Lampiran 2: Kuesioner Peds QL

PedsQL

KUALITAS HIDUP ANAK

Versi 4.0 – Bahasa Indonesia

Tanggal Pengisian :………………………...

Nama Penderita:…………………………… Jenis Kelamin:...................................

Tanggal Lahir :………………………......... Umur :……………………………..

Alamat :…………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………

Sekolah :oTaman Bermain oTK oTPA

:oSD oSMP oSMU oTidaksekolah

Usia saat terdiagnosis:................................... Frekuensi transfusi..........................

Pengisian kesioner diwakili oleh:

Nama :……………………….. Umur :……………………………..

Alamat :…………………………………………………………………….............

Pekerjaan :..................................................................................................................

Pendidikan :oSD oSMP oSMU oPerguruan Tinggi oTidaksekolah

Hu)ungan dengan penderita :

oOrang tua oKakak o+ali,………………………………………………

D)awah ini )e)erapa pertanyaan yang mungkin merupakan masalah yang
didapatkan

pada............................................................................................................ (nama penderita/

Mohon dijelaskan kepada kami se)erapa sering masalah pada masing0masing

pertanyaan di)awah ini terjadi pada....................................................(nama

penderita/

Semua jawa)an yang anda )erikan tidak kami nilai )enar atau salah.

Apa)ila anda tidak memahami pertanyaannya, silahkan menanyakan pada kami.

P1TUNJUK :

Pada halaman )erikut ini terdapat hal0hal yang mungkin menjadi masalah )agi
anak anda. Co)a katakan se)erapa sering masalah terse)ut dialami anak anda
dengan melingkari :

3 jika tidak pernah merupakan suatu masalah

4 jika hampir tidak pernah masalah

2 jika kadang kadang menjadi masalah

5 jika sering menjadi masalah

6 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawa)an )enar atau salah.

Jika anda tidak mengerti pertanyaan terse)ut, silahkan meminta penjelasan.

 Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Fisik tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah
Berjalan lebih dari 100
1 0 1 2 3 4
meter
2 Berlari 0 1 2 3 4
Berolahraga atau
3 0 1 2 3 4
latihan fisik
Mengangkat seuatu
4 0 1 2 3 4
yang berat
5 Mandi sendiri 0 1 2 3 4
Mengerjakan pekerjaan
6 0 1 2 3 4
di sekitar rumah
7 Merasa sakit atau nyeri 0 1 2 3 4
8 Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

Hampir Kadan
No Tidak Serin Hampir
Fungsi Emosional tidak g
. pernah g selalu
pernah kadang
1 Merasa takut 0 1 2 3 4
Merasa sedih atau
2 0 1 2 3 4
murung
3 Merasa marah 0 1 2 3 4
4 Sulit tidur 0 1 2 3 4
Merasa khawatir
5 tentang apa yang akan 0 1 2 3 4
terjadi pada dirinya

No Fungsi Sosial Tidak Hampir Kadang Sering Hampir

 tidak
pernah kadang selalu
pernah
Memiliki masalah )ergaul
4 3 4 2 5 6
dengan anak lain
Anak anak yang lain tidak
2 3 4 2 5 6
mau menjadi temannya
Anak anak yang lain
5 3 4 2 5 6
mengejeknya
Tidak dapat melakukan
kegiatan yang teman0
6 3 4 2 5 6
teman seusianya dapat
lakukan
7 Sulit untuk )erteman 3 4 2 5 6

Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Sekolah tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah
Sulit memusatkan
4 3 4 2 5 6
perhatian di sekolah
2 Sering lupa 3 4 2 5 6

Tidak dapat mengerjakan

5 3 4 2 5 6
tugas sekolah

Tidak masuk sekolah

6 karena merasa tidak enak 3 4 2 5 6
)adan
Tidak masuk sekolah
7 3 4 2 5 6
karena pergi ke dokter