No RM :

SURAT KONTROL NAMA PASIEN :

UMUR :

RUANG/KELAS :

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

UPF : DIAGNOSA :
KONDISI PASIEN

 TD : …………………………………….  NADI : …………………………………………………./menit

 SH : …………………………………….  RR : …………………………………………………/menit

 KESADARAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 SKALA NYERI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 DIET : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DOKUMEN YANG DISERAHKAN

1. Hasil Lab : …………………………lembar 4. Surat Asuransi : Ya / Tidak

2. Foto Rontgen Thorak / IVP / BNO : …………………………lembar 5. Surat Keterangan Sakit / : Ya / Tidak
CT Scan : …………………………lembar Opname / Istirahat
MRI : …………………………lembar 6. Surat Kematian : Ya / Tidak
Lain – lain : …………………………lembar 7. Surat Keterangan Lahir : Ya / Tidak
3. ECG / Treadmill : …………………………lembar 8. Hasil PA : Ya / Tidak
USG : …………………………lembar 9. Lain – lain : Ya / Tidak
BIMBINGAN / NASEHAT YANG DIBERIKAN :
 Obat di minum teratur
 Kontrol tanggal ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Kontrol di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Lain – lain ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pacitan, ………………………………20.....
Kepala Ruang

RUMAH SAKIT IBU ANAK AGUNG MULIA

Jl. Sasuit Tubun No. 25 Kel. Sidoharjo Kec/Kab. Pacitan (…………………………………………………….)
Telp. (0357) 884466 Fax. 887301
Email : Rs.Agungmulia@yahoo.com Nama Terang dan tanda tangan