasi pada pria.17
Kohort kami menunjukkan temuan yang berbeda dalam hal ini.

Perluasan tumor ke sinus maksilaris dan ruang infratemporal membatasi kemampuan pembedahan
mencapai margin 1 cm yang seragam. Tidak seperti tumor ganas di wilayah ini, tumor ini bersifat jinak,
dan keterbatasan fungsional yang luas pascaoperasi mungkin tidak dapat diterima. Meskipun tumor ini
diketahui kambuh setelah penatalaksanaan konservatif, tumor berulang ini dapat menjalani terapi lebih
lanjut, tidak seperti risiko metastasis yang diamati terkait dengan neoplasias ganas. Metode bedah yang
digunakan dalam kohort saat ini menunjukkan bahwa ameloblastoma primer kadang-kadang dikelola
dengan kuretase tetapi lebih sering dikelola dengan reseksi (60,8%; Tabel 1), terutama yang terlibat di
daerah anterior rahang atas (73,3%; Tabel 2); namun, lebih banyak neoplasma maksila anterior berulang
(46,7% vs 11,1%; p5 .005). Tidak ada hubungan yang signifikan antara metode terapi dan kekambuhan
yang diidentifikasi (hal. 5107), dan pasien yang telah menjalani reseksi lebih sering mengalami
kekambuhan (Tabel 1). Penelitian saat ini menentukan bahwa pasien dengan ameloblastoma maksilaris
anterior cenderung mengalami kekambuhan (Tabel 1; p5 .005) walaupun dengan terapi agresif. Dari
kasus anterior yang diidentifikasi dalam penelitian ini, 73,3% telah menjalani reseksi yang memadai, dan
hanya 4 pasien yang dikelola secara konservatif (Tabel 2). Lebih lanjut, ketika metode bedahnya sama,
penelitian ini menentukan bahwa pasien dengan ameloblastoma anterior rahang atas memiliki risiko
kekambuhan yang lebih tinggi (Tabel 3). Analisis regresi Cox univariat juga menunjukkan status tumor
anterior atau posterior adalah indikator untuk kekambuhan pada pasien dengan ameloblastoma maksila
(hal. 542; lihat Gambar 2).

Resorpsi akar dan tumor invasif (sinus maksilaris) adalah prediktor untuk pasien dengan rekurensi
ameloblastoma rahang atas dengan analisis regresi Cox univariat (p5.007 vs p5.016; Gambar 3 dan 4).
Jelas bahwa ameloblastoma dalam kasus keterlibatan sinus maksilaris jauh lebih sulit untuk dihilangkan
secara radikal dibandingkan dengan yang maksilaris lainnya. Resorpsi akar dapat menjadi prediktor
untuk rekurensi ameloblastoma maksila karena menunjukkan karakteristik biologis yang mendasari
tumor.

Menariknya, karakter situs tumor (anterior / posterior) adalah satu-satunya prediktor signifikan dari
rekurensi dalam analisis regresi Cox multivariat (Tabel 4). Temuan ini menunjukkan bahwa, meskipun
manajemen agresif, karakteristik biologis yang mendasari tumor adalah penentu penting dari rekurensi
berulang. Sweeney et al18 menyarankan pola mutasi yang berbeda pada tumor rahang atas dan rahang
bawah; sedangkan ameloblastoma rahang atas paling sering mengalami mutasi SMO dan tumor
mandibula paling sering mengalami mutasi BRAF. Menurut temuan kami, mutasi yang berbeda mungkin
muncul pada subunit yang berbeda dalam ameloblastoma rahang atas.

Dalam studi 40 tahun yang dilakukan pada histopatologi dari 44 kasus ameloblastoma pada rahang
dalam database institut tunggal, diamati bahwa histologi tidak menentukan risiko kekambuhan; para
penulis ini melaporkan bahwa, kecuali untuk varian kistik, subtipe histologis tidak diidentifikasi sebagai
relevan secara klinis.19 Selain itu, metode bedah tidak ditemukan terkait secara signifikan dengan
kekambuhan dalam penelitian tersebut, yang paralel dengan pengamatan kami (Tabel 1).

Itu diselidiki bahwa berbagai faktor klinis dan histologis yang mempengaruhi risiko kekambuhan pada 22
kasus ameloblastoma dan hubungan yang signifikan antara ekspresi CD10 dan indeks pelabelan Ki67 dan
rekurensi ditemukan. , dan penulis menyarankan bahwa agen reseptor faktor pertumbuhan anti-
epidermal dapat dipertimbangkan untuk pengobatan tumor yang tidak dapat dioperasi yang mendekati
basis tengkorak.

Bukti saat ini menunjukkan kekambuhan dikaitkan dengan beberapa faktor klinis. Karakter situs, resorpsi
akar, dan adanya invasi sinus maksil diidentifikasi sebagai faktor klinis yang terkait dengan tumor agresif
yang memiliki kecenderungan untuk kambuh terlepas dari metode bedah yang digunakan.
Pasien dengan tumor yang menunjukkan faktor risiko yang diidentifikasi perlu tindak lanjut, dan
penelitian lebih lanjut perlu fokus pada karakteristik molekul tumor yang terkait dengan perilaku invasif.
Berdasarkan data saat ini, reseksi bedah agresif dengan margin yang cukup harus digunakan dalam
ameloblastoma rahang atas yang terlibat dalam daerah maksila anterior, dan hanya kasus maksila
posterior tanpa keterlibatan sinus maksilaris yang dapat dikelola secara konservatif.