E.S.E.

HOSPITAL NIÑO JESÚS DE BARRANQUILLA

RESUMEN DE ATENCION EN URGENICA GINECOBSTETRICA

PACIENTE: LAURA VANESSA BATISTA ARIZA

EDAD: 20 AÑOS, 2 MESES

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCION: 17/12/19 11:02 A.M.

PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD, PRIMGESTANTE, CON EMBARAZO DE 33.2

SEMANAS POR ECOGRAFIA DEL II TRIMESTRE, QUE INGRESA REFIRIENDO
MOTIVO DE CONSULTA “TENGO DOLOR DE CABEZA” CON CUADRO CLINICO A
SU INGRESO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEFALEA
GLOBAL DE LEVE INTENSIDAD, NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA., NIEGA
PERDIDAS TRANSVAGINALES, CON MOVIMIENTOS FETALES AUSENTES
DESDE EL DIA DE LA CONSULTA.

 ANTECEDNETE PERSONALES:
- PATOLOGIAS: NIEGA
- QUIRURGICOS: NIEGA
- HOSPITALZIACIONES: DURANTE 3 DÍAS POR EDEMA GESTACIONAL EN
DIC/19
- TRANSFUSIONALES: NIEGA
- ALERGIA A DICLOFENACO
- FARMACOLOGICOS: NIEGA

 ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:

PRIMIGESTANTE
MENARQUIA: 12 AÑOS
FUM: 02/05/19 CON EDAD GESTACIONAL CALCULADA PARA LA FECHA: 33
SEMANAS
CICLOS MENSTRUALES: REGULARES 4/30
FECHA PROBABLE DE PARTO: 09/02/20
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NIEGA
INICIO DE VIDA SEXUAL: 15 AÑOS
INICIO DE VIDA OBSTETRICA: 19 AÑOS
PAREJAS SEXUALES: 1
ETS: NIEGA
CONTROL PRENATAL: 7
CITOLOGIA: 2019 NEGATIVO PARA LIE
  TRAUMATICOS: NIEGA

 OTROS ANTECEDENTES: TÓXICOS: NIEGA

VACUNAS: 17/08/19 INFLUENZA

17/09/19 TOXOIDE TETÁNICO
17/10/19 TOXOIDE TETÁNICO
30/11/19 DPT

 ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: HTA

SIGNOS VITALES: TA: 110/70 MMHG FC: 72 LPM FR: 15 RPN T:36.5 ªC TALLA 1.55
PESO 57 KG

AL EXAMEN FÍSICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES

DENTRO DE PÀRAMETROS NORMALES, TRANQUILA, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AU: 26 CM FETO VIVO (FCF: 131 LPM),
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NO SE PALPA DINAMICA UTERINA, SIN
CAMBIOS CERVICALES, CON EDEMA GRADO I DE MIEMBROS INFERIORES, SIN
APARENTE DEFICIT NEUROLOGICO.

PARACLINICOS PRESENTADOS AL INGRESO:

ESTUDIOS ECOGRAFICOS:

12/08/19 ECOGRAFIA OBSTETRICA EMBARAZO DE 15.1 SEMANAS, PARA HOY

33.2 SEMANAS

13/11/19 ECOGRAFIA OBSTETRICA EMBARAZO DE 27.5 SEMANAS, PARA HOY

32.4 SEMANAS, PESO FETAL 1.098 GR, PLACENTA: ANTERIOR GRADO II,
LÍQUIDO AMNIÓTICO: LAGO QUE MIDE POR LO MENOS 1 CM EN DOS PLANOS.

ESTUDIOS DE LABORATORIOS:

13/12/19 HEMOGRAMA: HB: 13 GR/DL HTO: 40.3 % LEUCOCITOS: 8.840

PLAQUETAS: 280.000

03/12/19 GOT: 14.3 U/L GPT: 16.7 B. TOTAL: 0.36 B. DIRECTA: 0.14 B.
INDIRECTA: 0.22

03/12/19 BUN: 6.99 CREATININA: 0.47 A. ÚRICO: 4.34

25/10/19 GLICEMIA BASAL: 87.33 MG/DL

25/10/19 PRUEBA RÁPIDA TREPONEMICA: NEGATIVO

25/10/19 TOXOPLASMA IGM: NEGATIVO

ANALISIS DE INGRESO A INSTITUCION:

PACIENTE CON EMBARAZO PRETERMINO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO CON
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE POR INGRESO TARDIO A CONTROL
PRENATAL, CON CUADRO CLÍNICO DE CEFALEA Y EDEMA GESTACIONAL,
MULTICONSULTANTE EN OTRAS INSTITUCIONES POR EL MISMO MOTIVO, CON
PERFIL TOXEMICO NORMAL DEL 03/12/19, FUE VALORADA EL DÍA DE HOY
17/12/19 POR CONSULTA PRENATAL EXTRAINSTITUCIONAL Y SU MÉDICO
TRATANTE LA ENVÍA A URGENCIA PARA VALORACION POR
GINECOBSTETRICA POR RIESGO DE RETARDO DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO; AL INGRESO CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE
PARÁMETROS NORMALES, CON CEFALEA PERSISTENTE; AL EXAMEN FÍSICO
CON ALTURA UTERINA QUE NO CONCUERDA CON EDAD GESTACIONAL
CALCULADA POR ECOGRAFÍA, SE DEJA EN OBSERVACIÓN CON HIDRATACION
Y ANALGESIA, SE SOLICITA CONTROL DE PERFIL TOXEMICO PARA
DESCARTAR PROCESO TOXEMICO DEL EMBARAZO, MONITORIA FETAL PARA
EVALUAR BIENESTAR FETAL, ECOGRAFIA OBSTETRICA DOPPLER + PBF PARA
DESCARTAR RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO VS FETO PEQUEÑO
PARA EDAD GESTACIONAL, CON POSTERIOR VALORACION POR
GINECOBSTETRICIA. SE EXPLICA CONDICIÓN CLÍNICA Y CONDUCTA A SEGUIR
A PACIENTE, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO:

- EMBARAZO DE 33.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DEL II TRIMESTRE

- CEFALEA
- EDEMA GESTACIONAL
- ARO. EMBARAZO MAL CONTROLADO, RIESGO PSICOSOCIAL

PLAN DE INGRESO:

OBSERVACIÓN
SOL 0.9% 500 CC PASAR A 60 CC/H
ACETAMINOFEN 1 GR VO AHORA
S/S PERFIL TOXEMICO
MONITORIA FETAL
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DOPPLER + PBF
VIGILANCIA MATERNA Y FETAL
VALORACIÓN POR GINECOBSTETRICIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES

EVOLUCION EN OBSERVACION DE URGENCIA GINECOBSTETRICA:

17/12/19 5:25 P.M

PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DE CEFALEA, CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMETROS NORMALES: TA 110/70 MMHG FR 15 RPM FC 72
LPM, CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CON
MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN RUIDOS AGREGADOS, CON FETO
UNICO VIVO FCF: 131 LPM, SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES. SE RECIBE
ECOGRAFIA OBSTETRICA DOPPLER REPORTANDO EMBARAZO DE 33
SEMANAS, CEFALICO CON PESO ESTIMADO DE 1802 GR, ILA 7.4, PLACENTA
INSERTADA EN CARA CORPORAL ANTERIOR GRADO II, RCIU TIPO I, PERFIL
BIOFISICO 8/8, DOPPLER FETOPLACENTARIO NORMAL PARA LA EDAD
GESTACIONAL.
CONSIDERANDO ANTECEDENTE DE PERSISTENCIA DE CUADRO CLINICO DE
CEFALEA Y MULTICONSULTANTE POR EL MISMO MOTIVO
SE SOLICITA TRASLADO A HOSPITALIZACION Y PROTEINURIA EN 24 HORAS Y
QUEDA PENDIENTE REPORTE DE PERFIL TOXEMICO CONTROL PARA
DESCARTAR PROCESO TOXEMICO DEL EMBARAZO, SE EXPLICA CONDIICON
CLINICA Y CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
TRASLADO A HOSPITALIZACION
SOL 0.9% 500 CC PASAR A 60 CC/H
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS
S/S PROTEINURIA 24 HORAS
PENDIENTE PERFIL TOXEMICO
MONITORIA FETAL
VIGILANCIA MATERNA Y FETAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES
VALORACION POR PERINATOLOGIA

17/12/19 6:55 P.M.

PACIENTE QUE EN OBSERVACION DURANTE REALIZACION DE MONITOREO
FETAL CURSA CON CUADRO CLINICO DE DISNEA SUBITA, SE REINTERROGA
PACIENTE REFIRIENDO CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y PICO FEBRIL NO
CUANTIFICADO.

AL EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 144/90 MMHG FR: 30 RPM FC: 147 LPM SPO2: 93%
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA
LUZ, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL SIMETRICO, NO TOLERA DECUBITO
DORSAL, CON PRESENCIA DE TIRAJES INTERCOSTALES, PULMONES
HIPOVENTILADOS, CON CREPITOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, RITMICOS BIEN TIMBRADOS, ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO CON AU 26 CM FETO UNICO CEFALICO,
LONGITUDINAL, DORSO DERECHO FCF DE 147 LXM, NO ACTIVIDAD UTERINA,
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, UTERO DE BUEN TONO, GU.
NORMOCONFIURADOS, NO SE EVIDENCIA PERDIDAS VAGINALES, NO SE
REALIZA TACTO VAGINAL, EXTREMIDADES SIMETRICAS CON EDEMA GRADO I
EN MIEMBROS INFERIORES.
SE REALIZA:
- EKG NO SE EVIDENCIA SIGNOS AGUDOS DE ISQUEMIA, ONDA P
PRESENTE, TAQUICARDIA SINUSAL
- MONITOREO FETAL: CATEGORIA UNO

ANALISIS
PACIENTE GESTANTE CON EMBARAZO DE 33.2 SEMANAS POR ECOGRAFIA
DEL II TRIMESTRE, QUIEN DURANTE MONITORIA FETAL PRESENTO CUADRO
CLINICO DE FRANCA DIFICULTAD RESPIRATORIA SE TRASLADO A SALA DE
REANIMACION CON CIFRAS TESIONALES ELEVEDAS, NO EN RANGOS
SEVEROS, TAQUICARDICA, CON CUADRO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DE
INICIO SUBITO, QUIEN SE REINTERROGA PACIENTE MANIFESTANDO CUADRO
DE TRES DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DIFICULTAD RESPIRATORIA
Y PICO FEBRIL NO CUANTIFICADO, PACIENTE CON CREPITPOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES SATURANDO 93% CON PRESENCIA DE TIRAJES
INTERCOSTALES CON EKG QUE DESCARTA ENFERMEDAD ISQUEMICA, CON
PERFIL TOXEMICO PENDIENTE DE REPORTE, SE CONSIDERA QUE LA
PACIENTE SE ECUENTRA CURSANDO CON SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA SECUNDARIO A NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
PACIENTE SE VALORA CON MEDICO DE UCI, QUIEN INSTAURA MANEJO EN
CONJUTO CON GINECOLOGIA. SE ORDENA REALIZACION DE RX DE TORAX Y
DIMERO D POR SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y SE DECIDE
TRASLADAR A UCI PARA MONITORIZACION CONTINUA POR ALTO RIESGO DE
DETERIORO RESPIRATORIO, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR LA
CONDUCTA, QUIEN AFIRMA ENTENDER.

PLAN:
TRASLADO A UCI
NVO
SSN 0.9 % 500 CC PASAR 60 CC HORA
OXIGENO POR VENTUY AL 50 %
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR V CADA 6 HORAS DI: 17- 12-2019
ENOXAPARINA 60 MG SC DIA
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 8 HORAS
BETAMETASON 12 MG IM AHORA Y CONTINUAR SEGUNDA DOSIS EN 24
HORAS
S/s DIMERO D, GASES ARTERIALES. PCR Y HEMOCULTIVO
RECOLECTANTO PROTEINURIA 24 HORAS
PENDIENTE PERFIL TOXEMICO
MONITORIA FETAL CONTINUO
VIGILANCIA MATERNA Y FETAL ESTRICTA
MONITORIZACION CONTINUA
VALORACION POR PERINATOLOGIA
CSV Y AC