KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Raya Palembang – Prabumulih Indralaya, Ogan Ilir 30662
Telp: (0711) 580058, 580085 Fax: (0711) 580058
Laman: www.fkip.unsri.ac.id, Pos-el: support@fkip.unsri.ac.id.

SURAT KESEDIAAN TRANSFER/AUTODEBET DANA PPG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Penerima Bapem : HERI ADI SIBARANI
NIK : 1271202507860001
Bidang Studi : BIOLOGI
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 PARLILITAN
Alamat : HUTA DALAN, DESA SIHASTONGA,
KEC. PARLILITAN, KAB. HUMBANG
HASUNDUTAN
No. Telp/HP : 081362788358
No. Telp/HP Kepala Sekolah : 082277116480
Nama Rekening : HERI ADI SIBARANI
No. Rekening : 32102040054886
Nama Bank : BANK SUMUT

Dengan ini menyatakan untuk bersedia mentransfer/autodebet dana yang akan diterima sebesar
Rp. 5.000.000.- (Lima juta rupiah) dari rekening tersebut di atas ke:
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya
Nama Rekening : RPL 014 UNSRI Dana Kelolaan
No. Rekening : 7115800699
Nama Bank : BNI

Dana Bapem yang diterima tersebut akan ditransfer maksimal 3 hari setelah dana diterima dari
GTK Kemendikbud.
jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Parlilitan, 22 Mei 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Parlilitan
Materai 10.000

PANUTUR SIMORANGKIR, S.Pd HERI ADI SIBARANI, S.Pd

NIP. 197104201998011001 NIP. 198607252009041002