LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSKESMAS..............
NOMOR : 188.4/ /103.02/2022
TANGGAL : Januari 2022

III. SISTIMATIKA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DAN MANUAL MUTU

A. SISTIMATIKA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1. FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
a. Halaman Judul

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Identitas Instansi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.......

Judul Standar
Operasional
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) Prosedur dari
PELAYANAN ADMNISTRASI SURAT MASUK DAN Identifikasi
SURAT KELUAR
kebutuhan

b. Informasi Prosedur yang akan distandarkan

.....................
Nomor Standar
Logo
Pemerintah
Operasional
Daerah Prosedur

PEMERINTAH KABUPATEN .....................

Tgl Pembuatan
TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS....... .....................
Tgl Revisi

.....................
Tgl pengesahan

.....................
Disahkan Oleh

.....................
Nama Standar
Operasional
Prosedur

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksanaan

1. ...............................
2. ...............................
Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
......................................... 1. ...................................
 2. ...................................
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
1. ................................
2. ................................

Cara Pengisian

1 Nomor standar Diisi dengan nomor Standar Operasional

Operasional prosedur Prosedur, yaitu (No Komponen, Unit Kerja,
Bagian, No Standar Operasional Prosedur)

2 Tanggal Pembuatan Diisi dengan tanggal pengesahan Standar

Operasional Prosedur

3 Tanggal Revisi Diisi dengan tanggal standar Operasional

Prosedur di Revisi

4 Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal mulai berlaku

5 Disahkan oleh Diisi dengan jabatan yang berkompeten

yang mengesahkan

6 Nama standar Diisi dengan nama Prosedur yang akan

Operasional Prosedur distandarkan

7 Dasar Hukum Diisi dengan peraturan perundang-

undangan yang menjadi dasar disusunnya
Standar Operasional Prosedur

8 Kualifikasi pelaksana Diisi dengan penjelasan mengenai

kualifikasi pegawai yang dibutuhkan
dalam melaksanakan perannya pada
prosedur yang distandarkan

10 Peralatan/Perlengkapan Diisi dengan penjelasan mengenai daftar

peralatan dan perlengkapan yang
dibutuhkan
11 Peringatan Diisi dengan :

a. Penjelasan mengenai kemungkinan-

kemungkinan resiko yang akan timbul
ketika prosedur dilaksanakan atau
tidak dilaksanakan

b. Peringatan memberikan indikasi

berbagai permasalahan yang mungkin
muncul dan berada diluar kendali
 pelaksana ketika prosedur
c. dilaksanakan den berbagai dampak
yang mungkin ditimbulkan

d. Dalam hal ini, dijelaskan pula

bagaimana cara mengatasinya.

12 Pencatatan dan Diisi dengan penjelasan mengenai berbagai

pendataan hal yang perlu didata, dicatat atau paraf
oleh setiap pegawai yang berperan dalam
pelaksanaan prosedur yang telah
distandarkan

13 Uraian prosedur Langkah kegiatan secara rinci dan

sistematis dari prosedur yang
distandarkan

14 Pelaksana Diisi dengan jabatan yang melakukan

suatu proses/aktivitas

15 Kelengkapan Diisi dengan penjelasan mengenai daftar

peralatan dan perlengkapan yang
dibutuhkan

16 Waktu Diisi dengan lama waktu yang dibutuhkan

dalam melakukan sesuatu proses/kegiatan

17 Output Diisi dengan hasil/keluaran dari suatu

proses/kegiatan

18 Pengesahan Diisi dengan nama dan tandatangan

kepala UPT Puskesmas
1. Uraian prosedur

Pelaksana Mutu Baku

Uraian
Pelaks Pelaks Pelaks Persyaratan/ Ket
Prosedur Waktu Output
1 2 3 Kelengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

Cara Pengisian

1 Uraian Diisi dengan proses sejak dari kegiatan mulai

prosedur dilakukan sampai dengan kegiatan selesai dan
keluaran dihasilkan untuk setiap Standar
Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi kegiatan masing-masing
unit organisasi yang bersangkutan.

2 Pelaksana Diisi dengan pelaksana kegiatan yang

bersangkutan, mulai dari jabatan tertinggi
sampai dengan jabatan terendah (fungsional
umum/staf)

3 Mutu Baku Diisi dengan persyaratan dan kelengkapan yang

diperlukan, waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan kegiatan dan output pada setiap
aktivitas yang dilakukan.

2. Simbol-Simbol
Penyusunan Standar Operasional Prosedur pada akhirnya akan mengarah
pada terbentuknya diagram alur yang menggambarkan aliran aktivitas atau
kegiatan masing-masing unit organisasi.
Untuk menggambarkan aliran aktivitas tersebut, digunakan simbol sebagai
berikut :

SIMBOL Sebutan DEFINISI

Terminator Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
awal/mulai dan akhir
suatu bagan alir.
 Proses Simbol ini digunakan
untuk menggambarkan
proses pelaksanaan
kegiatan.

Pengambilan Simbol ini digunakan

Keputusan untuk menggambarkan
keputusan yang harus
dibuat dalam proses
pelaksanaan kegiatan.

Dokumen Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
semua jenis dokumen
sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Penggandaan Simbol ini digunakan
Dokumen untuk menggambarkan
semua jenis
pengarsipan dokumen
dalam bentuk
kertas/manual.

Arsip Manual Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
semua jenis
pengarsipan dokumen
dalam bentuk
kertas/manual.

File Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
semua jenis
penyimpanan dalam
bentuk data/file.

Konektor Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
perpindahan aktivitas
dalam satu halaman.

Konektor Simbol ini digunakan

untuk menggambarkan
perpindahan aktifitas
dalam halaman yang
berbeda.
Garis Alir Simbol ini digunakan
untuk menggambarkan
arah proses
pelaksanaan kegiatan
 2. Format Daftar Tilik
 Contoh Format Daftar Tilik:

Kegiatan....

Logo No. Dokumen

Daerah
No. Revisi
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit

halaman

Unit :

Nama :
Petugas

Tgl, :
Pelaksanaan

KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU

Compliance Rate ( CR ) : %
Tulungagung, tgl bulan tahun
Pelaksana / Auditor

( ________________________________ )
B. SISTIMATIKA MANUAL MUTU
1. FORMAT MANUAL MUTU
a. Halaman Judul

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN Identitas Instansi
UPT PUSKESMAS.................

MANUAL MUTU
Judul Dokumen

b. Manual Mutu
Nomor Dokumen ...............
Logo
Pemerintah Tgl Pembuatan ...............
Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG Tgl Revisi ...............

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS....... Tgl pengesahan ...............

Disahkan Oleh ...............

Nama Dokumen ...............

2. SUSUNAN MANUAL MUTU

A. KATA PENGANTAR

B. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
2. Ruang Lingkup
3. Tujuan
4. Landasan Hukum dan Acuan
5. Istilah dan Definisi

C. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
1. Persyaratan Umum
2. Pengendalian Dokumen
3. Pengendalian Rekamam

D. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
 2. Fokus pada Sasaran / Pasien
3. Kebijakan Mutu
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
5. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
6. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
7. Komunikasi Internal

E. TINJAUAN MANAJEMEN
1. Umum
2. Masukan Tinjauan Manajemen
3. Luaran Tinjauan

F. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
2. Manajemen Sumber Daa Manusia
3. Infrastruktur
4. Lingkungan Kerja

G. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
a. Perencanaan, akses dan pengukuran kinerja
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran
1) Penetapan persyaratan sasaran
2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3) Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan
1) Pengendalian proses penyelenggaraan
2) Validasi proses penyelenggaraan
3) Identifikasi dan mampu telusur
4) Hak dan kewajiban sasaran
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen resiko dan keselamatan
e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
4) Analisa data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

Pelayanan selanjutnya dibuat sesuai sistematika diatas adalah

sebagai berikut :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan kesehatan lingkungan
b. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
c. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
 d. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
e. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. pelayanan kesehatan jiwa
b. pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. pelayanan kesehatan olahraga
e. pelayanan kesehatan indera
f. pelayanan kesehatan lansia
g. pelayanan kesehatan kerja
2. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Perencanaan
1) Perencanaan pelayanan
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan
b. Pembelian/ Pengadaan barang
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
c. Penyelenggaraan pelayanan klinis
4) Pengendalian proses pelayanan
5) Validasi proses pelayanan
6) Identifikasi dan mampu telusur
7) Hak dan kewajiban pasien
8) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimem, rekam
medis, dsb)
9) Manajemen resiko dan keselamatan pasien Pengukuran,
analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
d. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator pelayanan klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manejemen resiko
e. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
4) Analisa data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

Pelayanan selanjutnya yang dibuat sesuai dengan sistematika

diatas adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan klinik umum
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4. Pelayanan gawat darurat
 5. Pelayanan gizi yang bersifat UKP
6. Pelayanan persalinan
7. Pelayanan rawat inap untuk puskesmas yang
menyediakan pelayanan rawat inap
8. Pelayanan kefarmasian
9. Pelayanan laboratorium

4. PENUTUP
Lampiran (jika ada)

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS................,

NAMA
Pangkat
NIP.